妊娠高脂血癥胰腺炎病例分享

1、 妊娠高脂血癥致急性胰腺炎妊娠高脂血癥致急性胰腺炎病例分享病例分享病情簡介病情簡介青年女性歲職員孕周腹痛天，加重伴嘔吐小時入院Company name現(xiàn)病史現(xiàn)病史主訴主訴腹痛天，加重伴嘔吐小時腹痛天，加重伴嘔吐小時病史午餐后出現(xiàn)腹痛，無腹瀉，無嘔吐，伴頭暈，未做特殊處理病情發(fā)展小時前腹痛加重，臍周持續(xù)性脹痛，伴嘔吐就診當?shù)蒯t(yī)院，具體治療不詳，急診來院Company name 既往史既往史脂肪肝病史年行剖宮產(chǎn)手術(shù)Company name 入入 院院 查查 體體生命體征生命體征次分次分次分次分 一般情況神志清，精神差，急性面容，呼吸急促，末梢循環(huán)差，肢端皮溫低，紫紺。肺部雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性

2、啰音心臟心率快，心律規(guī)整，未聞及雜音腹部腹部膨隆，上腹部可見壓痛，反跳痛不明顯Company name 輔輔 助助 檢檢 查查血常規(guī)血常規(guī)WBC 20.64WBC 20.64* *10109 9/L,N 84.64%,HGB 163g/L,/L,N 84.64%,HGB 163g/L,PLT 303PLT 303* *10109 9/L/L血氣分析PH 7.201，PaO2 81.80mmHg,BE -17.8mmol/L，Lac 5.9mmol/L生化ALT 12U/L,AST9U/L,白蛋白33.1g/L血脂TC 37.99mmol/L.TG 12.13mmol/L,LDH 15.78mm

3、ol/L,VLDL 5.51mmol/L血淀粉酶，尿淀粉酶6840u/L彩超肝大，脂肪肝，胰腺腫大，腹腔脹氣，腹腔少量積液Company name 輔助檢查輔助檢查 腹部CT 周圍脂肪間隙混濁，密度不均與增高Company nameCompany name 輔助檢查輔助檢查 胸部胸部CTCT 輔助檢查輔助檢查 胸部胸部CTCT 入入 院院 診診 斷斷急性重癥胰腺炎休克（分布性）肺炎？高脂血癥脂肪肝妊娠20周ARDS?剖宮產(chǎn)術(shù)后Company name 診診 療療 經(jīng)經(jīng) 過過抗休克 快速補液：2小時補液1500ml血漿置換 置換血漿2400ml， 血漿呈乳糜樣 診診 療療 經(jīng)經(jīng) 過過抗炎癥反應

4、烏司他丁 30萬U/q6h 胸腺肽 1.6mg qd抑制胰酶分泌 生長抑素 250u/h抗感染 頭孢曲松 2.0 qd 奧硝唑 0.5 q12h 診診 療療 經(jīng)經(jīng) 過過鎮(zhèn)痛 瑞芬太尼 預防消化道出血 埃索美拉唑 40mg q12hCompany name 病病 情情 發(fā)發(fā) 展展妊娠終止：宮縮，保胎未成功，流產(chǎn)。血液動力學：心率：160-170次/分， 尿量：低于20ml/h 血壓：去甲腎上腺素， 0.4ug/kg.min-1.7ug/kg.min.呼吸：淺促，血氧飽和度下降，氧合指數(shù)低于100 病病 情情 發(fā)發(fā) 展展炎癥指標： WBC 12.96*109/L N 91.32% PCT 75.6

5、4ng/L， CRP 365.4mg/L腹部體征： 腹脹較前明顯加重 腹內(nèi)壓25cmH2O 診診 療療 經(jīng)經(jīng) 過過繼續(xù)擴容，糾正休克:24小時總?cè)肓浚貉獫{置換qd，2400ml/d床旁血液凈化治療 更改抗生素為 美羅培南 1.0g q8h 替考拉寧 200mg qd給予腹腔穿刺引流 診療經(jīng)過診療經(jīng)過腹腔積液的性狀， 淀粉酶明顯升高Company name 診診 療療 經(jīng)經(jīng) 過過促進腸蠕動 芒硝外敷 大黃水灌腸保護腸粘膜 丙氨酰谷氨酰胺監(jiān)測腹腔內(nèi)壓及腸鳴音情況 診診 療療 經(jīng)經(jīng) 過過調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持正常氧合控制血糖水平 胰島素持續(xù)泵入維持水電平衡加強營養(yǎng)支持 病病 情情 好好 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)治療中治療

6、后治治 療療 好好 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)21 治治 療療 好好 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)22治治 療療 好好 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 治治 療療 好好 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)進入脫機階段血管活性藥物停用，血壓穩(wěn)定腹腔壓力逐漸下降尿量有增多趨勢病情加重病情加重出現(xiàn)消化道出血 鮮血便：2000ml，HGB 54g/L 血壓下降 腸鏡：未發(fā)現(xiàn)明顯出血 胃鏡：未發(fā)現(xiàn)出血病灶 治療：埃索美拉唑：8mg/h 生長抑素：250u/h 輸血、止血藥物等 請外科、放射介入科會診，無手術(shù)條件。Company name病情加重病情加重p腹腔感染 引流液性狀：暗紅色血性 腹腔壓力：20cmH2O PICCO2：高排低阻 再次出現(xiàn)感染性休克 處理：根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物 持續(xù)血液凈化 烏

