慢性病綜合管理信息登記表

1、慢性病綜合管理信息登記表(腦卒中防治）一、基本信息共同A1姓名A2性別1男性,2女性A3出生日期年月日A41身份證件類別01居民身份證04軍官證（士兵證）A42身份證件號碼A5一l戶籍地址省(自治區(qū)、直轄市）A5.2戶籍地址市（地區(qū)）A53戶籍地址縣（區(qū)）A54戶籍地址鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）A5。5戶籍地址村、居委A56戶籍地址詳細(xì)地址A6。1居住地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)A6-2居住地址市（地區(qū)、州)A6。3居住地址縣（區(qū))A64居住地址鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道)A6。5居住地址村、居委A6。6居住地址詳細(xì)地址A7一l移動電話A7-2固定電話A8-1醫(yī)療保險類別00具有本市干保局方面的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)01 城鎮(zhèn)職工基

2、本醫(yī)療保險02城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險03新型農(nóng)村合作醫(yī)療04貧困救助05商業(yè)醫(yī)療保險06全公費(fèi)07全自費(fèi)A 軍隊的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)B 具有協(xié)同關(guān)系的上海以外地區(qū)社會醫(yī)保的費(fèi)用承擔(dān)99其他A8.2就醫(yī)卡類型0：社?？?；1:醫(yī)?？?2:新農(nóng)合卡；9:健康卡A83就醫(yī)卡號A9.1民族A92其他民族A10.1職業(yè)A10。2從業(yè)狀況31：學(xué)生70:無業(yè)人員 80:退（離)休人員90其他A11文化程度10：研究生20:大學(xué)本科30：大學(xué)?？?0:中等職業(yè)60：普通高級中學(xué)70：初級中學(xué)80：小學(xué)90:其他A12婚姻10：未婚20：已婚30:喪偶40:離婚90：未說明的婚姻狀況高血壓A1高血壓 （血壓14090

3、mmH9或正在服用降壓藥)1）有，疾病分型：1：原發(fā)性2：繼發(fā)性診斷日期年月 2)無A21收縮壓（mmHg)A22舒張壓(mmHg)A3是否服用降壓藥物1）是 2)否A4最近一次同型半胱氨酸值（1t molL）A5是否服用降壓藥與葉酸固定復(fù)方制劑1）是 2)否血脂 一A6血脂異常 （甘油三脂2。26mm01h,或總膽固醇6。22mmolL,或低密度脂蛋白膽固醇LDL4.14mmolL，或高密度脂蛋白膽固醇HDL1。04mmolL）:1)有一A6一l診斷日期年-月2）無一A7 A6-l異常類型1）總膽固醇高2)甘油三酯高3)低密度脂蛋白膽固醇高4）高密度脂蛋白膽固醇低A7是否服用降脂藥1）是 2

4、)否A8最近一次低密度脂蛋白(mmolL）檢驗日期年月日糖尿病 i i A9糖尿病1)有，診斷日期-年-月2)無A10是否服用降糖藥1）是 2）否A11最近一次糖化血紅蛋白檢驗日期年月日房顫 0 . o_1。A12心房顫動(房顫）1）有 2)無A13是否服用抗凝藥1)是 2）否吸煙蔓= 1A14吸煙1）現(xiàn)在每天吸2）現(xiàn)在吸,但不是每天3）過去吸，現(xiàn)在不吸4）從不吸超重或肥胖A15體重(kg）A16身高(cm）A17 BMI運(yùn)動 ； 。A18運(yùn)動缺乏或輕體力勞動者（運(yùn)動次數(shù)3次周且30分鐘次;參與農(nóng)業(yè)、體力勞動視為有運(yùn)動）1)是 2）否舉中冢聯(lián)更 j 1、i、。、。爹A19腦卒中家族史1）有一A

5、l91 2）無A191與本人關(guān)系1）子2）女3)父親4)母親5）祖父母或外祖父母6）兄弟姐妹j既往攀d1和髓A史 j _A20既往腦卒中1）有一A20-1,發(fā)生日期一年一月一日2）無A20-1卒中類型i）蛛網(wǎng)膜下腔出血2）腦實質(zhì)內(nèi)出血3）腦室內(nèi)出血4)腦梗死-A20-2 5)TIA（短暫性腦缺血）一 A203 6)其它診斷：A202腦梗死類型1）腦栓塞2)腦血栓形成3)腦梗死后出血A203既往短暫性腦缺血發(fā)作次數(shù)1）1次，發(fā)作或確診日期一年一月2）2次,首次發(fā)作或確診日期一年一月,末次發(fā)作或確診日期一年一月3）=3次，首次發(fā)作或確診日期一年一月，末次發(fā)作或確診日期年月B1危險分級1)腦卒中TIA 2）n3高危3）非高危B2初篩評估醫(yī)生B3初篩評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)B4初篩評估日期年月日附件3腦卒中高危人群標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中風(fēng)險初篩評估對象為年齡在35歲以上的居民.腦卒中風(fēng)險初篩評估包括以下8項(每一項1分)： 1、高血壓病史（14090 mmHg），或正在服用降壓藥；以及原發(fā)性高血壓伴同型半胱氨酸1 09molL病史（即“H型高血壓”），或正在采用降壓藥與葉酸的固定復(fù)方制劑為基礎(chǔ)的規(guī)范治療方案進(jìn)行干預(yù)； 2、房顫或明顯的脈搏不齊； 3、吸煙； 4、血脂異?；蛭粗?； 5、糖尿??； 6、很少進(jìn)行體育活動(體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉3次、每次芝30分鐘、持續(xù)時間超過1年。從事農(nóng)業(yè)、體力勞動可