三級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理?xiàng)l款

1、精品申報(bào)A級(jí)條款支撐材料第三章患者安全、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料目錄3.1.2.1C在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)實(shí)施正確的操作。1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2012版臨床護(hù)士手冊(cè)27頁(yè)患者身份識(shí)別制度和流程2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病行號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。1. 2012年85號(hào)文件關(guān)于兗M集團(tuán)總醫(yī)院患者身份識(shí)別制度及程序的通知（患者

2、安全盒1）2. 2013年7.17日護(hù)理部關(guān)于兗匈,集團(tuán)總醫(yī)院患者身份識(shí)別制度及程序的修訂通知（患者安全盒1）3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。1.2014年1月護(hù)理部晨會(huì)提問(wèn)知曉率94.0%。2.2014年2月份核心制度專項(xiàng)檢查知曉率98.43%。B符合“C”，并1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。患者身份識(shí)別與查對(duì)制度落實(shí)檢查責(zé)任部門：表（科室質(zhì)控）（見(jiàn)護(hù)理質(zhì)量盒1空表）護(hù)理部2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、護(hù)理部患者身份識(shí)別和查對(duì)制度專項(xiàng)自評(píng)：A檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。檢查、查對(duì)制度安全輸血制度專項(xiàng)檢查（見(jiàn)專項(xiàng)檢查盒）A符合“B”，并查對(duì)方法止確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度護(hù)理部患者身

3、份識(shí)別和查對(duì)制度專項(xiàng)落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)肩成效。檢查、查對(duì)制度安全輸血制度專項(xiàng)檢查（見(jiàn)專項(xiàng)檢查盒）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料目錄3.7.1.1C對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件11.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制t,并體現(xiàn)多部門協(xié)作。1、2012版臨床護(hù)士手冊(cè)28頁(yè)患者墜床、跌倒評(píng)估管理制度2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。1. 2012版臨床護(hù)士手冊(cè)28頁(yè)患者墜床、跌倒評(píng)估管理制度2. 2012版臨床護(hù)士手冊(cè)12頁(yè)護(hù)理差錯(cuò)上報(bào)管理制度3. 2012版臨床護(hù)士手冊(cè)20頁(yè)主動(dòng)才

4、艮告護(hù)理安全（不良）事件與隱的發(fā)生?；既毕葜贫?.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。1.科室運(yùn)行表單抽桿文件夾（患者安全盒1）責(zé)任部門：護(hù)理部自評(píng)：A4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣傳牌（預(yù)防跌倒）、衛(wèi)生間扶手及地面防滑。5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、諦言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。2 .病房為高?；颊邞覓炀緲?biāo)識(shí)，如防墜床、防跌倒。3 .醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣傳牌（預(yù)防跌倒十知）、衛(wèi)生間扶

5、手及地面防滑。4 .防墜床、跌倒標(biāo)識(shí)供外出檢查高?；颊哂茫ㄙN衣服上）（患者安全盒1）6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。2013年12月護(hù)理部綜合檢查和2014年1月護(hù)理部晨會(huì)提問(wèn)檢查（患者安全盒1）B符合“C”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。1、2013年全年及2014年1月、2月患者安全統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)（患者安全盒2）2、總醫(yī)院本部2013年護(hù)理/、良事件匯總分析、（患者安全盒2）2.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%。兗力集團(tuán)總醫(yī)院新入院（轉(zhuǎn)入）護(hù)理評(píng)估與護(hù)理記錄單保證患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。（科室運(yùn)行表單抽桿文件夾患者安全盒1）A符

6、合“B”，并高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。1、科室運(yùn)行表單抽桿文件夾兗礦集團(tuán)總醫(yī)院新入院（轉(zhuǎn)入）護(hù)理評(píng)估與護(hù)理記錄單入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。2、2013年護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料目錄3.7.2.1C有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。1. 2012版臨床護(hù)士手冊(cè)28頁(yè)患者墜床、跌倒評(píng)估管理制度2. 2012版臨床護(hù)士手冊(cè)336頁(yè)患者墜床/摔倒時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序3. 2012版臨床護(hù)士手冊(cè)9頁(yè)主動(dòng)才艮告護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷制度4. 2012版臨床護(hù)士手冊(cè)38頁(yè)護(hù)理/、

