頸椎椎管狹窄癥及手術(shù)治療的現(xiàn)狀

1、.頸椎椎管狹窄癥及手術(shù)治療的現(xiàn)狀北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科 蔡欽林 各種原因所致頸椎管狹窄呈現(xiàn)臨床癥狀者稱之為頸椎椎管狹窄癥。隨頸脊髓受壓程度而臨床癥狀有所不同。一般常有程度不等的四肢感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)及括約肌功能的改變，重者則呈現(xiàn)癱瘓，因而，臨床工作者需予以重視。 l. 頸椎椎管形態(tài)頸椎椎管以椎體后緣作底邊為三角形或心臟型呈管狀，其前壁為椎體后緣、椎間盤及后縱韌帶，后側(cè)壁由黃韌帶連接。椎管的大小、在發(fā)育停止時(shí)變?yōu)槌扇?，但發(fā)現(xiàn)有個(gè)人差異及人種差別。正常成人的頸椎管前后徑（即矢狀徑）如表1，一般而言，男性比女性寬12mm。 2. 頸椎椎管的測(cè)量用標(biāo)準(zhǔn)頸椎側(cè)位X線平片，歸納起來(lái)有下述方法： 21頸椎管矢狀（

2、前后）中徑測(cè)量（Burrows）這個(gè)方法，簡(jiǎn)單易行，但因球管與膠片間距不同，放大率亦異。在日本今井（1970）將發(fā)育性頸椎管狹窄之椎管矢狀徑定為12mm（球管與膠片間距為2mm），服部氏（1979）揭示為14mm（1.5mm），歐美人定為17mm，我國(guó)楊克勤定為13mm（比值小于75）為狹窄。日本人頸椎管矢狀徑與中國(guó)人近似。脊髓型頸椎病，頸椎管矢狀徑較正常人小，二者之差，據(jù)Payne與Spillane報(bào)告，在整個(gè)頸椎管較正常人小約3mm，今井（1970）在C3-7平均約小2mm，Matone（1974）在 C47 約小 2426mm，王秋泰等（1983）在C27小lmm。 22比值法為我院所用

3、的測(cè)量方法，較1法為優(yōu)。 椎管矢狀中徑（B）/椎體矢狀中徑(A)=比值75%, 正常組C3-7(50例),BA平均比值為091；頸椎病組C37（100例），BA平均比值為077。測(cè)量中因 C4為 074最小，為計(jì)算及使用方便，改為 075，若小于此比值（即小于75）者，作為判定椎管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)。日本森健躬（1983）亦推薦此法。 23運(yùn)動(dòng)圖解法（Penning法）由于頸椎不穩(wěn)定，在過(guò)伸時(shí)易發(fā)生，常采用Penning法和片罔法，根據(jù)椎體過(guò)伸時(shí)，向后方滑移。Penning以運(yùn)動(dòng)圖解的椎體椎板間距在1Omm以下者作為判斷鉗夾機(jī)制。片罔氏以椎體椎板間距在 12mm以下者，作為動(dòng)力學(xué)因素（dynamic

4、factor）不穩(wěn)定所致椎管狹窄而脊髓受壓。 24其它方法（1）棘突椎板移行部與關(guān)節(jié)突間距離? 森（1976）用頸椎側(cè)位X線片來(lái)觀察棘突椎板移行部與關(guān)節(jié)突間距離所示椎板的傾斜角，推斷椎管后方之緩沖間隙。正常椎管者，棘突椎板移行部與關(guān)節(jié)間距寬，椎管狹窄時(shí)，此距離消失，棘突椎板移行部與關(guān)節(jié)突影重疊。有人認(rèn)為：棘突椎板移行部關(guān)節(jié)突間距(B)/椎管矢狀中徑(A)15%者定為椎管狹窄. (2)CT椎管矢狀徑比實(shí)測(cè)值略小, (3)脊髓造影除可看出梗阻部位及性質(zhì)外，有學(xué)者對(duì)硬膜囊進(jìn)行測(cè)量（椎板及黃韌帶異常）。（4）核磁共振（MRI）對(duì)機(jī)體一般無(wú)損傷性，可看出受壓部位及其性質(zhì)與脊髓形態(tài)。 3頸椎椎管狹窄的原因

5、致成頸椎椎管狹窄的原因較為復(fù)雜，歸納起來(lái)可有以下幾種。 3l先天性因素； 32發(fā)育性椎管狹窄：較多見(jiàn)； 33后天性因素；（1）退行性變致成椎體后緣骨刺，突入椎管，使脊髓受壓。一般在 C56發(fā)生最多。（2）黃韌帶肥厚多為頸椎局部不穩(wěn)定所致黃韌帶反復(fù)磨擦, 代償性肥厚，而使脊髓背側(cè)受壓。（3）動(dòng)態(tài)性狹窄因頸椎間盤變性所致頸椎不穩(wěn)定，當(dāng)頸椎過(guò)伸時(shí)發(fā)生脊髓壓迫，亦可出現(xiàn)交感神經(jīng)癥狀。（4）外傷性如暴散型頸椎體骨折而突入椎管，陳舊性骨折脫位，受傷早期處理不當(dāng)而成；或椎板骨折等。 34疾病性因素原因不太清楚的OPLL，強(qiáng)直性脊柱炎致成OPLL，氟骨癥所致頸椎管狹窄或OPLL，特發(fā)性彌漫性骨肥厚癥（DISH

