手術管理制度檢查表(術前、后)

1、手術管理制度檢查表患者姓名: 性別：男/女 年齡：歲 手術科室：手術前診斷：擬施手術名稱：手術后診斷：實際手術名稱:手術醫(yī)師：手術者: 第一助手:第二助手：手術級別：一/二/三/四級 麻醉醫(yī)師: 麻醉方式：術前制度落實情況，檢查時間:術前一日10時到18點(17時）審核內(nèi)容審核方法審核要點審核結果備注術前檢查制度現(xiàn)場查看病歷1。血常規(guī)有/無2。尿常規(guī)有/無3。大便常規(guī)有/無4。凝血常規(guī)有/無5。肝功有/無6。腎功有/無7.血糖有/無8.電解質(zhì)有/無9.血型有/無10。血型不規(guī)則抗體篩查有/無11。感染性疾病篩查有/無12.心電圖有/無13。胸片有/無14。腫瘤患者應有病理檢查結果有/無術前病例

2、討論制度現(xiàn)場查看病歷、術前病例討論記錄本及根據(jù)記錄內(nèi)容詢問討論參加人員1.三級以上及疑難危重新開展手術均需進行病例討論；本病例是否需要討論？有無病例討論?是/否有/無2?？浦魅位蚋备咭陨现鞒质?否3。護士長、責任護士必須參加；是/否4。討論內(nèi)容記錄在術前討論記錄本上，參加人員手工簽字。是/否5.討論是否真實。是/否6。討論格式是否規(guī)范是/否重大手術審批制度現(xiàn)場查看病歷是否屬于重大手術(破壞性、新開展、危險性較大、危重、特殊手術）是/否有無重大審批有/無手術分級管理制度現(xiàn)場查看病歷，查看手術醫(yī)師授權是否符合手術分級權限是/否手術風險評估制度查看病歷，詢問醫(yī)務人員手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同評估是/否評

3、估分值2分時,由科主任組織病例討論是/否手術知情同意告知制度查看病歷，詢問患者家屬談話醫(yī)師為主刀醫(yī)師是/否下達手術醫(yī)囑前完成是/否談話內(nèi)容包括手術方式、手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥、替代方案、手術費用等內(nèi)容齊全是/否缺少內(nèi)容:簽字順序:談話醫(yī)師先簽署是/否病歷書寫規(guī)范與管理制度現(xiàn)場查看病歷入院記錄是/否24小時內(nèi)完成有/無簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否首程有/無8小時內(nèi)完成是/否簽字。格式。內(nèi)容是否符合要求是/否術前小結在術前一日是/否簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否術前討論記錄有/無簽字。格式.內(nèi)容是否符合要求是/否手術風險評估單有/無簽字。格式。內(nèi)容是

4、否符合要求是/否知情同意書有/無簽字。格式.內(nèi)容是否符合要求是/否是否需要會診是/否需要會診者有無會診記錄有/無需要會診者填寫麻醉前訪視記錄有/無簽字。格式。內(nèi)容是否符合要求是/否麻醉術前訪視/麻醉知情同意告知制度現(xiàn)場詢問病人，查看病歷主麻醫(yī)師是否親自到病房隨訪是/否術前訪視記錄是否規(guī)范是/否簽署麻醉知情同意書有/無圍手術期合理用藥查看病歷、查看抗菌藥物使用權限是否應使用預防性抗菌藥物是/否處方用藥是否規(guī)范是/否處方醫(yī)師是否有權限是/否檢查者： 檢查日期： 術后制度執(zhí)行情況檢查表,檢查時間:術后13天每日下午隨訪審核內(nèi)容審核方法審核要點審核結果備注術后相關記錄現(xiàn)場查看病歷手術記錄有/無術后24小時內(nèi)完成是/否手術者書寫（特殊情況下第一助手寫,手術者簽字)是/否 簽字、內(nèi)容及格式是否規(guī)范是/否術后首次病程記錄有/無術后即時完成是/否 手術醫(yī)師書寫是/否 簽字、內(nèi)容及格式是否規(guī)范是/否術后病程記錄有/無 術后每日有記錄,連記三天是/否 簽字、內(nèi)容與格式是否規(guī)范是/否 術后三天手術者查房1次有/無術后鎮(zhèn)痛記錄有/無 簽字、內(nèi)容、格式是否規(guī)范是/否術后麻醉訪視記錄有/無 簽字內(nèi)容、格式是否規(guī)范是/否術后麻醉訪視制度現(xiàn)場詢問患者麻醉醫(yī)師是否親自到病房進行隨訪是/否術后病情觀察詢問患者如出現(xiàn)不適醫(yī)務人員是否能及時指導處理是/否非計劃再次手術上報記錄現(xiàn)場查看記錄，到醫(yī)務部查看上報表