7、良事件上報(bào)流程B符合“C”，并責(zé)任部門：護(hù)理部患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率95%。3月份護(hù)理部晨會(huì)提問(wèn)檢查（患者安全盒1）自評(píng)：AA符合“B”，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全1 .2013年護(hù)理/、良事件登記本、2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全（不良）事件報(bào)告表（患者安全盒3）2 .N內(nèi)科患者跌倒分析討論記錄（患者安全盒2復(fù)印科室樣本）3 .總醫(yī)院本部2013年護(hù)理/、良事件匯總分析（患者安全盒2）4 .護(hù)理部護(hù)理/、良事件分析會(huì)會(huì)議記錄本（患者安全盒3）八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料目錄3.8.1.1C有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度

8、，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。1. 2012版臨床護(hù)士手冊(cè)29頁(yè)壓瘡預(yù)報(bào)評(píng)估管理制度2. 2012版臨床護(hù)士手冊(cè)30頁(yè)難免壓瘡報(bào)告制度3. 2012版患者安全目標(biāo)與制度匯編105頁(yè)壓瘡防范塊菜與流程責(zé)任部門：護(hù)理部自評(píng)：A4.兗回'集團(tuán)總醫(yī)院新入院（轉(zhuǎn)入）護(hù)理評(píng)估與護(hù)理記錄單、兗力總醫(yī)院壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表及報(bào)告單（科室運(yùn)行表單抽桿文件夾患者安全盒1）2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)第T205頁(yè)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率>90%。1.2013護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)22頁(yè)（壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%）B符合“C”，并1.職能部門肩督促

9、、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1. 2013年住院患者壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估登記本（患者安全盒2）2. 2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全（不良）事件報(bào)告表（患者安全盒2）3. 壓瘡、難免壓瘡患者訪視表（科室運(yùn)行表單抽桿文件夾患者安全盒1）2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。1 .總醫(yī)院本部2013年壓瘡匯總分析（患者安全盒2）2 .2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全（不良）事件報(bào)告表（患者安全盒2）5 .腎內(nèi)、N內(nèi)科患者發(fā)生壓瘡分析討論記錄（患者安全盒2復(fù)印科室3.護(hù)理部護(hù)理/、良事件分析會(huì)會(huì)議記錄本（患者安全盒3）A符合“B”，并1.持續(xù)改進(jìn)后成效。1 .壓瘡、難免壓瘡患者訪視表（科室運(yùn)行表單抽桿文件夾患者安全盒1）

10、2 .2013年住院患者壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估登記本（患者安全盒2）3 .發(fā)生壓瘡科室分析見(jiàn)發(fā)生不良事件的各科室分析討論記錄（患者安全盒2復(fù)印科室樣本）4 .總醫(yī)院本部2013年壓瘡匯總分析（患者安全盒2）2.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。2013護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)22頁(yè)（壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料目錄3.8.2.1C落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)第T205頁(yè)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范2.護(hù)理人員掌握操作規(guī)范?？剖遗嘤?xùn)“壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范”考核責(zé)任部門：記錄分析（護(hù)士培訓(xùn)盒4-2013年科室培訓(xùn)考核分析記錄科室樣本）護(hù)理部B符合“C”，并自評(píng)：A

11、職能部門肩督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5.壓瘡、難免壓瘡患者訪視表（科室運(yùn)行表單抽桿文件夾患者安全盒1）1.2013年住院患者壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估登記本（患者安全盒2）A符合“B”，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。1 .總醫(yī)院本部2013年壓瘡匯總分析（患者安全盒2）2 .2013年患者安全統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表7-1住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度（患者安全盒3）第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料目錄5.1.1.1C有在院長(zhǎng)（或副院1.肩在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)1.兗M集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理管理組織架構(gòu)圖、院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議紀(jì)要、長(zhǎng)）