6、）。 4 . 頸椎椎管狹窄癥手術(shù)治療的進(jìn)展日本桐田（1970）設(shè)計(jì)保護(hù)脊髓，同時(shí)廣范圍減壓術(shù)替代傳統(tǒng)的頸椎椎板切除術(shù)，雖療效飛躍提高，但術(shù)后觀察有切除部不穩(wěn)定、粘連及瘢痕所致癥狀惡化。為此，服部（1971）創(chuàng)始Z字狀骨成形的頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)，獲得較好療效。此后，相繼出現(xiàn)各式頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)之研究。收集有關(guān)文獻(xiàn)40余篇，尤其80年代初期以來(lái)，此手術(shù)更廣泛應(yīng)用與研究，手術(shù)病例數(shù)達(dá)665例，亦均獲滿意結(jié)果，目前手術(shù)病例估計(jì)已逾千例，現(xiàn)綜述如下。 41頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)的適應(yīng)證多數(shù)作者，一致傾向有下列情形之一者，為本手術(shù)適應(yīng)證：(1)廣范圍發(fā)育性頸椎椎管狹窄癥。亦有認(rèn)為頸椎管前后徑在12mm以下。脊髓癥狀前軀

7、期，由于椎體后骨刺、椎間盤后方膨脹隆起，有輕微外傷及不穩(wěn)定，易發(fā)生脊髓癥狀，因而椎管前后徑在1213mm以下者，主張手術(shù)；（2）頸椎后縱韌帶骨化癥所致廣范圍椎管狹窄者；（3）頸椎病3、4個(gè)椎間以上的多發(fā)性病變；（4）頸前路手術(shù)后，癥狀改善不佳，經(jīng)檢查分析后，有時(shí)需后路術(shù);(5)黃韌帶肥厚等。 42頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)的術(shù)式 421雙側(cè)開(kāi)門指在雙側(cè)椎板作滑溝，保留椎板內(nèi)側(cè)之皮質(zhì),椎板中央縱切斷，將其向兩側(cè)展開(kāi)，似開(kāi)門樣擴(kuò)大椎管。按此原理術(shù)式有：（1）Z字狀骨成形椎管擴(kuò)大術(shù)，1971年由服部創(chuàng)造。手術(shù)要點(diǎn)是切斷棘突，雙側(cè)椎板用氣鉆磨，保留椎板內(nèi)側(cè)之皮質(zhì)，呈Z字?jǐn)U大，見(jiàn)硬膜膨隆及搏動(dòng)，各椎板鉆孔，用絲線固

8、定。每1椎板需1小時(shí)，出血約200ml。1980年宮坂等報(bào)告，將上述術(shù)式變?yōu)镃23及C7T1黃韌帶切斷，C5椎板中央橫斷擴(kuò)大椎管，C23、C5及 C7T1三點(diǎn)固定，用棘突骨移植于椎板外緣。行手術(shù) 9例，獲得滿意結(jié)果。1984年富村14例等報(bào)告，棘突和椎板保持原狀，兩側(cè)椎板作骨溝，按左右交叉切斷椎板及各椎間黃韌帶，分左、右抬起椎板，縫合固定，行手術(shù)22例，亦取得較好療效。1985年大島等報(bào)告亦進(jìn)行了如上近似之術(shù)式，其不同點(diǎn)，切斷C23、C7T1及中央部相鄰椎板間黃韌帶，行該部三點(diǎn)固定，側(cè)溝不植骨。（2）雙側(cè)椎管擴(kuò)大術(shù)，1977由巖崎所進(jìn)行之術(shù)式，其要點(diǎn)：切除棘突、兩側(cè)椎間關(guān)節(jié)內(nèi)緣作骨溝，保留椎板

9、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨；正中切斷椎弓，向左右展開(kāi)，擴(kuò)大椎管，術(shù)中平均出血550ml，手術(shù)需161分鐘，1983年對(duì)術(shù)后50例隨訪半年5年，無(wú)擴(kuò)大部再狹窄，術(shù)后半年X線片可見(jiàn)椎板側(cè)方骨溝為新骨覆蓋。（3）雙側(cè)開(kāi)門十中央植骨固定術(shù)，1980年由黑川設(shè)計(jì)之術(shù)式，其要點(diǎn):棘突部分切除，殘余棘突正中縱切斷，椎板兩側(cè)開(kāi)溝；棘突連同椎板左右展開(kāi)，正中部插入骨片（棘突或髂骨），棘突孔穿鋼絲固定。行手術(shù)19例，亦獲較好之結(jié)果。1982年大島等將上述術(shù)式變?yōu)椋杭灰粋?cè)進(jìn)人，棘上、棘間韌帶與對(duì)側(cè)項(xiàng)肌相連；切斷及縮短棘突，與項(xiàng)肌一同推向?qū)?cè)，顯露椎板；擴(kuò)大椎管與植骨固定，棘突反回固定。（4）雙開(kāi)門+人工椎板固定，1985年渡邊等

