放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量控制目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則

1、放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量控制目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則 根據(jù)衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定、臨床技術(shù)操作規(guī)范的有關(guān)精神，結(jié)合本科室實(shí)際情況，科室成立質(zhì)量保證管理小組，制定放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)節(jié)。一.建立質(zhì)量管理目標(biāo)：提高影像專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)，達(dá)到代價(jià)危害利益三方面的最優(yōu)化。1.提高各級影像專業(yè)技術(shù)水平；2.改善影像科各專業(yè)人員間的關(guān)系，全面進(jìn)行質(zhì)量管理；3.建立各種設(shè)備、各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)方式，為影像診斷質(zhì)量的提高作出更客觀、正確的決策；4.通過代價(jià)危害利益分析，以經(jīng)營的觀點(diǎn)管理放射科。二.放射科“X射線防護(hù)與診斷質(zhì)量保證管理小組”（

2、下稱管理小組）負(fù)責(zé)制定質(zhì)量保證管理制度和實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。三.管理小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準(zhǔn)則，進(jìn)行質(zhì)量控制管理和放射防護(hù)管理工作。包括醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定、臨床技術(shù)操作規(guī)范、放射診療管理規(guī)定、兒童X射線放射診斷衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；以及省、市衛(wèi)生行政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，同時(shí)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。四.嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和減少差錯(cuò)的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的臨床技術(shù)操作規(guī)范是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行。管理小組要

3、組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并經(jīng)常監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。五.堅(jiān)持集體讀片和會(huì)診制度。每周四為讀片時(shí)間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動(dòng)請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。凡是要求會(huì)診的醫(yī)師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會(huì)診的醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地閱讀片，對所有資料進(jìn)行綜合分析并提出診斷意見。首診醫(yī)師綜合分析會(huì)診意見后寫出診斷報(bào)告，并由參加會(huì)診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。六.從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報(bào)告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的CT診斷報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。.低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報(bào)告一定要注明“急

4、診報(bào)告，以正式報(bào)告為準(zhǔn)”，并囑患者第二天早上取正式報(bào)告，以免錯(cuò)、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng)及時(shí)要求上級醫(yī)師回科會(huì)診，或報(bào)告科主任。凡被要求參加會(huì)診的同志均須無條件迅速回科會(huì)診。七.凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必須攝片（復(fù)查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片

5、，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側(cè)位片。中、晚班急診照片由科主任或當(dāng)班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，能及時(shí)通知病人，修改診斷意見。八.認(rèn)真執(zhí)行病例隨訪制度，病例隨訪制是檢查診斷質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診斷水平，積累科研教學(xué)資料的一項(xiàng)重要措施?？苾?nèi)設(shè)有專門登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷并進(jìn)行登記。每月第四個(gè)星期四向科內(nèi)通報(bào)隨訪情況，并進(jìn)行回顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)。九.認(rèn)真書寫診斷報(bào)告書。診斷報(bào)告書是放射科最重要的醫(yī)療文件；是放射科工作成果的表現(xiàn)形式；也是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報(bào)告書寫要規(guī)范化，要

6、按衛(wèi)生部編撰的放射科管理和技術(shù)規(guī)程中規(guī)定的“診斷報(bào)告的書寫要求和格式”書寫診斷報(bào)告。1.診斷室內(nèi)保持肅靜，室內(nèi)光線適宜。嚴(yán)禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片，以免發(fā)生錯(cuò)誤。讀片時(shí)首先要認(rèn)真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。2.書寫報(bào)告時(shí)，有異常表現(xiàn)的要重點(diǎn)描述。病變描述要真實(shí)地反映觀察的過程。對異常征象應(yīng)描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應(yīng)描述，描述應(yīng)盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。復(fù)診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應(yīng)論述提

7、出新診斷的依據(jù)。3承諾出報(bào)告時(shí)間：X線報(bào)告：急診30分鐘，普通1小時(shí)；CT報(bào)告：急診30分鐘，普通24小時(shí)（隔日上午9點(diǎn)30分前）。十.放射診斷的思維方法可按下列步驟進(jìn)行：1.首先對每個(gè)病灶進(jìn)行分析，確定其病理性質(zhì)。2.將全部病灶作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個(gè)疾病去解釋，解釋不通時(shí)，才用兩個(gè)或多個(gè)疾病去解釋。3.影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。在讀片時(shí)要認(rèn)真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時(shí)要親自檢查患者，詢問并補(bǔ)充病史。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必

8、要時(shí)重復(fù)X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應(yīng)主動(dòng)與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會(huì)診，以明確診斷。要求檢查陽性率70，診斷符合率90%。達(dá)不到者按考核標(biāo)準(zhǔn)予以扣分。4.X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達(dá)，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。5.因急腹癥患者在不同時(shí)段X線征象可有明顯變化，診斷醫(yī)師應(yīng)在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上寫明檢查時(shí)間。十一.每月28日，醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)隨機(jī)抽查20份照片，按放射科報(bào)告質(zhì)量要求及評分標(biāo)準(zhǔn)對照片質(zhì)量進(jìn)行評定，規(guī)范診斷報(bào)告書寫，對診斷質(zhì)量進(jìn)行評定，發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給醫(yī)師，評定結(jié)果作為專業(yè)考核的重

