中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南

1、編輯課件120182018中國穩(wěn)定性冠心病中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南診斷與治療指南中華心血管病雜志2018 年9月第46 卷第9期Chin J Cardiol，September 2018, Vol. 46, No. 9編輯課件2推薦類別的定義 類：類：指已證實和/或一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。 類：類：指有用和/或有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。 a 類：類：有關證據(jù)/觀點傾向于有用和/或有效，應用這些操作或治療是合理的。 b 類：類：有關證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用和/或有效，可考慮應用。 類：類：指已證實和/或一致公認無用和/或無效，并對一些病例可

2、能有害的操作或治療，不推薦使用。編輯課件3定義定義 本指南所指的穩(wěn)定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）包括3種情況： 1.慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛 2.缺血性心肌病缺血性心肌病 3.急性冠狀動脈綜合征（急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）之后穩(wěn)定的病程階段。之后穩(wěn)定的病程階段。編輯課件4診斷診斷 一、癥狀一、癥狀 與心肌缺血相關的胸部不適（心絞痛）通常從以下4個方面描述： （1）部位）部位：胸骨體之后 （2）性質：）性質：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、緊縮或胸口沉重感 （3）持續(xù)時間：）持續(xù)時間：

3、通常持續(xù)數(shù)分鐘至10 余分鐘 （4）誘因：）誘因：與勞累或情緒激動相關編輯課件5心絞痛分級心絞痛分級 加拿大心血管病學會加拿大心血管病學會（CCS）將SCAD心絞痛分為4級。 級：級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，但在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛； 級：級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數(shù)小時內發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200 m 以上或登樓一層以上受限； 級：級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200 m以內，或登樓一層引起心絞痛； 級：級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。編輯課件6 對于大多數(shù)患者，根據(jù)典型心絞痛病史即可初步確立診斷。編輯課

4、件7二、驗前概率（二、驗前概率（pre-test probabilitypre-test probability，PTPPTP）低概率PTP15%中低概率15%PTP65%中高概率65%85%有穩(wěn)定性胸痛癥狀患者的臨床驗前概率（有穩(wěn)定性胸痛癥狀患者的臨床驗前概率（PTPPTP，% %）編輯課件8PTP可用于合理規(guī)劃SCAD的診斷路徑。 左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）50%，并且胸痛典型者，建議直接行冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG），必要時行血運重建。 LVEF50%者，可根據(jù)根據(jù)PTP決定后續(xù)診斷

5、路徑。決定后續(xù)診斷路徑。編輯課件9 LVEFLVEF50%50%，根據(jù)，根據(jù)PTPPTP決定后續(xù)診斷路徑。決定后續(xù)診斷路徑。 （1）PTP15%（低概率）（低概率）：基本可除外心絞痛除外心絞痛。 （2）15%PTP65%（中低概率）（中低概率）：建議行運動負荷心電圖運動負荷心電圖作為初步檢查。若診療條件允許進行無創(chuàng)性影像學檢查，則優(yōu)先選擇后者。 （3）65%85%（高概率）（高概率）：可確診確診SCAD，對癥狀明顯者或冠狀動脈病變解剖呈高風險者應啟動藥物治療或有創(chuàng)性檢查和治療。編輯課件10三、體征三、體征 心絞痛通常無特異性體征。 胸痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有可

6、能出現(xiàn)第三、第四心音和輕度的二尖瓣關閉不全，但均無特異性。 體格檢查對于鑒別由貧血、高血壓、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意義。編輯課件11四、實驗室檢查四、實驗室檢查 評估心血管危險因素及判斷預后的重要方法編輯課件12五、心電圖檢查五、心電圖檢查 對于疑診SCAD 的患者，應行靜息心電圖檢查。 靜息心電圖正常并不能除外心肌缺血，但靜息心電圖能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或復極異常等。 靜息心電圖可作為患者病情發(fā)生變化時的心電參照。 動態(tài)心電圖有助于發(fā)現(xiàn)日?；顒訒r心肌缺血的證據(jù)和程度。 所有患者就診時均建議行靜息心電圖（，C）； 所有正發(fā)生或剛發(fā)生過胸痛，臨床疑

