圍手術(shù)期酸堿、電解質(zhì)失衡的處理(2009級研究生講稿)

1、圍手術(shù)期酸堿、水、電解質(zhì)失衡的處理圍手術(shù)期酸堿、水、電解質(zhì)失衡的處理 第一節(jié)第一節(jié) 圍手術(shù)期酸堿失衡的處理圍手術(shù)期酸堿失衡的處理概概 述述是圍手術(shù)期常見的臨床醫(yī)學(xué)問題是圍手術(shù)期常見的臨床醫(yī)學(xué)問題 可威脅病人生命安全可威脅病人生命安全 圍手術(shù)期酸堿失衡的處理圍手術(shù)期酸堿失衡的處理n正常生理功能的維持需要適宜的酸堿度正常生理功能的維持需要適宜的酸堿度n血液中酸堿平衡主要依靠體內(nèi)的血液中酸堿平衡主要依靠體內(nèi)的 H H+ +、HCOHCO3 3- -、COCO2 2 的濃度來維持的濃度來維持n血?dú)夥治隹膳袛鄼C(jī)體的呼吸和代謝功能血?dú)夥治隹膳袛鄼C(jī)體的呼吸和代謝功能一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義一、酸堿分

2、析常用參數(shù)及其臨床意義正常：正常：7.357.457.357.45，平均，平均7.407.40，意義：，意義：n正常酸堿平衡正常酸堿平衡n酸堿平衡失常，代償期酸堿平衡失常，代償期n混合型酸堿平衡失常，相互抵消混合型酸堿平衡失常，相互抵消 PH值值異常異常PHPH值意義：值意義：nPH7.35PH7.45PH7.45，堿血癥，堿血癥n人體人體PHPH值病理范圍為值病理范圍為6.87.86.87.8一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義PH值值包括包括SBSB和和ABAB。正常情況下，。正常情況下，SB=AB=2227mmol/LSB=AB=2227mmol/L，發(fā)生呼吸

3、性酸堿失衡時(shí)：發(fā)生呼吸性酸堿失衡時(shí)：nABSBABSBABSB，提示呼酸，提示呼酸一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義HCO3-正常值為正常值為35-45mmHg35-45mmHg。n升高：通氣不足，呼酸升高：通氣不足，呼酸n降低：過度通氣，呼堿降低：過度通氣，呼堿n代謝性因素亦可使代謝性因素亦可使PaCOPaCO2 2發(fā)生代償性升高或降低。發(fā)生代償性升高或降低。一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義PaCO2BEBE是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，將血漿或全血的是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，將血漿或全血的PHPH滴定至滴定至7.407.40時(shí)所需要的酸的量。時(shí)所需

4、要的酸的量。nBEBE正常值為正常值為3mmol/L3mmol/LnBEBE的病理范圍：的病理范圍：-30mmol/L30mmol/L-30mmol/L30mmol/L一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義BEnAG=NaAG=Na+ +(Cl(Cl- -HCOHCO3 3- -) =12) =12（101014mmol/L14mmol/L）n反映代謝性因素反映代謝性因素AG增大血氯正常型代謝性酸中毒（固定酸增多）增大血氯正常型代謝性酸中毒（固定酸增多）AG正常血氯增大型代謝性酸中毒（正常血氯增大型代謝性酸中毒（HCO3-丟失）丟失） 一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義

5、一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義AGnAGAG增大是某些混合性代酸和代堿病人酸中毒的增大是某些混合性代酸和代堿病人酸中毒的唯一證據(jù)唯一證據(jù)AGAG30mmol/L30mmol/L，肯定存在有機(jī)酸酸中毒，肯定存在有機(jī)酸酸中毒AGAG202029 mmol/L29 mmol/L，約，約71%71%存在有機(jī)酸酸中毒存在有機(jī)酸酸中毒AG0.5AG0.5（HCOHCO3 3- -1616）：存在機(jī)酸酸中毒。）：存在機(jī)酸酸中毒。 一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義一、酸堿分析常用參數(shù)及其臨床意義AG酸堿失衡的診斷依據(jù)：酸堿失衡的診斷依據(jù)：n病因病因n病程病程n治療措施治療措施n電解質(zhì)電解質(zhì)n血?dú)鈾z查結(jié)果血?dú)?/p>

