艾滋病新進(jìn)展和二線用藥

1、整理ppt1艾滋病抗病毒治療的艾滋病抗病毒治療的新進(jìn)展和二線用藥新進(jìn)展和二線用藥鄭鄭 煜煜 煌煌整理ppt2 依據(jù)文件依據(jù)文件1中國中國CDC: 國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊, 2007第二版第二版2. 中華醫(yī)學(xué)會艾滋病學(xué)組：艾滋病診療指南中華醫(yī)學(xué)會艾滋病學(xué)組：艾滋病診療指南, 2005年年3. 國家衛(wèi)生部：艾滋病二線抗病毒藥物治療技術(shù)方案國家衛(wèi)生部：艾滋病二線抗病毒藥物治療技術(shù)方案, 2009 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)1. U.S. DHHS: Guidelines for the use of U.S. DHHS: Guidelines for the use

2、of antiretroviral agents in HIV-1 infected antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. December 1, 2009adults and adolescents. December 1, 20092. Update of the drug resistance mutations in 2. Update of the drug resistance mutations in HIV-1: December 2009 HIV-1: December 20093. E

3、uropean AIDS Clinical Society (EACS) 3. European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the clinical management and guidelines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults, 2008.treatment of HIV-infected adults, 2008.整理ppt32009年年11月全球艾滋病流行概況月全球艾滋病流行概況2009年年HIV感染者存活人數(shù)感染者存活人數(shù)

4、3340萬萬3110萬萬 3580萬萬 成人成人3100 萬萬 婦女婦女1600 萬萬 15歲以下兒童歲以下兒童200萬萬 2008年新感染年新感染HIV病毒人數(shù)病毒人數(shù) 270萬萬24 0萬萬 300萬萬 成人成人230萬萬 15歲以下兒童歲以下兒童37萬萬2008年死于艾滋病人數(shù)年死于艾滋病人數(shù) 200萬萬 170萬萬 240萬萬 成人成人180萬萬 15歲以下兒童歲以下兒童27萬萬整理ppt4全球全球HIV/AIDS分布概況分布概況整理ppt5 我我 國國 疫疫 情情l我國衛(wèi)生部部長陳竺通報：中國大陸至我國衛(wèi)生部部長陳竺通報：中國大陸至2009年年10月月31日，全國累計報告日，全國累計

5、報告HIV感染感染者和艾滋病人者和艾滋病人319877名，其中艾滋病人名，其中艾滋病人102323名，死亡名，死亡49845名；衛(wèi)生部和世界名；衛(wèi)生部和世界衛(wèi)生組織估計我國目前實際存活的感染者衛(wèi)生組織估計我國目前實際存活的感染者約約74萬，其中艾滋病病人約萬，其中艾滋病病人約10.5萬。性傳萬。性傳播是第一位的感染途徑。播是第一位的感染途徑。整理ppt6當(dāng)前我國艾滋病流行的四大特點：當(dāng)前我國艾滋病流行的四大特點：l1、艾滋病疫情上升幅度進(jìn)一步減緩，近年來艾滋、艾滋病疫情上升幅度進(jìn)一步減緩，近年來艾滋病綜合防治效果開始顯現(xiàn)；我國衛(wèi)生部、病綜合防治效果開始顯現(xiàn)；我國衛(wèi)生部、UNAIDS和和WHO分

6、別于分別于2005年、年、2007年和年和2009年對中國疫情進(jìn)行聯(lián)合評估，估計我國存活的年對中國疫情進(jìn)行聯(lián)合評估，估計我國存活的HI感染者和艾滋病人約為感染者和艾滋病人約為65萬、萬、70萬和萬和74萬，分別萬，分別比上一年度新增比上一年度新增7萬、萬、5萬和萬和4萬人。萬人。l2、性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性傳播上升、性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯。速度明顯。l3、全國艾滋病疫情總體呈低流行態(tài)勢，但部分地、全國艾滋病疫情總體呈低流行態(tài)勢，但部分地區(qū)仍疫情嚴(yán)重。區(qū)仍疫情嚴(yán)重。l4、全國受艾滋病影響的人群增多，流行模式多樣、全國受艾滋病影響的人群增多，流行模式多樣化。化。

7、整理ppt7 我我 省省 疫疫 情情l湖南省衛(wèi)生廳湖南省衛(wèi)生廳2009年年11月月30日通報日通報,截至截至2009年年10月底月底,全省累計報告艾滋病病毒感染者和艾滋病全省累計報告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人病人8449名，其中艾滋病人名，其中艾滋病人2586名，死亡名，死亡1758名。名。2009年年1-10月共新報告艾滋病病毒感染者月共新報告艾滋病病毒感染者1196名，其中異性傳播占名，其中異性傳播占53.01%(643/1196), 同同性傳播占性傳播占4.6%(55/1196),注射毒品傳播占注射毒品傳播占20.98%伴伴(251/1196),經(jīng)血液途徑傳播占經(jīng)血液途徑傳播占0.83