10、報(bào)告，椎板左右展開(kāi)后，中央骨缺損處用陶瓷人工椎板覆蓋固定。行手術(shù)9例，有待長(zhǎng)期觀察。 422單側(cè)開(kāi)門式 （1）單側(cè)頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)，為1977年平林進(jìn)行的術(shù)式，其要點(diǎn)：兩側(cè)椎間關(guān)節(jié)內(nèi)緣l3處作骨溝，保留椎管側(cè)皮質(zhì)骨；切斷一側(cè)骨溝之椎板；棘突緩慢推向?qū)?cè)。 （2）改良單側(cè)頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)，1978年由中野將上述術(shù)式變?yōu)閮蓚?cè)椎間關(guān)節(jié)內(nèi)緣作骨溝；棘突基部穿孔與椎旁肌膜縫合固定；外露之硬膜，用脂肪片覆蓋，術(shù)中平均出血520ml，手術(shù)時(shí)間為157分，術(shù)后隨訪40例（1984），療效滿意。 (3)單側(cè)開(kāi)門+骨塊墊高鋼絲固定術(shù)，1977年計(jì)開(kāi)始用棘突切除，雙側(cè)椎板外緣部切斷，使椎板浮起的椎管擴(kuò)大術(shù)式，術(shù)后（19

11、82），椎板壓迫脊髓所致癥狀復(fù)發(fā)。1980年改良術(shù)式要點(diǎn)：切除棘突；分別于椎板鉆孔，穿以鋼絲；椎板缺損部插人棘突骨固定。術(shù)中平均出血 390ml，手術(shù)需135255分鐘。手術(shù)14例亦為滿意。 （4）單側(cè)開(kāi)門+大塊髂骨片固定術(shù)，1980年松畸進(jìn)行的術(shù)式，其特點(diǎn)為椎管擴(kuò)大側(cè)以大塊髂骨片覆蓋硬膜，用鋼絲及螺絲釘固定。行手術(shù)34例，平均隨訪129月，療效滿意。 （5）單側(cè)開(kāi)門+上下兩點(diǎn)骨塊固定術(shù)，1985年島等報(bào)告，為防止擴(kuò)大的椎管塌陷，用切除C67，或 T1之棘突與 C3及 C7之椎間關(guān)節(jié)固定。結(jié)果亦較為滿意。 單側(cè)開(kāi)門式椎管擴(kuò)大度問(wèn)題，一般擴(kuò)大34mm，亦有以硬膜搏動(dòng)或半椎板切除5mm后，椎板浮上

12、一點(diǎn)為準(zhǔn)。術(shù)中擴(kuò)大710mm時(shí)，X線片見(jiàn)椎管前后徑擴(kuò)大45mm。 423椎體次全切除+植骨擴(kuò)大椎管 局限性椎管狹窄者可用此法擴(kuò)大椎管。 424棘突懸吊式 1979年都筑行頸脊髓、神經(jīng)根廣泛減壓，其要點(diǎn)：剝離一側(cè)椎旁肌，切斷棘突基部并推向?qū)?cè)；切除椎板及椎間關(guān)節(jié)13l4；減壓范圍之棘突原位固定（頸置中立位），用黃韌帶加強(qiáng)相應(yīng)的棘上,棘間韌帶。行手術(shù)27例，平均隨訪166月，癥狀改善。1983年有馬及大森等先后報(bào)告與上述原理近似的術(shù)式，其不同點(diǎn)：雙側(cè)椎板切斷，棘突縮短；棘突懸吊：有馬以保存頭側(cè)棘間韌帶，切斷尾側(cè)棘間、椎板間韌帶，拉緊棘突與尾側(cè)正常棘突骨鋼絲固定，大森則以棘突基部鉆孔穿線拉緊，與頭尾側(cè)正常棘突固定。前者手術(shù)10例，平均隨訪21月，后者手術(shù)35例（1985年），隨訪13個(gè)月，于術(shù)后2O個(gè)月，椎板切斷處有骨性愈合，二者結(jié)果滿意。但終因椎板切除及小關(guān)節(jié)切除影響療效，這一術(shù)式目前極少使用。 425“單開(kāi)門”術(shù)治療頸椎椎管窄癥（略）。 43頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)術(shù)后療法 靜臥休息，多數(shù)實(shí)行術(shù)后臥床23周，亦有34、6周，但亦有術(shù)后23天下地去廁所或臥石膏床。頸部裝具，患者坐、立或行