6、檢查結(jié)果二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷最常用指標(biāo)：酸堿失衡的診斷最常用指標(biāo)：nPHPHnPaCOPaCO2 2nHCOHCO3 3- - nBEBEnAG AG 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷診斷酸堿失衡的常用指標(biāo)診斷酸堿失衡的常用指標(biāo) 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的分類酸堿失衡的分類分類分類名稱名稱代謝性參數(shù)代謝性參數(shù)（BE、HCO3-）呼吸性參數(shù)呼吸性參數(shù)（PaCO2）PH單單純純性性代酸代酸下降下降下降（代償）下降（代償）下降或正常偏酸下降或正常偏酸代堿代堿上升上升上升（代償）上升（代償）上升或正常偏堿上升或正常偏堿呼酸呼酸上升（代償）上升（代償

7、）上升上升下降或正常偏酸下降或正常偏酸呼堿呼堿下降（代償）下降（代償）下降下降上升或正常偏堿上升或正常偏堿復(fù)復(fù)合合型型雙雙重重型型代酸并呼酸代酸并呼酸下降下降上升上升下降下降代酸并呼堿代酸并呼堿下降下降下降下降下降、上升或正下降、上升或正常常代堿并呼酸代堿并呼酸上升上升上升上升上升、下降或正上升、下降或正常常代堿并呼堿代堿并呼堿上升上升下降下降上升上升代酸并代堿代酸并代堿上升（上升（AG增加）增加）下降、上升或正下降、上升或正常常下降、上升或正下降、上升或正常常三三重重型型呼吸性酸中毒合并呼吸性酸中毒合并AG增高性代謝增高性代謝性酸中毒和代謝性堿中毒性酸中毒和代謝性堿中毒上升（上升（AG增加）

8、增加）上升上升下降、上升或正下降、上升或正常常呼吸性堿中毒合并呼吸性堿中毒合并AG增高性代謝增高性代謝性酸中毒和代謝性堿中毒性酸中毒和代謝性堿中毒上升（上升（AG增加）增加）下降下降下降、上升或正下降、上升或正常常二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷圍手術(shù)期危重病人的血?dú)饨忉屧瓌t圍手術(shù)期危重病人的血?dú)饨忉屧瓌t PHaPaCO2(mmHg)HCO3-(mmol/L)BE(mmol/L)平均值平均值7.4040250正常范圍正常范圍7.35-7.4535-4522-273臨床可接受范圍臨床可接受范圍7.30-7.5030-5020-301010堿血癥堿血癥7.45酸血癥酸血癥45肺泡過度通氣（呼肺

9、泡過度通氣（呼吸性堿中毒）吸性堿中毒）35急性通氣衰竭急性通氣衰竭50二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn)酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn) n 酸血癥：酸血癥：PH7.35PH7.45PH7.45n 代酸：代酸：BE-3mmol/LBE-3mmol/L或或HCOHCO3 3- -22mmol/L3mmol/LBE3mmol/L或或HCOHCO3 3- -27mmol/L27mmol/Ln 呼酸：呼酸：PaCOPaCO2 245mmHg45mmHgn 呼堿：呼堿：PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n 根據(jù)根據(jù)PHPH

10、值確定有無酸血癥或堿血癥值確定有無酸血癥或堿血癥 n PH=7.40PH=7.40時(shí)，則要根據(jù)時(shí)，則要根據(jù)PaCOPaCO2 2與與BEBE或或HCOHCO3 3- -的改變的改變幅度及兩者變化關(guān)系進(jìn)行分析有無酸血或堿血幅度及兩者變化關(guān)系進(jìn)行分析有無酸血或堿血癥。癥。 Case Case PH=7.40，PaCO2 =51mmHg，BE=6.2mmol/L (RAMA)二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n 確定導(dǎo)致確定導(dǎo)致PHPH值發(fā)生改變的原發(fā)性因素值發(fā)生改變的原發(fā)性因素 PH值與值與PaCO2、BE或或HCO3-的變化關(guān)系進(jìn)行的變化關(guān)系進(jìn)行分析分析 判斷標(biāo)準(zhǔn)判