8、%(10/1196),母嬰傳播占母嬰傳播占1.59%(19/1196),不詳和其它傳播途徑不詳和其它傳播途徑占占18.98%(227/1196)。l我省感染人數(shù)排前五位的依此為衡陽市、永州市、我省感染人數(shù)排前五位的依此為衡陽市、永州市、長沙市、懷化市和邵陽市。長沙市、懷化市和邵陽市。整理ppt8 高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的目標(biāo)高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的目標(biāo)Highly active antiretroviral therapy（HAART） l1、病毒學(xué)目標(biāo)、病毒學(xué)目標(biāo): 最大程度地減少病毒載量，使其最大程度地減少病毒載量，使其維持在不可檢測水平的時間越長越好；維持在不可檢測水平的時間越長越好；l2、

9、免疫學(xué)目標(biāo)、免疫學(xué)目標(biāo): 獲得機(jī)體免疫功能重建或維持免獲得機(jī)體免疫功能重建或維持免疫功能；疫功能；l3、流行病學(xué)目標(biāo)、流行病學(xué)目標(biāo): 將感染者血體液和生殖道的病將感染者血體液和生殖道的病毒盡量降低，減少毒盡量降低，減少HIV的傳播；的傳播；l4、終極目標(biāo)、終極目標(biāo): 減少和治療機(jī)會感染，延長生命和減少和治療機(jī)會感染，延長生命和提高生存質(zhì)量。提高生存質(zhì)量。整理ppt9HIV感染靶細(xì)胞及其復(fù)制過程感染靶細(xì)胞及其復(fù)制過程反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑整合酶抑制劑整合酶抑制劑蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑融合抑制劑融合抑制劑進(jìn)入抑制劑進(jìn)入抑制劑整理ppt10整理ppt11整理ppt12我國我國2005年起執(zhí)行

10、的免費治療時機(jī)年起執(zhí)行的免費治療時機(jī)臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)實驗室標(biāo)準(zhǔn)實驗室標(biāo)準(zhǔn)處理意見處理意見急性感染期急性感染期任何任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平淋巴細(xì)胞水平建議治療建議治療WHO臨床分期臨床分期期期任何任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平淋巴細(xì)胞水平治療治療WHO臨床分期臨床分期期期任何任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平淋巴細(xì)胞水平建議治療建議治療任何分期任何分期CD4+T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞200/mm3治療治療WHO臨床分期臨床分期,期期 CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)在淋巴細(xì)胞計數(shù)在200 350/mm之間，而之間，而且符合以下任何一條標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下任何一條標(biāo)準(zhǔn)，a)1年內(nèi)年內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)下降超過淋巴細(xì)胞計數(shù)下

11、降超過30%，或，或者者CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)絕對數(shù)下降超過淋巴細(xì)胞計數(shù)絕對數(shù)下降超過100/mm3；b)病毒載量在病毒載量在10 000拷貝拷貝/ml以上；以上；c)患者具有治療意愿，并可以保證良好依從性患者具有治療意愿，并可以保證良好依從性。建議治療建議治療如果患者為女性如果患者為女性,當(dāng)當(dāng)使用含有使用含有NVP治療方案時，治療方案時，建議推遲到建議推遲到CD4+T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞250/l以后再開以后再開始治療始治療.WHO于于2009年年11月月30日宣布日宣布: 應(yīng)逐步淘汰使用司它夫定應(yīng)逐步淘汰使用司它夫定,并建議以并建議以CD4+細(xì)胞細(xì)胞 350 個個/mm3為為HAART啟動時機(jī)

12、。啟動時機(jī)。整理ppt13推薦方案推薦方案: AZT/D4T + 3TC + EFV備選方案備選方案: AZT + 3TC + ABC/TDF AZT/D4T + 3TC + NVPCD4+350/ul,完成抗癆治療后開始完成抗癆治療后開始HAART;出現(xiàn)出現(xiàn)WHO臨床臨床III、IV期表現(xiàn)應(yīng)隨時開始期表現(xiàn)應(yīng)隨時開始HAART。艾滋病合并結(jié)核的抗艾滋病合并結(jié)核的抗HIV治療治療整理ppt14孕產(chǎn)婦的監(jiān)測和抗孕產(chǎn)婦的監(jiān)測和抗HIV治療治療1. 所有感染所有感染HIV的孕產(chǎn)婦都應(yīng)接受全程保??；的孕產(chǎn)婦都應(yīng)接受全程保?。?. 感染感染HIV的孕產(chǎn)婦從孕三月起動抗病毒治療；的孕產(chǎn)婦從孕三月起動抗病毒治

13、療；3. 感染感染HIV的孕產(chǎn)婦應(yīng)接受包括的孕產(chǎn)婦應(yīng)接受包括AZT在內(nèi)的方案，在內(nèi)的方案，并動態(tài)檢測血紅蛋白；并動態(tài)檢測血紅蛋白；4. 整理ppt15整理ppt16整理ppt17早期早期 HAART可提高生存率可提高生存率lHIV 門診患者隊列研究門診患者隊列研究 (HOPS)對對7,800 多名患者進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)行了長達(dá)多名患者進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)行了長達(dá)8年的年的隨訪隨訪 Lichtenstein, 13th CROI; 2006; #769HAART 治療前的治療前的CD4 細(xì)胞計數(shù)細(xì)胞計數(shù) (cells/mm3)1681226482522261001020304050600-4950