12、領(lǐng)導(dǎo)下理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2014年護(hù)理管理目標(biāo)（護(hù)理的護(hù)理組織管理盒1）管理體系，2.2013年院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議記錄對(duì)護(hù)理工作（護(hù)理管理盒1）實(shí)施目標(biāo)管2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗1.護(hù)士分層級(jí)管理辦法（人力資理。位和人員，崗位職責(zé)明確。源盒1）2.2013年兗回'集團(tuán)總醫(yī)院崗位職責(zé)匯編責(zé)任部門：B1符合“C”,并護(hù)理部落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次1.護(hù)理部對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)、對(duì)護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效自評(píng)：A護(hù)理管理者肩考核?？己擞涗洷荆ㄗo(hù)士培訓(xùn)盒4）A符合“B”，并護(hù)理管理體系肩效運(yùn)行。1.兗M集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理管理組織架構(gòu)圖（護(hù)理管理盒1）2.2013年護(hù)理部工作總結(jié)（護(hù)理管理盒1）3.20

13、13年護(hù)理工作計(jì)劃完成率分析與持續(xù)改進(jìn)（護(hù)理管理盒1）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料目錄5.1.1.2C醫(yī)院后護(hù)理1.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)1.兗回集團(tuán)總醫(yī)院總體規(guī)劃、允工作中長(zhǎng)期戈與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向礦集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理發(fā)展規(guī)劃（護(hù)規(guī)劃、年度f(wàn)。理管理盒1）計(jì)劃和年度總結(jié)。2.2014年護(hù)理工作計(jì)劃（護(hù)理管理盒1）2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。1.2014年2月份護(hù)理部晨會(huì)提問(wèn)檢查（護(hù)理管理盒1）責(zé)任部門：B1符合“C”,并護(hù)理部自評(píng)：A有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)戈有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。1.2014年護(hù)理工作計(jì)劃、2013年護(hù)理工作總結(jié)（護(hù)理管理盒1）2 .2013年護(hù)理

14、工作計(jì)劃完成率分析與持續(xù)改進(jìn)（護(hù)理管理盒1）3 .兗礦集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理發(fā)展規(guī)劃保障措施2011-2015（護(hù)理管理盒DA符合“B”，并府對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。2013年護(hù)理工作計(jì)劃完成率分析與持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理發(fā)展規(guī)劃落實(shí)追蹤（護(hù)理管理盒1）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料目錄5.1.2.1C執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理。1 .兗M集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理垂直管理體系工作方案（護(hù)理管理盒1）2 .護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理（聘任文件）2013年57號(hào)文（護(hù)理管理盒1）Bl符合“C”,并

15、責(zé)任部門：三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組1.兗M集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理管理組織護(hù)理部織體系完善，有效運(yùn)行。架構(gòu)圖（護(hù)理管理盒1）自評(píng)：A2.三級(jí)質(zhì)控檢查表（護(hù)理管理盒1）3、2013年護(hù)理工作計(jì)劃完成率分析與持續(xù)改進(jìn)（護(hù)理管理盒1）A符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門后聯(lián)席會(huì)議優(yōu)護(hù)部門聯(lián)席會(huì)、多部門聯(lián)席會(huì)議、消或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。毒供應(yīng)室中心部門聯(lián)席會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料目錄5.1.4.1C實(shí)行護(hù)理目1.2013年護(hù)理管理目標(biāo)（護(hù)理標(biāo)管理責(zé)任1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理管理盒1）制、崗位職標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.護(hù)理質(zhì)量檢查表（醫(yī)院質(zhì)量管責(zé)明確。理考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理質(zhì)量盒1）

16、2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職2014年2月份護(hù)理部晨會(huì)提問(wèn)檢查責(zé)。（護(hù)理管理盒1）責(zé)任部門：2013年科室對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)的考核分護(hù)理部析記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒4）自評(píng)：AB1符合“C”,并1.科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理1.科護(hù)士長(zhǎng)崗位說(shuō)明書(shū)（護(hù)理管管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理盒1）理。2. 2013年科護(hù)士長(zhǎng)工作計(jì)劃（護(hù)理管理盒1）3. 2013年科護(hù)士長(zhǎng)工作總結(jié)（護(hù)理管理盒1）4. 護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)2.主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行后定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施。護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)A符合“B”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1. 2013