11、斷標(biāo)準(zhǔn) :PH=7.40，PaCO2=40mmHg，HCO3-=24mmol/L，BE=0mmol/LCase PH=7.33， PaCO2=61，BE=+6二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n 確定酸堿失衡是單純型還是復(fù)合型素確定酸堿失衡是單純型還是復(fù)合型素PaCOPaCO2 2與與BEBE或或HCOHCO3 3- -呈反向變化，則為復(fù)合型呈反向變化，則為復(fù)合型PaCOPaCO2 2與與BEBE或或HCOHCO3 3- -呈反向變化，則有兩種可能：呈反向變化，則有兩種可能： 單純型酸堿失衡：單純型酸堿失衡： 屬繼發(fā)代償改變屬繼發(fā)代償改變 復(fù)合型酸堿失衡復(fù)合型酸堿

12、失衡 ：代償速率、代償幅度和限：代償速率、代償幅度和限度度 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n 代償與失代償?shù)呐袛啻鷥斉c失代償?shù)呐袛嗯R臨床床上上常常用用的的單單純純性性酸酸堿堿狀狀態(tài)態(tài)失失衡衡的的預(yù)預(yù)計(jì)計(jì)代代償償公公式式 原原發(fā)發(fā)失失衡衡 原原發(fā)發(fā)改改變變 代代償償反反應(yīng)應(yīng) 預(yù)預(yù)計(jì)計(jì)代代償償公公式式 代代償償極極限限 代代謝謝性性酸酸中中毒毒 H HC CO O3 3 P Pa aC CO O2 2 P Pa aC CO O2 21 1. .5 5H HC CO O3 38 82 2 1 1. .3 33 3 k kP Pa a 代代謝謝性性堿堿中中毒毒 H H

13、C CO O3 3 P Pa aC CO O2 2 P Pa aC CO O2 24 40 00 0. .9 9H HC CO O3 35 5 7 7. .3 33 3 k kP Pa a 急急性性呼呼酸酸 P Pa aC CO O2 2 H HC CO O3 3 H HC CO O3 32 24 4P Pa aC CO O2 20 0. .0 07 71 1. .5 5 3 30 0m mm mo ol lL L 慢慢性性呼呼酸酸 P Pa aC CO O2 2 H HC CO O3 3 H HC CO O3 32 24 4P Pa aC CO O2 20 0. .3 35 55 5. .5

14、 58 8 4 42 2m mm mo ol lL L 急急性性呼呼堿堿 P Pa aC CO O2 2 H HC CO O3 3 H HC CO O3 32 24 4P Pa aC CO O2 20 0. .2 22 2. .5 5 1 18 8m mm mo ol lL L 慢慢性性呼呼堿堿 P Pa aC CO O2 2 H HC CO O3 3 H HC CO O3 32 24 4P Pa aC CO O2 20 0. .5 52 2. .5 5 1 12 21 15 5m mm mo ol lL L 注注： “” “”為為原原發(fā)發(fā)改改變變， “” “”為為繼繼發(fā)發(fā) 有有“”者者為為變

15、變化化值值 代代償償極極限限：指指單單純純型型酸酸堿堿失失衡衡代代償償可可達(dá)達(dá)到到的的最最小小值值或或最最大大值值。 n 代償與失代償?shù)暮喴着袛喾椒ù鷥斉c失代償?shù)暮喴着袛喾椒?原發(fā)代酸，原發(fā)代酸，PaCOPaCO2 2= = BEBE或或HCOHCO3 3- -1.2mmHg1.2mmHg 原發(fā)代堿，原發(fā)代堿，PaCO2= BE或或HCO3-0.6mmHg 原發(fā)呼酸，原發(fā)呼酸， BE或或HCO3-= PaCO20.35mmol/L 原發(fā)呼堿，原發(fā)呼堿， BE或或HCO3-=PaCO20.56mmol/L 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n 代償與失代償?shù)暮喴着袛?/p>

16、方法代償與失代償?shù)暮喴着袛喾椒?代償極限值：代償極限值： BE的代償極限值的代償極限值=15mmol/L 單純呼吸性紊亂時(shí)單純呼吸性紊亂時(shí)HCO3-的代償極限值的代償極限值=18mmol/L-30mmol/L（急性）或（急性）或12mmol/L-40mmol/L（慢性）（慢性） PaCO2的代償極限值的代償極限值=15-60mmHg AG的代償極限值的代償極限值= 10-14mmol/L，AG12mmol/L，提，提示有代酸，示有代酸，AG 30 mmol/L肯定有代酸肯定有代酸 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n CaseCase一位肺心病合并腹瀉病人血?dú)?、?/p>