9、要依據(jù)，對廢片、錯(cuò)、漏、誤診與當(dāng)月績效掛鉤。十二.攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是X線診斷質(zhì)量控制的極為重要環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護(hù)工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應(yīng)協(xié)助科主任組織本組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、改進(jìn)技術(shù)提高照片質(zhì)量。1.評片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由質(zhì)控成員組織評片，全科人員都必須參加。實(shí)事求是地評判照片等級，作為技術(shù)考核依據(jù)。對廢片要分析原因，提出改進(jìn)措施，并作好記錄。為了能準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)X線影片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，甲級片率要達(dá)到55%，廢片率2%。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者按考核標(biāo)準(zhǔn)扣分。2.攝片時(shí)要仔細(xì)認(rèn)真，要求作到三查七對：（1）查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和

10、位置。（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)（如kV、mAs等）。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。3.攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。4.檢查完畢要認(rèn)真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴(yán)格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時(shí)應(yīng)在X線片上標(biāo)明照片順序。5.為了減少因取報(bào)告時(shí)間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時(shí)間，并及時(shí)把影像傳送到工作站處理。6.為了縮短危重病人在放射科停留時(shí)間和減少搬動(dòng)病人，凡是綠色通道的危重病人，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。即不管患者要照多少部位

11、，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。十三.實(shí)行專機(jī)負(fù)責(zé)制與定期輪換相結(jié)合的制度，以利于專業(yè)技術(shù)的相對穩(wěn)定、保證質(zhì)量和培養(yǎng)人才，同時(shí)也有利于機(jī)器的保養(yǎng)和維護(hù)。1.原則上具有醫(yī)師職稱、持有上崗證人員方能進(jìn)單獨(dú)操作。2.本科室的專機(jī)專人每周輪換一次。每周五下午為機(jī)器清潔和保養(yǎng)時(shí)間，責(zé)任人都要做好所操作機(jī)器的清潔工作。工作中發(fā)現(xiàn)機(jī)器故障應(yīng)報(bào)告科主任，并記錄故障情況及時(shí)填寫維修申請單。3.在使用前，技術(shù)員必須熟悉該機(jī)性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機(jī)的攝影參數(shù)。每臺機(jī)應(yīng)有相應(yīng)的各種攝片參數(shù)表。不熟悉操作規(guī)程者，不能單獨(dú)操作機(jī)器。十四.影像投照技術(shù)是穩(wěn)定和提高

12、照片質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。技術(shù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行工作制度和操作規(guī)程。1.操作人員必須了解各設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能排除簡單故障。2.嚴(yán)格執(zhí)行激光相機(jī)及洗片機(jī)的操作規(guī)程，嚴(yán)防膠片曝光。裝完膠片后要及時(shí)蓋上儲(chǔ)片箱的內(nèi)外盒蓋。 保證膠片的絕對安全。因違反操作規(guī)程而導(dǎo)致機(jī)器損壞或膠片曝光者，根據(jù)情節(jié)和受損程度按有關(guān)差錯(cuò)事故標(biāo)準(zhǔn)處理。3.暗盒要保持清潔。禁止打開暗盒，將增感屏長時(shí)間暴露，禁止用手直接觸摸增感屏，應(yīng)保持無污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋、蚊蟲等），如發(fā)現(xiàn)有污染，應(yīng)及時(shí)用無水酒精棉球清潔。 十五.做特殊造影或增強(qiáng)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒

13、性反應(yīng)的準(zhǔn)備工作。特別護(hù)理人員思想上必須樹立任何一個(gè)使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應(yīng)可能的意念。 1.檢查前應(yīng)詳細(xì)了解和核實(shí)病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質(zhì)或過敏史，對危重病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能嚴(yán)重受損害等），應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進(jìn)行增強(qiáng)檢查。2.檢查前常規(guī)作碘過敏試驗(yàn)。方法是靜脈注射30泛影葡胺或優(yōu)維顯1ml，然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應(yīng)。3.檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進(jìn)10mg地塞米松，以減少副反應(yīng)發(fā)生的可能。4.放射科護(hù)士負(fù)責(zé)管理科室內(nèi)藥品，及時(shí)更換補(bǔ)充，負(fù)責(zé)造影檢查和增強(qiáng)掃描的藥物注射。負(fù)責(zé)院感管理工作。5.造影或增強(qiáng)檢查時(shí)，操作人員應(yīng)全程觀察病人，不準(zhǔn)離開病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī)師和護(hù)士處理。檢查前應(yīng)做好術(shù)前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)術(shù)前預(yù)防工作，造影或增強(qiáng)病人的過敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真核對并保存過敏試驗(yàn)結(jié)果。6.每年一次請急診科或內(nèi)科醫(yī)師對科室人員進(jìn)行搶救知識和操作的培訓(xùn)和考核。7.造影檢查及增強(qiáng)掃描完成后，