17、年護(hù)理工作計(jì)劃完成率分析與持續(xù)改進(jìn)（護(hù)理管理盒1）2. 2013年全年及2014年1月、2月各護(hù)理質(zhì)控組質(zhì)控分析、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料目錄5.2.1.3C有聘用護(hù)理1.有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)2012版臨床護(hù)士手冊(cè)165頁(yè)合人員資質(zhì)、能力及要求。同制護(hù)士崗位說(shuō)明書(shū)岡位技木能力及要求、2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體1.關(guān)于實(shí)行合同制護(hù)士同工同酬管薪酬的相關(guān)執(zhí)行力殺。理辦法（人力資源盒1）制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并后執(zhí)行記錄。責(zé)任部門：護(hù)理部自評(píng):A2.2013年合同制護(hù)士工資明細(xì)（人資部提供）3、聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。各科室對(duì)聘用護(hù)士考核本崗位資質(zhì)與履職

18、要求分析記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒4-科室培訓(xùn)考核樣本）B符合“C”，并1.肩相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制1 .關(guān)于實(shí)行合同制護(hù)士同工同酬管理辦法（人力資源盒1）2 .關(guān)于明確院內(nèi)人員調(diào)配等審批程序的通知（人力資源盒1）3 .關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院人力資源配置工作的通知（人力資源盒1）2、聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。1 .關(guān)于實(shí)行合同制護(hù)士同工同酬管理辦法（人力資源盒1）2 .關(guān)于明確院內(nèi)人員調(diào)配等審批程序的通知（人力資源盒1）3 .關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院人力資源配置工作的通知（人力資源盒1）A符合“B”，并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較局。聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意度分析（人力資源盒1

19、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料目錄5.2.1.4C有全院護(hù)理1.有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，1.關(guān)于實(shí)行合同制護(hù)士同工同酬管人員的人員并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)理辦法（人力資源盒1）名冊(cè)、新酬、（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度2.2013年護(hù)士節(jié)獎(jiǎng)金發(fā)放表（人力學(xué)啟福利待資源盒1）遇、經(jīng)加社2.護(hù)理人員每年離職率010%。2012年護(hù)理人員離職率0.65%;2013會(huì)保險(xiǎn)等信年護(hù)理人員離職率統(tǒng)計(jì)：0（人力資源息，落實(shí)同盒1)工同酬。B符合“C”，并落實(shí)/、同用工形式的護(hù)理人員同工1.關(guān)于實(shí)行合同制護(hù)士同工同酬管同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)理辦法（人力資源盒1）責(zé)任部門：等待遇。2.2013年合

20、同制護(hù)士工資明細(xì)（人護(hù)理部資部提供）自評(píng):A3.聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意度分析（人力資源盒1）A符合“B”，并1.護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意度分析程度較高。（人力資源盒1）2.護(hù)理人員每年離職率05%。2012年護(hù)理人員離職率：0.65%;2013年護(hù)理人員離職率統(tǒng)計(jì)：0（人力資源盒1)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料目錄5.2.2.2C有各級(jí)護(hù)理管理部門緊1.各級(jí)護(hù)理管理部門后緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。1.2012版臨床護(hù)士手冊(cè)66頁(yè)及67頁(yè)緊急狀態(tài)卜護(hù)理人力資源急護(hù)理人力評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)調(diào)配制度、護(hù)理人員緊急替代制度支撐材料目錄資源調(diào)配的5.2.3.2規(guī)

21、定，有執(zhí)C2.2013年護(hù)埋人員調(diào)配記錄（人力資源盒1）行的力策。2.相關(guān)護(hù)埋管埋人員知曉緊急護(hù)埋人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。2013年護(hù)士長(zhǎng)管埋知識(shí)考核試卷記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒4）責(zé)任部門：B符合“C”，并護(hù)理部自評(píng):A1.有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況卜調(diào)配使用。2013年總醫(yī)院機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)人員名單（人力資源盒1、護(hù)士培訓(xùn)盒9）2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。2013年機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)記錄及考核試卷（護(hù)士培訓(xùn)盒9）A符合“B”，并有緊急情況卜人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。1. 2013年護(hù)理部緊急狀態(tài)卜人力資源調(diào)配演練記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒2）2. 2013年演練記錄針對(duì)本次問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)分析（護(hù)