7、似ACS的患者均建議行靜息心電圖（，C）； 對疑似伴有心律失常的SCAD患者建議行動態(tài)心電圖監(jiān)測（，C）。編輯課件13六、胸部六、胸部X X線檢查線檢查 胸痛患者應常規(guī)行胸部X線檢查。 對于SCAD患者，胸部X線不能為診斷或危險分層提供特征性信息。 但胸部X線對某些可疑心力衰竭患者的評估是有意義的。 另外，胸部X線有助于鑒別診斷肺部疾病。 心絞痛癥狀不典型或疑似肺部疾病的患者建議行胸部X線檢查（，C）； 疑似心力衰竭的患者應考慮行胸部X線檢查（，C）。編輯課件14七、超聲檢查七、超聲檢查 靜息經(jīng)胸超聲心動圖可幫助了解心臟結構和功能心臟結構和功能。 部分SCAD患者左心功能正常，但可見局部心室壁

8、活動異常，這種情況提示罹患冠心病的可能性大。 經(jīng)胸超聲心動圖還有助于排除其他結構性心臟疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。 另外，頸動脈超聲檢查若發(fā)現(xiàn)內膜中層厚度（intima-mediathickness，IMT）增加和/或存在粥樣斑塊，也提示罹患冠心病的可能性增加。編輯課件15七、超聲檢查七、超聲檢查 所有患者均建議行靜息經(jīng)胸超聲心動圖檢查（，B）； 對未確診動脈粥樣硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，應考慮行頸動脈超聲檢查，以明確是否存在IMT增厚和/或斑塊形成（a，C）。編輯課件16八、診斷心肌缺血的負荷試驗八、診斷心肌缺血的負荷試驗 （一）負荷心電圖（一）負荷心電圖 負荷心電圖簡單易行，對

9、疑診冠心病且中低PTP（15%65%）患者，推薦行12導聯(lián)負荷心電圖。 負荷心電圖具有診斷意義的異常變化包括負荷運動過程中心電圖2個以上導聯(lián)J點后0.060.08 s的ST段出現(xiàn)水平或下斜性下移0.1 mV。但約15%的SCAD患者，具有診斷意義的ST段變化發(fā)生在負荷試驗恢復期。編輯課件17運動負荷心電圖推薦編輯課件18（二）負荷影像檢查（二）負荷影像檢查 1.負荷超聲心動圖負荷超聲心動圖：有運動能力的患者首選超聲心動圖運動負荷試有運動能力的患者首選超聲心動圖運動負荷試驗驗，因其可提供生理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)，如運動時長和運動量，心率、血壓和心電圖變化等。如患者靜息狀態(tài)下存在室壁節(jié)段性運動異常，和/或

10、患者不能進行充分運動時，建議行藥物負荷檢查。多巴酚丁胺可作為負荷藥物。負荷超聲心動圖只能以室壁增厚異常作為缺血的標志，心肌聲學造影超聲心動圖還可額外評估心肌灌注水平，但其臨床應用經(jīng)驗還不多。編輯課件19（二）負荷影像檢查（二）負荷影像檢查 2.核素心肌負荷顯像（核素心肌負荷顯像（SPECT/PET）：99Tcm標記的放射性藥物是最常用的示蹤劑，配合單光子發(fā)射CT（single photon emission computed tomography，SPECT）行運動試驗。由于201Tl放射性更強，現(xiàn)在已不常應用。SPECT較運動心電圖能更精確地診斷冠心病。當患者無運動能力時，可使用藥物負荷。腺

11、苷是常用的負荷藥物，通過激活A2A受體，可使心肌達到最大充血狀態(tài)，而誘發(fā)缺血。但腺苷同時作用于A1、A2B和A3受體，可能誘發(fā)氣管痙攣，因此多巴酚丁胺、瑞加德松（選擇性A2A受體激動劑）可作為其替代用藥。無上述藥物時可考慮使用三磷酸腺苷替代。編輯課件20（二）負荷影像檢查（二）負荷影像檢查 2.核素心肌負荷顯像（核素心肌負荷顯像（SPECT/PET）： 使用正電子發(fā)射斷層掃描（positron emissiontomography, PET）進行心肌灌注顯像，圖像質量、診斷準確性優(yōu)于SPECT。但SPECT應用更為廣泛，價格相對便宜。PET在診斷SCAD方面不常使用，但在微血管疾病中對于血流定

12、量具有獨特優(yōu)勢。編輯課件21運動或藥物負荷影像學檢查的推薦運動或藥物負荷影像學檢查的推薦編輯課件22九、冠狀動脈九、冠狀動脈CTCT血管成像血管成像 冠狀動脈CT 血管成像（computed tomographyangiography，CTA）有較高的陰性預測價值較高的陰性預測價值，敏感度為95%99%27-28。若冠狀動脈CTA未見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)性檢查。對于PTP 為中低度（15%65%）的疑診SCAD者，冠狀動脈CTA的診斷價值較大。冠狀動脈CTA的特異度較低，為64%83%27-28。隨著PTP的增加（尤其是年齡的增加），鈣化越來越常見，而鈣化會顯著影響CTA對狹窄程度的判斷

