腫瘤血管介入診療知情同意書

1、（接上頁）腫瘤血管介入診療知情同意書患者姓名：性別：年齡：歲 科室（區(qū)）：住院號(hào)/門診號(hào)：一、疾病診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1. 疾病診斷2. 擬行醫(yī)療方案3. 替代醫(yī)療方案4. 擬行醫(yī)療方案的目的經(jīng)動(dòng)脈灌注化療，可以明顯增加腫瘤的局部藥物濃度，提高治療效果，同時(shí)藥物通過體循環(huán)，兼 顧全身治療。姑息治療：縮小腫瘤，改善患者生活質(zhì)量，延長生存期。5. 麻醉方式: 局部麻醉6. 擬行醫(yī)療方案的常見并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)1麻醉時(shí)出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其它意外反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。2術(shù)中造影劑過敏，嚴(yán)重者可產(chǎn)生休克。3穿刺點(diǎn)出血、血腫形成或血管壁撕裂，嚴(yán)重者可致失血性休克。4血管內(nèi)膜受損，產(chǎn)生夾層動(dòng)脈瘤。5術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲等介

2、入器械滑入血管或在血管內(nèi)打結(jié)、 斷裂，需通過介入或外科手術(shù)等方法取出， 也可能因取出困難而殘留在血管內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥以及引起其它嚴(yán)重不良后果。6術(shù)中及術(shù)后栓塞材料返流、游走到非靶血管或組織器官引起相關(guān)并發(fā)癥或其它嚴(yán)重不良后果。7動(dòng)脈粥樣斑塊或血栓栓子脫落導(dǎo)致組織器官動(dòng)脈栓塞壞死，如腦梗塞、肢體壞死等。8化療藥物引起的相關(guān)副反應(yīng)和并發(fā)癥，女口：藥物外滲引起局部皮膚組織炎癥、壞死；胃腸道反應(yīng), 如惡心嘔吐、腹瀉或便秘，嚴(yán)重者可引起電解質(zhì)紊亂的嚴(yán)重不良后果； 骨髓抑制導(dǎo)致中性粒細(xì) 胞下降，引起感染；紅細(xì)胞降低導(dǎo)致貧血；血小板下降導(dǎo)致組織器官出血；藥物過敏反應(yīng)，嚴(yán) 重者可產(chǎn)生休克；心、肺、肝、腎等臟

3、器功能損害，嚴(yán)重可致功能衰竭；損害神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn) 生相關(guān)并發(fā)癥；損害生殖系統(tǒng)，可導(dǎo)性功能障礙和不孕不育；脫發(fā)；誘發(fā)其它癌腫；降低機(jī)體 免疫功能。動(dòng)脈化療灌注區(qū)域皮膚受化療藥物作用出現(xiàn)紅腫、色素沉著、潰爛、感染、壞死。9腫瘤組織大量壞死，出現(xiàn)腫瘤崩解綜合癥：表現(xiàn)為高鉀血癥，高尿酸血癥，甚至腎功能衰竭。10因靶血管變異或閉塞不能將導(dǎo)管成功插入預(yù)期的靶血管，不能完成原定的介入治療計(jì)劃或目的,但患者仍需支付介入手術(shù)及已使用的材料費(fèi)用。11腫瘤對(duì)所采用的經(jīng)動(dòng)脈血管介入治療不敏感，腫瘤繼續(xù)進(jìn)展。12術(shù)中出現(xiàn)腦、頸血管痙攣，導(dǎo)致腦缺血，引起偏癱、失語、視力障礙等。13術(shù)后出現(xiàn)面部水腫，導(dǎo)致面癱等并發(fā)癥。14