7、司他丁 血必凈 丙種球蛋白等Company name轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸患者生命體征趨于穩(wěn)定腎功能未恢復血壓、血液動力學基本平穩(wěn)消化道出血停止自動出院Company name 妊娠期高脂血癥妊娠期高脂血癥機制不明與妊娠本身激素水平變化導致的脂質(zhì)代謝狀態(tài)有關(guān) 可能與家族性脂蛋白酶活性低或缺乏有關(guān) 妊娠合并肥胖、糖尿病、甲狀腺功能減退等亦可 引起血脂水平顯著升高妊娠期高脂血癥妊娠期高脂血癥該患者孕中期，出現(xiàn)嚴重高脂血癥，可能與其脂肪肝有關(guān)妊娠期高脂血癥性急性胰腺炎妊娠期高脂血癥性急性胰腺炎以單純高脂血癥誘發(fā)妊娠期重癥胰胰炎發(fā)生率僅為1/2.5 萬血清甘油三酯11.3mmol/L，或5.6-11.3mmol/L

8、,但血清成乳糜樣發(fā)病急、并發(fā)癥多、復發(fā)性強、病死率高高甘油三酯血癥胰腺炎占總胰腺炎病歷10%，妊娠期胰腺炎50%1。 Zhong Hua Yi Xue Za Zhi,1998,61(2):85-92Company name 發(fā)病機理發(fā)病機理孕期脂質(zhì)孕期脂質(zhì)代謝代謝正常脂質(zhì)代謝胰島素、孕激素皮質(zhì)醇TC、TG、血漿脂蛋白水平升高妊娠期高血脂狀態(tài)異常脂質(zhì)代謝雌激素甘油三酯明顯升高胰腺毛細血管栓塞Company name 發(fā)發(fā) 病病 機機 理理大量游離脂肪酸（FFA），誘發(fā)酸中毒，激活胰蛋白酶高TG可損傷血管內(nèi)皮，增加血液黏度胰腺微循環(huán)障礙。FFA的皂化劑樣作用可以使胰腺間質(zhì)崩解，使胰腺發(fā)生自溶。臨床

9、特點臨床特點血TG水平顯著升高，出現(xiàn)乳狀血清血、尿淀粉酶升高不明顯臟器功能障礙加重。微循環(huán)障礙,臟器組織易缺血缺氧壞死。多可合并有糖尿病、肥胖等基礎疾病。常反復發(fā)作，有時呈爆發(fā)性發(fā)作。發(fā)病年齡較輕Company name治療治療一般治療 早期液體復蘇 急性肺損傷及ARDS：機械通氣、短程激素等 急性腎損傷及腎衰竭：CRRT 其他臟器功能維持：保肝、防治消化道出血、 改善腸動力等 抑制胰腺外分泌：胰酶抑制劑應用（生長抑素 奧曲肽） 質(zhì)子泵抑制劑 蛋白酶抑制劑等 Company name 治治 療療除了AP的常規(guī)治療之外，本型AP治療的關(guān)鍵在于降低血TG水平及改善胰腺微循環(huán)Company name

10、降低血降低血TGTG水平水平Company name貝特類他汀類降脂藥物血漿置換血液濾過血液凈化降低降低TGTG水平水平肝素及胰島素的應用持續(xù)靜脈滴注肝素和胰島素刺激脂蛋白脂肪酶活化催化乳糜微粒和極低密度脂蛋白核心的TG分解為脂肪酸和單酸甘油酯降低血TG水平Company name改善微循環(huán)障礙改善微循環(huán)障礙研究表明高TG性胰腺炎患者因高血粘度更易出現(xiàn)微循環(huán)障礙，故改善胰腺微循環(huán)就尤為重要。常用的藥物主要有：低分子右旋糖酐、生長抑素、低分子肝素、丹參、前列腺素制劑等。Company name營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持發(fā)病72小時內(nèi)禁止脂肪乳劑基礎血TG值在1.7-3.4 mmol/L者，可用脂肪乳;基礎血TG值在3.4-4.5 mmol/L且空腹血清呈乳狀者，禁用脂肪乳.但空腹血清不呈乳狀者，仍可慎用;基礎血TG值4.5 mmol/L者，不用脂肪乳;應用過程中，需定期復查脂肪乳廓清試驗，陽性者及時停用，并予降脂治療定期復查脂肪廓清實驗，陽性者應停用脂肪乳劑Company name營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)及早進行經(jīng)鼻空腸管補充谷氨酰胺定期復查電解質(zhì)、血脂、血糖、TBil、血清Alb 水平、血常規(guī)及腎功能Company Company name 五聯(lián)療法五聯(lián)療法血液凈化（血漿血液凈化（血漿置換及血液