13、，可能高估狹窄程度29-30。因此，CTA對此類患者僅能作為參考。編輯課件23冠狀動脈冠狀動脈CTACTA檢查推檢查推薦薦編輯課件24十、十、CAGCAG 對無法進行負荷影像學檢查、LVEF50%且有典型心絞痛癥狀的患者，或從事特殊行業(yè)（如飛行員）的患者，CAG在SCAD的確診或排除中有較高價值。經(jīng)無創(chuàng)性檢查危險分層后若需確定是否需行血運重建治療，則應行CAG 檢查。對高對高PTP伴有典型性胸痛，或臨床證據(jù)提示不良事件風險高伴有典型性胸痛，或臨床證據(jù)提示不良事件風險高的患者，可不進行無創(chuàng)性檢查，直接行早期的患者，可不進行無創(chuàng)性檢查，直接行早期CAG以確立血運重建策略。以確立血運重建策略。CAG

14、檢查發(fā)現(xiàn)心外膜下冠狀動脈直徑狹窄超過檢查發(fā)現(xiàn)心外膜下冠狀動脈直徑狹窄超過50%，且患者有典型心絞痛，且患者有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查顯示患者有心肌缺血證據(jù)，可診斷為冠心病。癥狀或無創(chuàng)性檢查顯示患者有心肌缺血證據(jù)，可診斷為冠心病。編輯課件25危險分層危險分層 各種危險分層方法的適用人群不同，主要方法如下： （1）依據(jù)臨床情況進行危險分層適用于所有的患者； （2）依據(jù)左心室功能進行危險分層適用于絕大多數(shù)患者； （3）依據(jù)對負荷試驗的反應進行危險分層適用于大多數(shù)患者； （4）依據(jù)CAG進行危險分層適用于選擇性的患者。編輯課件26危險分層危險分層 本指南為危險分層提供了統(tǒng)一的標準： 低風險是指年死亡

15、率低風險是指年死亡率3%。編輯課件27危險分層危險分層各種無創(chuàng)性檢查方法判斷預后風險的定義各種無創(chuàng)性檢查方法判斷預后風險的定義編輯課件28危險分層危險分層各種無創(chuàng)性檢查方法用于危險分層的推薦各種無創(chuàng)性檢查方法用于危險分層的推薦編輯課件29危險分層危險分層CAG用于危險分層的推薦用于危險分層的推薦編輯課件30長期動態(tài)評估長期動態(tài)評估 有冠心病病史的SCAD患者，其病情可能長期穩(wěn)定，也可能出現(xiàn)變化，如病程中發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。 在病程的某個階段，部分患者可能需要進行血運重建治療。 對首次評估為低危，但其危險程度可能發(fā)生了變化的患者，建議定期再次評估，以便準確掌握其病情變化。編

16、輯課件31長期動態(tài)評估長期動態(tài)評估SCAD患者危險程度的再評估患者危險程度的再評估編輯課件32治療 治療建議根據(jù)臨床癥狀學（特別是心絞痛嚴重程度）、PTP及必要的無創(chuàng)性檢查方法對預后的評價來進行診療決策。編輯課件33治療確診穩(wěn)定性冠心病的胸痛患確診穩(wěn)定性冠心病的胸痛患者基于預后風險的診療策略者基于預后風險的診療策略編輯課件34一、藥物治療 SCAD患者接受藥物治療有兩個目的： 緩解癥狀緩解癥狀 預防心血管事件。預防心血管事件。編輯課件35（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物 目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類：u 受體阻滯劑受體阻滯劑u 硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物u 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑（c

17、alcium channel blocker, CCB）。 緩解癥狀與改善缺血的藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中受體阻滯劑受體阻滯劑同時兼有兩方面的作用。編輯課件36（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物 1.受體阻滯劑：受體阻滯劑： 只要無禁忌證，只要無禁忌證，受體阻滯劑應作為受體阻滯劑應作為SCAD患者的初始治療藥物?；颊叩某跏贾委熕幬铩?受體阻滯劑通過抑制心臟腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量，還可通過延長舒張期以增加缺血心肌灌注，因而可以減少心絞痛發(fā)作和提高運動耐量。目前更傾向于選擇性1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。 應用受體阻滯劑治療期