22、士培訓(xùn)盒2）對(duì)護(hù)理人力1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配1.2012版臨床護(hù)士手冊(cè)6667資源實(shí)行彈的人員儲(chǔ)備。頁(yè)緊急狀態(tài)卜護(hù)理人力資源調(diào)配性調(diào)配。制度、護(hù)理人員緊急替代制度2.2013年總醫(yī)院機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)人員名單（人力資源盒13.2013年機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)、考核記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒9）2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的2013年護(hù)理部緊急人力資源調(diào)配記買施方案和實(shí)施效果。錄（人力資源盒1）責(zé)任部門：B符合“C”，并護(hù)理部根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、2013年護(hù)理部緊急人力資源調(diào)配記自評(píng):A床位使用率，在部分科室或部分專錄（人力資源盒1）業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。A符合“B”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門調(diào)配

23、，效2013年護(hù)理人力資源調(diào)配記錄有調(diào)果良好。配記錄-效果評(píng)價(jià)（人力資源盒1）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料目錄5.2.5.1C有護(hù)理人員1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與1.2012版臨床護(hù)士手冊(cè)114頁(yè)在職繼續(xù)教考評(píng)制度護(hù)理人員繼續(xù)教育管理制度育培訓(xùn)和考2.2012版臨床護(hù)士手冊(cè)115頁(yè)評(píng)。在職護(hù)士繼續(xù)教育制度3.2012版臨床護(hù)士手冊(cè)113頁(yè)責(zé)任部門：護(hù)理部自評(píng):A護(hù)理人員培訓(xùn)、考核制度2.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。1 .2014年護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)考核計(jì)劃（護(hù)士培訓(xùn)盒1）2 .護(hù)理教育管理委員會(huì)職責(zé)（護(hù)士培訓(xùn)盒1）3 .2013護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒1

24、）4 .護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議登記本（經(jīng)費(fèi)報(bào)銷登記）（護(hù)理管理盒1）3.啟開(kāi)展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。1 .劉院長(zhǎng)簽署的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)報(bào)告、2014年護(hù)理部財(cái)務(wù)預(yù)算（護(hù)士培訓(xùn)盒1）2 .護(hù)理技能培訓(xùn)基地圖（護(hù)士培訓(xùn)盒1）B符合“C”，并1.培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1 .2014年護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)考核計(jì)劃（護(hù)士培訓(xùn)盒1）2 .優(yōu)秀護(hù)士評(píng)選條件（人力資源盒1）3 .護(hù)士長(zhǎng)聘任管理辦法（人力資源盒1）4 .專業(yè)技術(shù)崗位競(jìng)爭(zhēng)聘任實(shí)施辦法（人力資源盒1）5 .分層級(jí)管理辦法（人力資源盒1）2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算

25、。1.劉院長(zhǎng)簽署的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)報(bào)告、2014年護(hù)理部財(cái)務(wù)預(yù)算（護(hù)士培訓(xùn)盒1）A符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。1. .2012版臨床護(hù)士手冊(cè)114頁(yè)護(hù)理人員繼續(xù)教育管理制度2. 2013護(hù)理人員培訓(xùn)落實(shí)記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒1）3. 2013年院級(jí)講座培訓(xùn)分析及效果評(píng)價(jià)（護(hù)士培訓(xùn)盒3）4. 2013年上半年、全年護(hù)士培訓(xùn)工作總結(jié)（護(hù)士培訓(xùn)盒1）三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料目錄5.3.2.1C優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）1.后醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。1、2010年兗礦總醫(yī)院關(guān)于開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2、2011年總醫(yī)院2011年

26、推廣優(yōu)質(zhì)責(zé)任部門：護(hù)理部護(hù)理服務(wù)工作方案（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）3、2012、2013、2014年總醫(yī)院繼續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）自評(píng)：A2.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。1、2010年兗力集團(tuán)總醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度及措施（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2、2012年兗力集團(tuán)總醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度及措施（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）3、護(hù)理部護(hù)理人員績(jī)效考核指導(dǎo)方案（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）4、2013年護(hù)士節(jié)對(duì)優(yōu)護(hù)病房及個(gè)人的表彰獎(jiǎng)勵(lì)文件（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%,護(hù)理人員知曉率100%。1、2013.4.17優(yōu)護(hù)部門聯(lián)席會(huì)，相關(guān)管理人員知曉率