17、解質(zhì)檢查結(jié)果為一位肺心病合并腹瀉病人血?dú)?、電解質(zhì)檢查結(jié)果為pH = 7.12, PaCO2 = 84.6 mHg, HCO3- = 26.6mmol/L, Na+= 137 mmol/L,Cl-=85 mmol/L 從血?dú)饨Y(jié)果看為呼吸性酸中毒代償性高堿血癥，但從血?dú)饨Y(jié)果看為呼吸性酸中毒代償性高堿血癥，但AG = Na+- (HCO3- + Cl- ) = 137-(26.6+84.6) = 25.5 mmol/L，超過了代償極限，因此應(yīng)診斷為呼吸性酸中毒，超過了代償極限，因此應(yīng)診斷為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。合并代謝性酸中毒。 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診

18、斷n 三重酸堿失衡的判斷三重酸堿失衡的判斷三重酸堿失衡（三重酸堿失衡（TABD）分為呼酸型）分為呼酸型TABD和呼堿型和呼堿型TABD 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n 三重酸堿失衡的判斷三重酸堿失衡的判斷呼酸型三重酸堿失衡的判斷呼酸型三重酸堿失衡的判斷 判斷有無呼酸：判斷有無呼酸：PH7.40PH40mmHg40mmHg 判斷有無代酸：判斷有無代酸：AG12mmoL/LAG12mmoL/L 判斷有無代堿：若判斷有無代堿：若 潛在潛在HCOHCO3 3- -預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCOHCO3 3- - ，表明有，表明有代堿存在。代堿存在。 潛在潛在HCOHCO3 3- -

19、= = 實(shí)測實(shí)測HCOHCO3 3- -+AG+AG，其中，其中AG=AG=實(shí)測實(shí)測AG-12mmoL/LAG-12mmoL/L； 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCOHCO3 3- -=24+=24+呼酸時(shí)呼酸時(shí)HCOHCO3 3- - 代償幅度代償幅度=24+HCO=24+HCO3 3- - 呼酸呼酸。 以上三項(xiàng)同時(shí)存在，表明存在呼酸型以上三項(xiàng)同時(shí)存在，表明存在呼酸型TABDTABD。 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷n 三重酸堿失衡的判斷三重酸堿失衡的判斷呼堿型三重酸堿失衡的判斷呼堿型三重酸堿失衡的判斷 判斷有無呼堿：判斷有無呼堿：PH7.40PH7.40基礎(chǔ)上，基礎(chǔ)上，PaC

20、OPaCO2 240mmHg12mmoL/LAG12mmoL/L 判斷有無代堿：若判斷有無代堿：若 潛在潛在HCOHCO3 3- -預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCOHCO3 3- - ，表明有，表明有代堿存在。代堿存在。 潛在潛在HCOHCO3 3- - 的計(jì)算同呼酸型的計(jì)算同呼酸型TABDTABD； 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCOHCO3 3- -=24=24呼堿時(shí)呼堿時(shí)HCOHCO3 3- - 代償幅度代償幅度=24=24HCOHCO3 3- - 呼呼堿堿。 以上三項(xiàng)同時(shí)存在，表明存在呼堿型以上三項(xiàng)同時(shí)存在，表明存在呼堿型TABDTABD。 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷Case Case

21、 一例急性水楊酸中毒的病人，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果為：一例急性水楊酸中毒的病人，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果為：pH=7.45，PaCO2=20mmHg，HCO3-=13mmol/L。試分析該病人屬何種酸堿平衡紊。試分析該病人屬何種酸堿平衡紊亂？亂？第一步，該病人第一步，該病人pH=7.45，大于標(biāo)準(zhǔn)值，大于標(biāo)準(zhǔn)值7.40，故首先可以確定有堿血癥。，故首先可以確定有堿血癥。第二步，確定原發(fā)因素，病人第二步，確定原發(fā)因素，病人PaCO2=20mmHg，低于標(biāo)準(zhǔn)值，低于標(biāo)準(zhǔn)值40mmHg，而其，而其HCO3-=13mmol/L，低于標(biāo)準(zhǔn)值，低于標(biāo)準(zhǔn)值24mmol/L，因此原發(fā)因素為呼吸因素。，因此原發(fā)因素為呼吸因素。第三步