18、間心率宜控制在5560次次/min。編輯課件37（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物 1.受體阻滯劑：受體阻滯劑： 只要無禁忌證，只要無禁忌證，受體阻滯劑應作為受體阻滯劑應作為SCAD患者的初始治療藥物?；颊叩某跏贾委熕幬铩?受體阻滯劑通過抑制心臟腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量，還可通過延長舒張期以增加缺血心肌灌注，因而可以減少心絞痛發(fā)作和提高運動耐量。目前更傾向于選擇性1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。 應用受體阻滯劑治療期間心率宜控制在5560次次/min。編輯課件38（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物 1.受體阻滯劑：受體阻滯劑： 只要無禁忌證，只要無禁

19、忌證，受體阻滯劑應作為受體阻滯劑應作為SCAD患者的初始治療藥物。患者的初始治療藥物。 受體阻滯劑通過抑制心臟腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量，還可通過延長舒張期以增加缺血心肌灌注，因而可以減少心絞痛發(fā)作和提高運動耐量。目前更傾向于選擇性1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。 應用受體阻滯劑治療期間心率宜控制在5560次次/min。編輯課件39（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物受體阻滯劑常用藥物劑量受體阻滯劑常用藥物劑量編輯課件40（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物 2.硝酸酯類硝酸酯類 硝酸酯類藥物為內皮依賴性血管擴張劑，能減減少心肌需氧和改善心肌灌注少心肌需氧

20、和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。 舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘預防使用。心絞痛發(fā)作時，可舌下含服硝酸甘油0.30.6 mg，每5 min 含服1 次直至癥狀緩解，15 min內含服最大劑量不超過1.2 mg。長效硝酸酯類用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。長效硝酸酯類不適用于心絞痛急性發(fā)作，而適用于慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期（810 h），以減少耐藥性的發(fā)生。編輯課件41（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物 3.CCB CCB通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧發(fā)揮緩解心絞痛作用。 CCB分為二氫吡啶類和非二氫

21、吡啶類，共同的藥理特性為選擇性抑制血管平滑肌、使心肌L通道開放。 不同點在于與鈣通道孔隙結合位點不同，二氫吡啶類藥物對血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。長效硝苯地平具有很強的動脈舒張作用，不良反應小，適合聯(lián)合受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長的優(yōu)勢，可作為1日1次使用的抗心絞痛和降壓藥物。 非二氫吡啶類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫）。地爾硫治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應小。心力衰竭患者應避免使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風險，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類。 當心力衰竭患者伴有嚴重的心絞痛，其他藥物不能

22、控制而需應用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。編輯課件42（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物 4.其他藥物其他藥物 （1）曲美他嗪：曲美他嗪：曲美他嗪通過調節(jié)心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌對缺血的耐受性及左心功能，緩解心絞痛?？膳c受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。 對于SCAD患者，曲美他嗪可作為二線用藥（b，B）。編輯課件43（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物 4.其他藥物其他藥物 （2）尼可地爾：尼可地爾：尼可地爾為煙酰胺的硝酸鹽衍生物，可用于心絞痛的預防和長期治療。尼可地爾可擴張冠狀動脈血管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性鉀離子通道。長期使用尼可地爾還可穩(wěn)定冠狀動脈斑

23、塊。尼可地爾可用于治療微血管性心絞痛。 當使用受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應時，可使用尼可地爾緩解癥狀（a，B）。編輯課件44（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物 4.其他藥物其他藥物 （3）伊伐布雷定：伊伐布雷定：伊伐布雷定通過選擇性抑制竇房結起搏電流達到減慢心率的作用，從而延長心臟舒張期改善冠狀動脈灌注、降低心肌氧耗，對心肌收縮力和血壓無影響。 在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率60次/min的患者可選用此藥物（a，B）。編輯課件45（二）改善預后的藥物 此類藥物可改善SCAD患者的預后，預防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發(fā)生。主要包括

24、：u抗血小板藥物抗血小板藥物u調脂藥物調脂藥物u受體阻滯劑受體阻滯劑u血管緊張素轉換酶抑制劑（血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素）或血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑（ARB）編輯課件46（二）改善預后的藥物 1.抗血小板藥物：抗血小板藥物：抗血小板藥物在預防缺血性事件中起著重要作用。u無ACS及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）病史者，推薦阿司匹林阿司匹林長期服用長期服用（75100 mg、1 次/d）。uSCAD患者接受PCI治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（DAPT，即阿司匹林基礎上合用阿司匹林基礎上合用P2Y