27、94%（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2、2013年5.10日護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)考核護(hù)理人員知曉率100%（護(hù)士培訓(xùn)盒3B符合“C”，并1.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。1、2011-2014年總醫(yī)院推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2、科室護(hù)理工作流程及標(biāo)準(zhǔn)（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2.定期聽(tīng)取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。1、2013年患者滿意度分析、護(hù)士對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度分析、醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿意度分析（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）3.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。1、科室護(hù)理人員優(yōu)護(hù)獎(jiǎng)金績(jī)效考核方案（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2、2012、201

28、3年護(hù)士節(jié)對(duì)優(yōu)護(hù)病房及個(gè)人的表彰獎(jiǎng)勵(lì)文件（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。1、優(yōu)護(hù)病房名單（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率77.5%。（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）A符合“B”，并1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蠱率100%。1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2.患者匕醫(yī)護(hù)人員滿意度高。1、2013年患者滿意度分析、護(hù)士對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度分析、醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿意度分析（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料目錄5.3.5.1C有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并肩效執(zhí)行。1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。1、圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)見(jiàn)2

29、013版臨床疾病護(hù)理常規(guī)-外科護(hù)理常規(guī)2、2013新增版臨床護(hù)士手冊(cè)16、17頁(yè)圍手術(shù)期處置流程3、2012版臨床護(hù)士手冊(cè)39頁(yè)圍責(zé)任部門：手術(shù)期管理制度4、2012版臨床護(hù)士手冊(cè)393頁(yè)圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程5、2013新增版臨床護(hù)士手冊(cè)1頁(yè)圍手術(shù)期評(píng)估制度護(hù)理部2.對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解1、圍手術(shù)期評(píng)估單（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）、釋和教育工作，有記錄。健康教育執(zhí)行單（科室運(yùn)行表單拉桿夾1自評(píng)：A（護(hù)理質(zhì)量盒1）B符合“C”，并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度1、圍手術(shù)期評(píng)估單（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）與處置流程，有記錄。（護(hù)理質(zhì)量盒1）2.主管部門定期開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)1、圍手術(shù)期專項(xiàng)檢

30、查（護(hù)理質(zhì)量盒4）價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。A符合“B”，并1、圍手術(shù)期專項(xiàng)檢查（護(hù)理質(zhì)量盒4）落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。5.3.9.1C為患者提供1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指1.各病區(qū)針對(duì)疾病的健康教育宣教材心理與健康導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方料（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒2）指導(dǎo)服務(wù)和便護(hù)理人員使用。出院指導(dǎo)。2.護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。1、科室培訓(xùn)、考核護(hù)士對(duì)健康宣教內(nèi)容的記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒4科室培訓(xùn)考核責(zé)任部門：護(hù)理部自評(píng)：AB符合“C”，并1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。1、科室健康教育材料（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒2）2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。1、各科室個(gè)性化健康教育指導(dǎo)方式。如:講解、宣傳冊(cè)、

31、宣傳畫上墻等2、專科知識(shí)指導(dǎo)，如：糖尿病、腹透、產(chǎn)前健康大課堂（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒2）3.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。1、2013年健康教育效果分析（護(hù)理質(zhì)量盒1）2、健康教育專項(xiàng)檢查（護(hù)理質(zhì)量盒4）A符合“B”，并指導(dǎo)效果良好。1、2013年健康教育效果分析（護(hù)理質(zhì)量盒1）5.3.11.1C按照病歷書(shū)與基本規(guī)范書(shū)寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。責(zé)任部門：護(hù)理部自評(píng)：A1.有護(hù)理文件書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫基本要求與格式2010版（護(hù)理質(zhì)量盒1）2、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)2.護(hù)理記錄按照肩關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。1、各種護(hù)理文書(shū)的護(hù)士簽字3.護(hù)理人員知曉并掌握病歷書(shū)寫基本規(guī)范。1、科