14、-199200-349350-499500Incidence per 1000 person-yrs病死率病死率機(jī)會感染機(jī)會感染整理ppt18在在CD4細(xì)胞計數(shù)較高時開始治療細(xì)胞計數(shù)較高時開始治療有助于降低藥物的毒副作用有助于降低藥物的毒副作用lHIV 門診患者隊列研究門診患者隊列研究 (HOPS) 對對7,800 多名患者進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)行了長達(dá)多名患者進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)行了長達(dá)8年隨年隨訪訪 Lichtenstein, 13th CROI; 2006.;#769腎功能不全腎功能不全周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變脂肪萎縮脂肪萎縮00.20.40.60.81.01.2% Patients 200

15、349 500* 200 349 500 200 349 500CD4 細(xì)胞計數(shù)細(xì)胞計數(shù) (cells/mm3)*P50 和和100 /mm3l兩組之間發(fā)生免疫重建綜合征情況無差異兩組之間發(fā)生免疫重建綜合征情況無差異 (立即治療為立即治療為10 人，延遲治療為人，延遲治療為13人）人）然而然而, 70% 的的 PCP 患者接受了激素治療患者接受了激素治療Zolopa A, et al. 15th CROI, Boston 2008, #142沒死亡或AIDS定義性疾病的生存概率整理ppt20延遲延遲HAART治療的死亡風(fēng)險治療的死亡風(fēng)險CD4 350Year 117(1519)13(1115)

16、8.7(7.210)3.7(2.94.7)2.8(2.23.6)Year 223(2126)18(1521)13(1116)6.3(5.17.8)4.6(3.75.9)Year328(2531)22(1926)17(1420)8.5(6.911)6.2(4.97.9)*In persons aged 5 log10 copies/mlEgger M, et al; Lancet. 2002 Jul 13; 360 (9327): Prognosis of HIV-1 infected patients starting highly active antiretroviral therapy:

17、 A collaborative analysis of prospective studies.119-2920Probability (%) of Progression to AIDS or Death* According to CD4 Count and Viral Load整理ppt21前瞻性隊列研究顯示前瞻性隊列研究顯示老年感染者更需要早啟動老年感染者更需要早啟動HAARTlProspective cohort study of 3015 treatment-naive patients initiating HAARTAged 50 years: n = 401Aged 100

18、0c/ml時進(jìn)行）時進(jìn)行）整理ppt29二線抗病毒治療流程圖二線抗病毒治療流程圖治療失敗患者的發(fā)現(xiàn)（根據(jù)臨床、 免疫學(xué)結(jié)果判斷，進(jìn)行病毒載量檢測）進(jìn)行耐藥檢測更換藥物規(guī)律隨訪觀察繼續(xù)服用原方案依從性糾正后，療效改善 依從性評估（加強(qiáng)督導(dǎo)服藥后再次復(fù)查病毒載量）依從性糾正后，仍判斷治療失敗整理ppt30一線治療失敗的判斷一線治療失敗的判斷治療失敗換藥病例的入選基本條件治療失敗換藥病例的入選基本條件1 1、確定患者具備良好的服藥依從性、確定患者具備良好的服藥依從性; ;2 2、接受一線治療、接受一線治療1212月以上。月以上。對于病毒載量大于對于病毒載量大于10001000拷貝拷貝/ml/ml者，

19、進(jìn)行提高依從者，進(jìn)行提高依從性的教育，仍服原方案，性的教育，仍服原方案，3 3月后再復(fù)查病毒載量。月后再復(fù)查病毒載量。如果如果VLVL下降大于下降大于1.0 log1.0 log拷貝拷貝/ml,/ml,繼續(xù)原方案繼續(xù)原方案, ,但但要定期復(fù)查要定期復(fù)查; ;如果如果VLVL下降小于下降小于1.0 log1.0 log拷貝拷貝/ml,/ml,建議建議做病毒基因耐藥分析。做病毒基因耐藥分析。在確認(rèn)依從性大于在確認(rèn)依從性大于95%95%以上的情況下，服藥以上的情況下，服藥3 3月復(fù)月復(fù)查查HIV RNAHIV RNA大于大于10001000拷貝拷貝/ml,/ml,再考慮符合換藥的病毒再考慮符合換藥的病毒學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。整理ppt31提高服藥依從性是治療成功的關(guān)鍵提高服藥依從性是治療成功的關(guān)鍵 依從性依從性 病毒載量病毒載量95% 81% 90-95% 64% 80-90% 25% 70% 6%(來自來自INCAS 的的Paterson等人等人 利用蛋白酶抑制劑利用蛋白酶抑制劑 進(jìn)行進(jìn)行1年治療的研究資料年治療的研究資料)整理ppt32抗抗HIV服藥依從性和機(jī)會感染發(fā)生率負(fù)相關(guān)服藥依從性和機(jī)會感染發(fā)生率負(fù)相關(guān)整理ppt33免疫學(xué)治療失敗