4、術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓升高，產(chǎn)生惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者產(chǎn)生腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥'15術(shù)中出現(xiàn)球囊脫落，導(dǎo)致腦血管意外，產(chǎn)生偏癱、失語等嚴(yán)重并發(fā)癥。16栓塞劑進(jìn)入危險(xiǎn)吻合的血管，如頸內(nèi)外動(dòng)脈異常交通或返流引起非靶動(dòng)脈栓塞，產(chǎn)生偏癱、失 語、甚至危及生命等嚴(yán)重并發(fā)癥。17支氣管動(dòng)脈灌注化療/栓塞由于存在與脊髓供血血管的共干，可能導(dǎo)致脊髓損傷、截癱、軀體感 覺障礙。18胸廓內(nèi)動(dòng)脈灌注化療/栓塞可導(dǎo)致胸部皮膚組織壞死潰爛。19鎖骨下動(dòng)脈灌注化療/栓塞可導(dǎo)致上肢水腫，皮膚組織壞死潰爛或出現(xiàn)活動(dòng)障礙。20與基礎(chǔ)疾病、伴發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)性、并發(fā)癥：a. 心、肺、肝、腎功能不全，嚴(yán)重者死亡。b. 心、

5、腦血管意外，嚴(yán)重者死亡。21其他少見或罕見的并發(fā)癥或不良反應(yīng)22以上并發(fā)癥或不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)均可能導(dǎo)致病人死亡。23介入治療達(dá)不到治療效果，病情繼續(xù)進(jìn)展。24因靶血管變異或閉塞不能將導(dǎo)管成功插入預(yù)期的靶血管，或者其他原因?qū)е虏荒芡瓿稍ǖ慕?入治療計(jì)劃或目的，但患者仍需支付介入手術(shù)及已使用的材料費(fèi)用。25其它：備注：由于醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展的局限和個(gè)體差異，存在醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，故診療過程 中實(shí)際出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)不限于上述說明內(nèi)容。二、醫(yī)師聲明1 、根據(jù)病情，患者需要接受上述醫(yī)療措施。該措施是一種診斷和/或治療手段，一般是安全的，但也具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性， 且醫(yī)師不能保證實(shí)施該措施可達(dá)到預(yù)期的診

6、療效果。 一旦發(fā)生上述 風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益的角度出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。2、醫(yī)師已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，說明該醫(yī)療措施相關(guān)的信息，特別是下列事項(xiàng)：1）實(shí)施該醫(yī)療措施的原因、目的、風(fēng)險(xiǎn)2）并發(fā)癥及可能處理方式3）不實(shí)施擬行方案可能發(fā)生的后果及其他替代診療方案醫(yī)師已經(jīng)給予患方充足時(shí)間，詢問下列有關(guān)該醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如患方無詢問請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”醫(yī)師簽名： 日期：年_月_日三、患方聲明1、醫(yī)師已向我（們）說明，并且我（們）已經(jīng)了解下列內(nèi)容：實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、療效及相關(guān)信息；不實(shí)施該醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的后果； 其他替代診療方案及風(fēng)險(xiǎn)；該擬行方案 可能是目

7、前最適合的選擇，但其仍存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保證能夠達(dá)到預(yù)期目的；2、醫(yī)方按診療常規(guī)、規(guī)范操作的過程中，由于患者體質(zhì)特殊或其他不可預(yù)測、避免的因素導(dǎo)致發(fā)生意外或并發(fā)癥，造成患者病情加重，住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，傷殘甚至死亡等，我（們） 將對(duì)此表示理解，并積極配合醫(yī)方處置。3、我（們）保證已全面、真實(shí)地向醫(yī)師介紹了患者的病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史，并就患者的病情向醫(yī)師提出問題和疑慮，且已獲得說明。4、緊急情況處置授權(quán)。我（們）了解除了醫(yī)師說明的危險(xiǎn)以外，擬行醫(yī)療方案還可能出現(xiàn)其他 危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我（們）也授權(quán)醫(yī)師，在遇到難以預(yù)料的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮 患者利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。5、其他：備注：經(jīng)醫(yī)方說明，患方應(yīng)在充分理解后簽署本同意書，患方如仍有不清楚事項(xiàng)，應(yīng)向醫(yī)師進(jìn)一步詢問及理解后簽署?；谏鲜鲎栽嘎暶鳎?（填“同意”或“不同意”）實(shí)施擬行的醫(yī)療方案?；挤胶灻?與患者關(guān)系： 日期： 年月日見證人簽名： 與患者關(guān)系： 日期： 年月日附注：1、“患方簽名”為必簽項(xiàng)目，一般情