32、室培訓(xùn)考核病歷書(shū)寫基本規(guī)范記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒4科室培訓(xùn)考核樣本）B符合“C”，并主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量1、護(hù)理文書(shū)組檢查記錄評(píng)價(jià)，后考核記錄。2、每月質(zhì)量報(bào)表A符合“B”，并對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。1、護(hù)理文書(shū)組檢查記錄四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)5.5.2.1.1C建筑布局合1.消毒供應(yīng)室相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清1、消毒供應(yīng)中心布局圖理，設(shè)施、潔，無(wú)污染源。（污水處理是否合格）設(shè)備完善，2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，1、消毒供應(yīng)中心布局圖符合相關(guān)規(guī)分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確范要求。工并啟何隔。作區(qū)域劃分3.配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根1、消毒供

33、應(yīng)中心設(shè)備清單符合消毒隔據(jù)工作崗位的/、同需要，配備相應(yīng)的2、消毒供應(yīng)中心個(gè)人防護(hù)用品配置清離要求。個(gè)人防護(hù)用品。單4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆1、消毒供應(yīng)中心布局圖流。污染物品有污物通道，清潔物品2、消毒供應(yīng)中心各分區(qū)操作流程有清潔物品通道。責(zé)任部門：5.護(hù)理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開(kāi)3、消毒供應(yīng)中心分層級(jí)人員崗位職責(zé)、護(hù)理部流程規(guī)定與履職要求。各區(qū)人員崗位職責(zé)自評(píng)：AB符合“C”，并1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及火菌區(qū)和無(wú)困物品存放區(qū)。1、消毒供應(yīng)中心布局圖2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（CSSD）的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理

34、配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。1、消毒供應(yīng)中心設(shè)備清單3.去污區(qū)、檢查、包裝及火菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間白潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。1、消毒供應(yīng)中心布局圖2、消毒供應(yīng)中心人員分布表4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題與缺陷。1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告2、感染科檢查督導(dǎo)反饋A符合“B”，并1 .對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2 .感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。1、護(hù)理部、感染辦督導(dǎo)反饋5.5.2.2.1C實(shí)施集中管理，合理

35、配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。責(zé)任部門：護(hù)理部自評(píng)：A1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。1、消毒供應(yīng)中心組織結(jié)構(gòu)圖2、護(hù)理人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)圖3、職稱結(jié)構(gòu)圖4、質(zhì)量管理組圖5、消母供應(yīng)中心人貝分布表6、消毒供應(yīng)中心介紹2.應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。1、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄2、消毒供應(yīng)中心介紹3.開(kāi)展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保7兩足崗位需求1、護(hù)理人員培訓(xùn)記錄及培訓(xùn)照片4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及處理。

36、1、設(shè)備維修記錄2、工程師季度報(bào)表3、設(shè)備科巡檢記錄B符合“C”，并1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。1、消毒供應(yīng)中心工作情況介紹2、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表2.臨床科室口重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消1、消毒供應(yīng)中心工作情況介紹恚及滅菌）完成。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。1、消毒供應(yīng)中心工作情況介紹A符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)制度的執(zhí)行后評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。1、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表（護(hù)理部）5.5.2.3.1C規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時(shí)改進(jìn)工作。責(zé)任部門：護(hù)理部自評(píng)：A1.科室有規(guī)章制度、工作流程及

37、應(yīng)急預(yù)柔。1、消毒供應(yīng)中心工作制度2、消毒供應(yīng)中心護(hù)士工作流程3、消毒供應(yīng)中心應(yīng)急預(yù)案2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。1、消毒供應(yīng)中心與臨床聯(lián)系的制度B符合“C”，并1.規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具肩?？铺厣?。1、消毒供應(yīng)中心工作制度2、消毒供應(yīng)中心護(hù)士工作流程3、消毒供應(yīng)中心應(yīng)急預(yù)案2.工作流程符合規(guī)范要求。1、消毒供應(yīng)中心護(hù)士工作流程3.定期征求臨床意見(jiàn)，改進(jìn)工作。1、消毒供應(yīng)中心滿意度調(diào)查表A符合“B”，并規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1、消毒供應(yīng)中心各項(xiàng)規(guī)章制度、流程2、查對(duì)制度、交接班制度、質(zhì)量管理和可追溯制度5.5.2.4.1C建立清洗、消1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制1、監(jiān)測(cè)制度恚、火菌效果度，有