22、，判斷是否屬復(fù)合型酸堿失衡，該病人急性起病，其第三步，判斷是否屬復(fù)合型酸堿失衡，該病人急性起病，其HCO3-=13mmol/L，低于其急性的生理代償極限低值低于其急性的生理代償極限低值18mmol/L，因此可確診存在代謝性酸中毒。，因此可確診存在代謝性酸中毒。第四步，給出最后診斷，綜合前三步分析結(jié)果該病人診斷為呼堿并代酸。第四步，給出最后診斷，綜合前三步分析結(jié)果該病人診斷為呼堿并代酸。 二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷CaseCase 8例慢性肺心病急性加重期病人亂？例慢性肺心病急性加重期病人亂？二、酸堿失衡的診斷二、酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷分

23、析項(xiàng)分析項(xiàng)目目PHPaCOPaCO2 2mmHgmmHgHCOHCO3 3- -(mmoL/L)K+(mmoL/L)Na+(mmoL/L)CL-(mmoL/L)Case 17.32056.7030.03.514390Case 27.32563.6033.04.714594Case 37.32868.7835.93.515490Case 47.27452.8024.03.813588Case 57.35955.7332.35.515194Case 67.30164.5832.35.012880Case 77.36064.2835.75.614192Case 87.28371.732.83.113

24、878三、三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點(diǎn)常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點(diǎn) 幽門梗阻幽門梗阻 胃液含大量胃液含大量H+、CL-、K+，正常，正常PH3，幽門梗阻可導(dǎo)，幽門梗阻可導(dǎo)致胃液大量丟失，引起低氯、低鉀性代謝性堿中毒。致胃液大量丟失，引起低氯、低鉀性代謝性堿中毒。 由于幽門梗阻可導(dǎo)致細(xì)胞外液量減少，因此病人表現(xiàn)出由于幽門梗阻可導(dǎo)致細(xì)胞外液量減少，因此病人表現(xiàn)出脈率快、脈壓減小、血壓下降、面色蒼白等。脈率快、脈壓減小、血壓下降、面色蒼白等。 病人出現(xiàn)代謝性堿中毒的同時(shí)常伴有病人出現(xiàn)代謝性堿中毒的同時(shí)常伴有CL-、K+、低、低Ca2+血癥，因此嚴(yán)重者可發(fā)生心律失常、抽搐及腸麻痹。血癥

25、，因此嚴(yán)重者可發(fā)生心律失常、抽搐及腸麻痹。 三、三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點(diǎn)常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點(diǎn) 胃、十二指腸潰瘍穿孔胃、十二指腸潰瘍穿孔 胃、十二指腸潰瘍穿孔后大量胃液及堿性十二指腸液進(jìn)入胃、十二指腸潰瘍穿孔后大量胃液及堿性十二指腸液進(jìn)入腹腔，可引起化學(xué)性腹膜炎甚至化膿性腹膜炎，使大量的腹腔，可引起化學(xué)性腹膜炎甚至化膿性腹膜炎，使大量的細(xì)胞外液進(jìn)入第三間隙。穿孔早期因大量細(xì)胞外液進(jìn)入第三間隙。穿孔早期因大量H+、CL-丟失，使丟失，使細(xì)胞外液中細(xì)胞外液中CL-濃度下降，而濃度下降，而HCO3-相對上升，相對上升，PH升高，發(fā)升高，發(fā)生低氯性代謝性堿中毒。生低氯性代謝性

26、堿中毒。 穿孔后期由于化膿性腹膜炎的形成，引起腸麻痹，發(fā)生麻穿孔后期由于化膿性腹膜炎的形成，引起腸麻痹，發(fā)生麻痹性腸梗阻，腸腔內(nèi)積聚大量痹性腸梗阻，腸腔內(nèi)積聚大量HCO3-，使細(xì)胞外液中，使細(xì)胞外液中HCO3-下降，下降，PH值下降，發(fā)生代謝性酸中毒。值下降，發(fā)生代謝性酸中毒。 三、三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點(diǎn)常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點(diǎn) 急性機(jī)械性小腸梗阻急性機(jī)械性小腸梗阻 梗阻近端腸內(nèi)容物排出障礙，可使部分腸液梗阻近端腸內(nèi)容物排出障礙，可使部分腸液丟失在腹腔丟失在腹腔內(nèi)。內(nèi)。梗阻部位越高，嘔吐丟失的體液就越多。高位小腸梗阻病梗阻部位越高，嘔吐丟失的體液就越多。高位小腸梗阻病

