急危重癥APACHEⅡ評分標準(中日友好醫(yī)院)

1、急危重癥判斷與處理原則 -APACHE評分標準中日友好醫(yī)院柴枝楠 主任醫(yī)師作者簡介 擅長疾病：急診醫(yī)學、危重癥醫(yī)學； 曾任中日友好醫(yī)院急診科主任14年，現(xiàn)任北京中西醫(yī)結合學會急救醫(yī)學委員會副主任委員、北京中華急診醫(yī)學會委員、中國中西醫(yī)結合急救雜志編委、中日友好醫(yī)院急診科主任醫(yī)師、教授。先后發(fā)表論文20余篇，完成論著5部。層獲部級成果乙等獎。享受國務院特殊津貼。主任醫(yī)師 教授一、檢查項目 直腸溫（腋窩溫1）、平均動脈壓（mmHg）、（舒張壓13脈壓）、心率（每分鐘）、呼吸次數(shù)（每分鐘）、 氧 合、A-aDO2（FiO20.5 時）、PaO2（FiO20.5 時）、動脈血PH值、靜脈血HCO3、N

2、a、 K、肌酐、HCT（）、白細胞數(shù)、意識狀態(tài)、A睜眼狀態(tài)、B（上肢）運動反應、C會話、發(fā)聲功能二、年齡0分1分3分5分6分年齡44455455646674750分2分5分重度慢性肝功能不全、慢性心功能不全、慢性肺系疾病、慢性腎功能不全、免疫抑制狀態(tài)無有( 定 期 手 術)有(非 手 術 或 緊 急 手 術 后)三、患者既往病史APACHE評分=【一】+【二】+【三】（071分）提示1111APACHE分值與死亡率關系 APACHE （KNAUS，1985）：將APACHE1不常用或意義不大的參數(shù)刪去，參數(shù)簡化為12項，大大便利于臨床應用。綜合年齡、急、慢性生理學評分，每項參數(shù)0-4分，入院后

3、的24小時紀錄最差值 年齡0-6分， CPS 2-5分，總分值范圍071；分值越高病情越重。生理指標正常者為0分，高于或低于正常值都要加分，異常的程度不同，分值也有區(qū)別。因此，積分越高病情越重，預后也越差。APACHE 評分大于24者的死亡率在90%以上。APACHE 評分小于10者的死亡率幾乎接近0APACHE評分系統(tǒng) APACHE II有死亡危險記算公式，（死亡概率,Ps） Ps 50 預測存活。其預測住院病死率達86，但有些研究發(fā)現(xiàn)APACHE II的預后評價不能令人滿意 排除12歲以下病人、入院不滿24小時病人、資料不全病人 APACHE 并未能考慮入住ICU之前的治療情況，有的病人可

4、能因入住ICU之前的治療而使病情改善，積分降低，則不能反映病人真正的危險性APACHE評分系統(tǒng)急危重癥判斷與處理原則 =-3.517+0.146APACHE分數(shù)+0.603(急診手術)+入住ICU主要疾病得分死亡率(R)Mortality In(R/1-R)=-5.7194+1.7325APACHE 分數(shù) -0.3386住院時間死亡率(R)Mortality APACHE評分是Knaus等在APACHE基礎上作修正,增加了5個符合統(tǒng)計學上最低限度標準的新變量:尿量、血肌酐、血清白蛋白、血清膽紅素和血糖,去掉了血HCO-3、血清鉀兩個不符合統(tǒng)計學最低限度標準的變量,并簡化Glasgow評分系統(tǒng)A

5、PACHE評分系統(tǒng)APACHE評分系統(tǒng) APACHE不僅修改了APACHE的權重,且急性生理參數(shù)由12項增至20項,公式中急性疾病由45種增加至78種,還引用了患者治療場所的權重。通常采用入ICU后第1個24小時中最差的參數(shù)作為評分用的變量值。即使是每日進行評價,也用最差的參數(shù)急危重癥判斷與處理原則 APACHE/評分系統(tǒng)能較好判斷老年內科重癥病人疾病嚴重程度和預測預后,有助于及時甄別MODSE高危病人。其中APACHE評分系統(tǒng)相對敏感度較高,計算簡便:而APACHE系統(tǒng)的特異度較高,計算復雜,且對MODSE病死率有低估傾向多臟器功能不全綜合征評分(multiple organ dysfunc