25、12受體拮抗劑受體拮抗劑）6 個月個月。uPCI 或ACS 后病情穩(wěn)定的SCAD患者，可根據(jù)臨床危險因素或風險評分評價缺血和出血風險，如存在較高缺血和/或出血風險，可考慮延長或縮短延長或縮短DAPT療程療程。u既往13年前有心肌梗死病史的缺血高危患者，可考慮采用阿司匹阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛林聯(lián)合替格瑞洛（60 mg、2次/d）長期治療長期治療。編輯課件47（二）改善預后的藥物2.調脂藥物：調脂藥物：已有大量證據(jù)表明缺血風險的下降和LDL-C的降幅有關。SCAD患者如無禁忌，需依據(jù)其血脂基線水平首選起始劑量中等強度患者如無禁忌，需依據(jù)其血脂基線水平首選起始劑量中等強度的他汀類調脂藥物的他汀類調脂藥

26、物，根據(jù)個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，推薦以LDL-C為首要干預靶點，目標值LDL-C1.8 mmol/L。若LDL-C水平不達標，可與其他調脂藥物（如依折麥布10 mg、1 次/d）聯(lián)合應用。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調脂藥物標準治療3 個月后難以降至基本目標值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標。若LDL-C基線值已在目標值以內，可將其LDL-C從基線值降低30%。LDL-C達標后不應停藥或盲目減量。編輯課件48（二）改善預后的藥物他汀類藥物降他汀類藥物降LDL-C強度及對應的劑量強度及對應的劑量編輯課件49（二）改善預后的藥物 3.受體阻滯劑：受體阻滯劑：對心肌梗死

27、后患者，受體阻滯劑能顯著降低30%死亡和再發(fā)梗死風險。u對合并慢性心力衰竭的SCAD 患者，琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛與ACEI、利尿劑伴/不伴洋地黃同時應用，能顯著降低死亡風險，改善患者生活質量。u受體阻滯劑對不伴有心力衰竭的SCAD患者可能也有保護作用，目前為止尚無安慰劑對照研究支持這一觀點。編輯課件50（二）改善預后的藥物 4.ACEI或或ARB：根據(jù)HOPE、EUROPA等研究結果，ACEI類藥物能使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者或高危冠心病患者的主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）風險降低。u對SCAD患者，尤其是合并高血壓、LVEF40%、糖尿病或慢性腎病的高危患者，

28、只要無禁忌證，均可考慮使用ACEI 或ARB。編輯課件51SCAD患者的藥物治療具體推薦詳見表患者的藥物治療具體推薦詳見表（二）改善預后的藥物（二）改善預后的藥物編輯課件52二、血運重建 對強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的SCAD患者，如預判選擇PCI或冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypassgrafting，CABG）治療的潛在獲益大于風險，可根據(jù)病變特點選擇相應的治療策略。編輯課件53二、血運重建 對合并左主干和/或前降支近段病變、多支血管病變患者，選擇CABG抑或PCI仍有爭議。近年藥物洗脫支架的廣泛應用顯著降低了PCI術后長期不良事件發(fā)生率

29、，PCI在SCAD中的適應證逐漸拓寬。建議對上述患者，根據(jù)SYNTAX 評分和SYNTAX評分評估其中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略。編輯課件54編輯課件55編輯課件56二、血運重建u對有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據(jù)的患者，建議以CAG顯示的心外膜下冠狀動脈病變的直徑狹窄程度冠狀動脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲備血流儲備分數(shù)（分數(shù)（fractional flow reserve, FFR）作為是否干預的決策依據(jù)。u病變直徑狹窄病變直徑狹窄90%時，可直接干預；時，可直接干預；u當病變直徑狹窄當病變直徑狹窄90%時，建議僅對有相應缺血證據(jù)，或時，建議僅對有相應缺血證據(jù)，或FFR0

30、.8的的病變進行干預病變進行干預。編輯課件57SCADSCAD患者血運重建策患者血運重建策略的推薦略的推薦三、血運重建編輯課件58危險因素管理 一、血脂管理 二、血壓管理 三、糖尿病患者血糖管理 四、體育鍛煉 五、體重管理 六、戒煙 七、社會心理因素管理 八、酒精管理編輯課件59危險因素管理 一、血脂管理一、血脂管理 飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。無論是否選擇藥物調脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。 強烈推薦SCAD患者堅持日常體育鍛煉和控制體重（，B）。 建議低脂飲食。藥物治療推薦以他汀類藥物為主。編輯課件60危險因素管理 二、血壓管理二、血壓管理 建議所有SCAD患者進行生活方式調整：控制體重，增加體育鍛煉，節(jié)制飲酒，限鹽，增加新鮮果蔬和低脂飲食，避免過度勞累（，B）。 如果SCAD 患者血壓140 / 90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），在生活方式調整的同時，考慮使