27、人，丟失液中以人，丟失液中以Na+、K+、HCO3-、Ca2+為主，同時(shí)丟失大為主，同時(shí)丟失大量的量的H+、CL-，因此病人細(xì)胞外液中堿基、酸基基本相當(dāng)，因此病人細(xì)胞外液中堿基、酸基基本相當(dāng)，但因胃腸液中但因胃腸液中K+比血漿中比血漿中K+多多2-4倍，且每天從腎臟排鉀約倍，且每天從腎臟排鉀約40-60mmol，故易發(fā)生低，故易發(fā)生低K+血癥及低血癥及低K+性堿中毒。性堿中毒。 低位腸梗阻病人，丟失液中以低位腸梗阻病人，丟失液中以HCO3-為主，易發(fā)生代謝性酸為主，易發(fā)生代謝性酸中毒。中毒。三、三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點(diǎn)常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點(diǎn) 急性壞死性胰腺炎（急性壞死

28、性胰腺炎（APAP） AP使整個(gè)小腸、大腸均發(fā)生麻痹而出現(xiàn)麻痹性腸梗阻及頑使整個(gè)小腸、大腸均發(fā)生麻痹而出現(xiàn)麻痹性腸梗阻及頑固性腹脹，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，丟失大量的胃腸液，可固性腹脹，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，丟失大量的胃腸液，可發(fā)生嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿失衡。發(fā)生嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿失衡。AP早期，體液丟失以早期，體液丟失以水為主，嘔吐以胃液為多，故水為主，嘔吐以胃液為多，故H+、CL-丟失較多，使細(xì)胞外丟失較多，使細(xì)胞外液液CL-下降，下降，HCO3-相對升高，相對升高，PH上升，發(fā)生代謝性堿中毒。上升，發(fā)生代謝性堿中毒。 AP后期，發(fā)生腸麻痹時(shí)，除了后期，發(fā)生腸麻痹時(shí)，除了H+、CL-丟失外，

29、還有大量丟失外，還有大量HCO3-丟失，故可發(fā)生混合性酸堿失衡，但以代謝性酸中毒丟失，故可發(fā)生混合性酸堿失衡，但以代謝性酸中毒為主。為主。三、三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點(diǎn)常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點(diǎn) 消化道外瘺消化道外瘺 常見的消化道外瘺有胃吻合口瘺、十二指腸瘺、小腸常見的消化道外瘺有胃吻合口瘺、十二指腸瘺、小腸瘺、膽瘺和胰瘺。消化道一旦發(fā)生外瘺，則是大量體液丟瘺、膽瘺和胰瘺。消化道一旦發(fā)生外瘺，則是大量體液丟失于體外，使細(xì)胞外液容量直接減少，發(fā)生嚴(yán)重水、電解失于體外，使細(xì)胞外液容量直接減少，發(fā)生嚴(yán)重水、電解質(zhì)失衡。另外，病人不能進(jìn)食，體內(nèi)脂肪氧化形成酮體，質(zhì)失衡。另外，病人不

30、能進(jìn)食，體內(nèi)脂肪氧化形成酮體，蛋白質(zhì)分解增加，大量酸性產(chǎn)物形成，發(fā)生酸堿失衡。蛋白質(zhì)分解增加，大量酸性產(chǎn)物形成，發(fā)生酸堿失衡。三、三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點(diǎn)常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點(diǎn) 消化道外瘺消化道外瘺 胃吻合口瘺：胃液中胃吻合口瘺：胃液中CL-多于多于Na+，含大量，含大量H+，故為酸性，故為酸性，如大量胃酸丟失，則如大量胃酸丟失，則PH升高，發(fā)生代謝性低氯性堿中毒。升高，發(fā)生代謝性低氯性堿中毒。 高位小腸瘺：高位小腸瘺： Na+多于多于CL-，含大量，含大量K+，細(xì)胞外液中，細(xì)胞外液中HCO3-下降，發(fā)生代謝性酸中毒。下降，發(fā)生代謝性酸中毒。 低位性小腸瘺：低位性小腸