6、-tionscore,MODS)MODS評分：分值分值病死率病死率0 912 1316 1720 20 0 25 50 75 100 壓力校正心率PAHRHR CVP / MAPMODS預測病死率（預測準確率 93.1 %）多器官功能不全綜合征（MODSMODS）lMarshall評分系統(tǒng)的優(yōu)點重復性好, 對患者定期進行定量評價,估測療效及預后,具有較高臨床價值。同時根據(jù)各臟器Marshall評分情況進行綜合治療,對MODSE早期準確的判定及及時有效地打斷MODSE的始動環(huán)節(jié),提高MODSE的存活率,減少治療費用及醫(yī)療糾紛的發(fā)生都具臨床意義多器官功能不全綜合征（MODS）lMarshall評分

7、系統(tǒng)的缺點需做有創(chuàng)檢查,操作繁瑣,另外尚未包括較難的但臨床又頗常見的胃腸道功能的評判,以及如代謝系統(tǒng)、胰腺功能等的評定,這些尚待在以后的臨床實踐中進一步改進。 l胃腸功能障礙診斷標準及評分0分 腸鳴音無減弱、排便正常1分 腹部脹氣、腸鳴音減弱或消失無自主排便2分 腹部高度脹氣、腸鳴音減弱或消失瀉藥后仍 無自主排便3分 麻痹性腸梗阻、應激性潰瘍出血、腸鳴音減 弱或消失，灌腸后仍無自主排便正常45次/min減弱12次/min 消失0次/5min胃腸功能障礙診斷標準及評分項目1分2分3分4分臨床表現(xiàn)輕度腹脹腹瀉中重度腹脹腹瀉腸道出血、梗阻或腸原性體液紊亂腸道大出血或輸400ml/24h腸鳴音或 或

8、幾乎消失 完全消失 黏膜損傷充血、水腫 糜爛、缺血 應激潰瘍或局灶壞死 廣泛壞死、穿孔 有效吸收面積70 5070 3050 30 細菌移位黏膜感染 腸系膜或淋巴結感染 臨近器官腸原性感染 腸原性全身感染 老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標準(試行草案,2003)王士雯 王今達 陳可冀 王一鏜 王新德 牟善初老年人急危重癥監(jiān)護與病情評估 老年多器官功能不全綜合征(Multiple Organ Dysfunc-tion Syndrome in the eldery,MODSE)是指老年人在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎上,由某種誘因激發(fā),在短時間內出現(xiàn)2個或2個以上器官序貫或同時發(fā)生

9、功能不全或衰竭的臨床綜合征老年人急危重癥監(jiān)護與病情評估 MODSE和成年人常見的多器官功能不全綜合征(MODS)有著許多相似的特點,但其發(fā)病基礎、致病原因等方面有不同之處,是一個有別于一般MODS的獨立的臨床綜合征。2003年中國重病急救醫(yī)學會議通過項目器官功能衰竭期心心搏量減少(射血分數(shù)0.40),肺毛細血管嵌壓增高(20 mm Hg);有明確的心力衰竭癥狀和體征肺動脈血二氧化碳分壓50 mm Hg;動脈血氧飽和度0.80;動脈pH值7.30;氧合指數(shù)200 mm Hg;需用機械通氣腎尿量265.2mol/L,尿鈉40 mmol/L(或上述指標在原有基礎上惡化超過20%);需透析治療項目器官

10、功能衰竭前期外周循環(huán)尿量為2040 ml/h;平均動脈壓5060 mm Hg或血壓下降20%,但對血管活性藥物治療反應好;除外血容量不足肝臟總膽紅素35102mol/L;丙氨酸轉氨酶升高正常值2倍;或酶膽分離胃腸明顯腹脹、腸鳴音明顯減弱;膽囊炎(非結石性)項目器官功能衰竭期外周循環(huán)尿量20 ml/h,肢體冷、有紫紺;平均動脈壓50 mm Hg,血壓需多種血管活性藥物維持,對藥物治療反應差;除外血容量不足肝臟總膽紅素103mol/L或丙氨酸轉氨酶升高超出正常值2倍以上;肝性腦病胃腸腹部高度脹氣,腸鳴音近于消失;應激性潰瘍出血或穿孔、壞死性腸炎,自發(fā)性膽囊穿孔項目器官功能衰竭前期中樞神經(jīng)明顯反應遲

11、鈍;有定向障礙;格拉斯哥昏迷評分(Glascow)912分凝血功能血小板計數(shù)(5199)109/L;纖維蛋白原24 g/L;凝血酶原時間(PT)及凝血酶時間(TT)延長量少于3 s;D二聚體升高2倍;無明顯出血征象其他年齡65歲項目器官功能衰竭期中樞神經(jīng)嚴重的彌散性神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn);對語言呼叫無反應;對疼痛刺激無反應;Glascow評分8分凝血功能血小板計數(shù)50109/L,并進行性下降;纖維蛋白原80，感染可能性大 血清降鈣素原（PCT） CRP 急性時相血漿蛋白，細菌感染和組織破壞時明顯升高。鑒別細菌感染病毒感染、判斷抗生素效果、判斷病情快于ESR 臨床表現(xiàn)老年人體溫監(jiān)測：判斷是否感染感染與