31、瘺：Na+、CL-量基本相當(dāng)，但略偏堿性，故仍量基本相當(dāng)，但略偏堿性，故仍發(fā)生代謝性酸中毒。發(fā)生代謝性酸中毒。三、三、常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點(diǎn)常見外科病人酸堿失衡的病理生理特點(diǎn) 消化道外瘺消化道外瘺 膽瘺：膽汁中膽瘺：膽汁中Na+、HCO3-濃度相近，膽瘺時(shí)膽汁大量丟失濃度相近，膽瘺時(shí)膽汁大量丟失可造成低鈉血癥、低鈉綜合征及代謝性酸中毒?？稍斐傻外c血癥、低鈉綜合征及代謝性酸中毒。 胰瘺：胰液中含量胰瘺：胰液中含量Na+、HCO3-多于血清，多于血清，CL-含量低，呈含量低，呈堿性，胰瘺時(shí)大量胰液丟失可發(fā)生低鈉血癥及代謝性酸中堿性，胰瘺時(shí)大量胰液丟失可發(fā)生低鈉血癥及代謝性酸中毒。毒。

32、四、四、圍手術(shù)期酸堿失衡的處理圍手術(shù)期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 代謝性酸中毒的處理原則：代謝性酸中毒的處理原則：首先積極治療原發(fā)疾病首先積極治療原發(fā)疾病 , ,改善肺、腎代償功能。改善肺、腎代償功能。不同原發(fā)病其處理方法也不同，機(jī)械性腸梗阻、化不同原發(fā)病其處理方法也不同，機(jī)械性腸梗阻、化膿性膽管炎等常需要用手術(shù)方法去除原發(fā)病。膿性膽管炎等常需要用手術(shù)方法去除原發(fā)病。急性循環(huán)衰竭所致者，應(yīng)在去除病因的同時(shí)糾正酸急性循環(huán)衰竭所致者，應(yīng)在去除病因的同時(shí)糾正酸中毒。中毒。四、四、圍手術(shù)期酸堿失衡的處理圍手術(shù)期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 代謝性酸中毒的處理原

33、則：代謝性酸中毒的處理原則：大量胃腸液丟失所致的代謝性酸中毒及時(shí)補(bǔ)充丟失大量胃腸液丟失所致的代謝性酸中毒及時(shí)補(bǔ)充丟失的的HCOHCO3 3- -即可預(yù)防。即可預(yù)防。糖尿病酮血所致者，則應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充胰島素以控制血糖尿病酮血所致者，則應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充胰島素以控制血糖水平。糖水平。四、四、圍手術(shù)期酸堿失衡的處理圍手術(shù)期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 代謝性酸中毒的處理原則：代謝性酸中毒的處理原則：輕度代謝性酸中毒（輕度代謝性酸中毒（HCOHCO3 3- -16-18 mmol/L16-18 mmol/L），只），只要及時(shí)補(bǔ)充生理鹽水及平衡鹽溶液糾正低血容量，要及時(shí)補(bǔ)充生理鹽水及平衡鹽溶液糾

34、正低血容量，通過肺、腎代償多可糾正。通過肺、腎代償多可糾正。重度代謝性酸中毒（重度代謝性酸中毒（HCOHCO3 3- -10 mmol/L10 mmol/L），應(yīng)積極），應(yīng)積極補(bǔ)充堿性藥物使補(bǔ)充堿性藥物使PHPH值快速提高。值快速提高。四、四、圍手術(shù)期酸堿失衡的處理圍手術(shù)期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 代謝性酸中毒的處理原則：代謝性酸中毒的處理原則：AGAG正?；蛏叩怯袡C(jī)酸增多者正?；蛏叩怯袡C(jī)酸增多者 ,PH 7.2 ,PH 7.1pH 7.1則不需補(bǔ)堿則不需補(bǔ)堿 , ,即使即使pH 7.1 ,pH 7. 6 PH 7. 6 時(shí)時(shí) , , 伴顯著低通氣伴顯著低通氣P

35、aCO260 mm Hg PaCO260 mm Hg 對氯化鈉和補(bǔ)鉀治療不佳時(shí)對氯化鈉和補(bǔ)鉀治療不佳時(shí) , ,可予補(bǔ)酸?？捎柩a(bǔ)酸。必要時(shí)血透治療。必要時(shí)血透治療。 四、四、圍手術(shù)期酸堿失衡的處理圍手術(shù)期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 呼吸性酸中毒的處理原則：呼吸性酸中毒的處理原則： 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 , ,主要是積極改善通氣主要是積極改善通氣 , ,控制感控制感染，預(yù)防肺水腫和肺不張的發(fā)生染，預(yù)防肺水腫和肺不張的發(fā)生 , ,必要時(shí)做氣管插必要時(shí)做氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣，以使原發(fā)升高的管或氣管切開行機(jī)械通氣，以使原發(fā)升高的PaCOPaCO2 2下降，一般下降，一般

36、不必盲目補(bǔ)堿不必盲目補(bǔ)堿 , ,特別是慢性呼酸病人更特別是慢性呼酸病人更應(yīng)慎重。應(yīng)慎重。 四、四、圍手術(shù)期酸堿失衡的處理圍手術(shù)期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 呼吸性堿中毒的處理原則：呼吸性堿中毒的處理原則： 應(yīng)針對治療原發(fā)疾病與糾正通氣過度?？蛇m當(dāng)增加應(yīng)針對治療原發(fā)疾病與糾正通氣過度。可適當(dāng)增加COCO2 2 的的吸入或吸入吸入或吸入O O2 2和和COCO2 2 的混合氣體。的混合氣體。 合并低氧血癥者合并低氧血癥者, , 注意給氧。注意給氧。 輕度呼堿只需解除原發(fā)病，不需補(bǔ)酸。值得注意的是切不輕度呼堿只需解除原發(fā)病，不需補(bǔ)酸。值得注意的是切不可把可把 HCOHCO3 3

37、- -代償性下降誤為代謝性酸中毒而盲目使用堿性藥代償性下降誤為代謝性酸中毒而盲目使用堿性藥物糾酸。物糾酸。 四、四、圍手術(shù)期酸堿失衡的處理圍手術(shù)期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 混合性酸堿失衡的處理原則：混合性酸堿失衡的處理原則： 首先是正確認(rèn)識(shí)首先是正確認(rèn)識(shí) , ,正確判斷哪一種是原發(fā)的，哪種是代償正確判斷哪一種是原發(fā)的，哪種是代償?shù)?，代償?shù)膶C(jī)體有利，不能盲目糾正，否則會(huì)帶來不良的，代償?shù)膶C(jī)體有利，不能盲目糾正，否則會(huì)帶來不良后果。后果。 處理代謝性因素應(yīng)先于呼吸性因素處理代謝性因素應(yīng)先于呼吸性因素四、四、圍手術(shù)期酸堿失衡的處理圍手術(shù)期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸

38、堿失衡處理原則 混合性酸堿失衡的處理原則：混合性酸堿失衡的處理原則： 混合性酸堿失衡與水電解質(zhì)的關(guān)系非常密切混合性酸堿失衡與水電解質(zhì)的關(guān)系非常密切 , ,脫水、低血脫水、低血氯、低血鉀與堿中毒往往同步發(fā)生氯、低血鉀與堿中毒往往同步發(fā)生 , ,都應(yīng)積極糾正。都應(yīng)積極糾正。 三重酸堿失衡的治療三重酸堿失衡的治療 , ,應(yīng)首先掌握三重酸堿失衡的發(fā)生發(fā)應(yīng)首先掌握三重酸堿失衡的發(fā)生發(fā)展和變化的規(guī)律展和變化的規(guī)律; ;在治療原發(fā)病的同時(shí)在治療原發(fā)病的同時(shí) , ,應(yīng)積極設(shè)法先將三應(yīng)積極設(shè)法先將三重型變?yōu)槎厮釅A失衡重型變?yōu)槎厮釅A失衡 , ,爭取盡快再變?yōu)閱渭冃运釅A失衡爭取盡快再變?yōu)閱渭冃运釅A失衡 。四、四、圍手術(shù)期酸堿失衡的處理圍手術(shù)期酸堿失衡的處理 酸堿失衡處理原則酸堿失衡處理原則 必須補(bǔ)堿的五種情況：必須補(bǔ)堿的五種情況： 因酸血癥引起心肌收縮力降低，出現(xiàn)心功能不全。因酸血癥引起心肌收縮力降低，出現(xiàn)心功能不全。 因酸血癥導(dǎo)致意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。因酸血癥導(dǎo)致意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。 因酸血癥導(dǎo)致血管平滑肌松弛，并引起低血壓。因酸血癥