12、非感染標志物PCTug/LCRPmg/LTNFng/LIL-6ng/LIL-8ng/L參考值0.4-8.14-15011.550-20030-340敏感度8169556763特異性7361666576急危重癥判斷與處理原則 心率監(jiān)測的臨床意義（1）判斷心輸出量：心率對心排血量影響很大。在一定的范圍內，隨著心率的增加心排血量會增加 心輸出量（CO）= 每搏輸出量（SV）心率（R） 當心率太快（100次/.分）時，由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，每搏輸出量減少，雖然心率增加了，但卻由于每搏輸出量減少而使心排血量減少。心率減慢時（50次/分）雖然充盈時間增加，每搏輸出量增加，但由于心搏次數(shù)減少而使

13、心輸出量減少 臨床上，進行性心率減慢是心臟停搏的前奏急危重癥判斷與處理原則 心率監(jiān)測的臨床意義（2）求算休克指數(shù)：失血性休克發(fā)生時，心率的改變最為敏感，心率增快多在血壓降低之前發(fā)生。故嚴密監(jiān)測心率的動態(tài)改變，對早期發(fā)現(xiàn)失血極為重要。 休克指數(shù)=HR/SBP 血容量正常時，兩者比例，即休克指數(shù)應等于0.5。休克指數(shù)等于1時，提示失血量占血容量的20% -30%。休克指數(shù)大于1時，提示失血量占血容量的30% -50%急危重癥判斷與處理原則 心率監(jiān)測的臨床意義（3）估計心肌耗氧：心肌耗氧（MVO2）與心率的關系極為密切。心率的快慢與MVO2大小呈正相關。心率與收縮壓的乘積（RPP）反映了心肌耗氧情況

14、。 RPP = SBPHR正常值應小于12000，若大于12000提示心肌負荷增加，心肌氧耗增加。 壓力校正心率 PAHRHR CVP / MAP急危重癥判斷與處理原則 血壓監(jiān)測 動脈穿刺插管直接測壓法：可以反映每一心動周期內的收縮壓、舒張壓和平均壓。通過動脈壓的波形能初步判斷心臟功能。并計算其壓力升高速率（dp/dt），以估計右心室的收縮功能。經(jīng)動脈穿刺導管取動脈血標本可定時多次測定血氣分析，電解質變化。急危重癥判斷與處理原則 手術時應用的高頻電刀，對心電圖可形成交流電干擾，此時可通過動脈波形的描記了解心臟情況，判斷是否有心律失常 體外循環(huán)轉流時，由于動脈搏動消失，用無創(chuàng)方法不能測到血壓。通

15、過動脈穿刺直接測壓方法仍能連續(xù)監(jiān)測動脈壓。由于直接測壓方法具有上述諸多優(yōu)點，可以彌補無創(chuàng)血壓監(jiān)測中的不足。但該法具有創(chuàng)傷性，有動脈穿刺插管的并發(fā)癥如局部血腫、血栓形成等，故應從嚴掌握指征，熟悉穿刺技術和測壓系統(tǒng)的原理與操作急危重癥判斷與處理原則 l間接無創(chuàng)血壓監(jiān)測優(yōu)點1、無創(chuàng)傷性，重復性好；2、操作簡便容易掌握；3、適應證廣，包括不同年齡，各種大小手術，高血壓病人以及估計血壓波動較大者；4自動化血壓監(jiān)測，按需定時測壓，省時省力；5袖套測壓法與直接穿刺插管測壓法有良好的相關性，測平均動脈壓尤為準確急危重癥判斷與處理原則 l間接無創(chuàng)血壓監(jiān)測缺點不能夠連續(xù)監(jiān)測，不能夠反映每一心動周期的血壓，不能夠顯示動脈波形。低溫時，外周血管收縮，血容量不足以及低血壓時，均影響測量的結果。測壓間隔時間太短，測壓時間過長，有報道發(fā)生上肢神經(jīng)缺血、麻木等并發(fā)癥者急危重癥判斷與處理原則 動脈血壓可分為 （1）收縮壓（SBP）：其重要性在于克服各臟器的臨界關閉壓，保證臟器的供血。如腎臟的臨界關閉壓為70mm