急性肺血栓栓塞癥診治課件

1、 急性肺血栓栓塞癥診治急性肺血栓栓塞癥診治 連云港市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科連云港市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科專用術語與定義專用術語與定義 肺栓塞（肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或 其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞

2、的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的型，通常所稱的PE即指即指PTE。引起。引起PE的血栓主要來源的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（于深靜脈血栓形成（DVT）流行病學流行病學PE和和DVT是同一種疾病的不同臨床表現(xiàn)是同一種疾病的不同臨床表現(xiàn) DVT近近50%患者無臨床癥狀患者無臨床癥狀 PE約約70%患者可以發(fā)現(xiàn)下肢患者可以發(fā)現(xiàn)下肢DVTAPE 的病死率為的病死率為7-11%初發(fā)的初發(fā)的PE再發(fā)的機率是初發(fā)再發(fā)的機率是初發(fā)DVT的的3倍倍 危險因素危險因素高危因素：骨折，髖關節(jié)膝關節(jié)置換術，大型普外高危因素：骨折，髖關節(jié)膝關節(jié)置換術，大型普

3、外 手術，嚴重創(chuàng)傷，脊髓損傷手術，嚴重創(chuàng)傷，脊髓損傷中危因素：膝關節(jié)鏡術，中心靜脈置管，化療，慢性心衰、中危因素：膝關節(jié)鏡術，中心靜脈置管，化療，慢性心衰、 呼衰，惡性腫瘤，口服避孕藥，卒中癱瘓，既往呼衰，惡性腫瘤，口服避孕藥，卒中癱瘓，既往 VET史，血栓形成傾向，妊娠史，血栓形成傾向，妊娠/產(chǎn)后，激素替代治療產(chǎn)后，激素替代治療低危因素：長期臥床或不活動，腹腔鏡手術，肥胖癥，低危因素：長期臥床或不活動，腹腔鏡手術，肥胖癥， 靜脈曲張，靜脈曲張， 妊娠妊娠/產(chǎn)前產(chǎn)前病理生理病理生理肺動脈血流動力學變化：肺血管阻力增加，肺動脈血流動力學變化：肺血管阻力增加， 右心室后負荷增加，心功能不全。右心室

4、后負荷增加，心功能不全。血管內(nèi)皮功能改變：血管內(nèi)皮功能改變： 神經(jīng)神經(jīng)-體液因素和循環(huán)體液因素和循環(huán) 內(nèi)分泌激素，內(nèi)分泌激素，5-OH,BNP,NT-proBNP,c-TNI呼吸系統(tǒng)改變：肺通氣呼吸系統(tǒng)改變：肺通氣/灌注比例嚴重失調(diào)灌注比例嚴重失調(diào), 低氧，低二氧化碳低氧，低二氧化碳臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足及咯血）的患者不足1/3，多數(shù)僅有一兩個，多數(shù)僅有一兩個癥狀，以原因不明的勞力性呼吸困難最為癥狀，以原因不明的勞力性呼吸困難最為常見常見 。注意呼吸、心率、頸靜脈、下肢靜脈。注意呼吸、心率、頸靜脈、下肢靜脈的物理檢查

5、。的物理檢查。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)大塊肺栓塞：收縮壓大塊肺栓塞：收縮壓90 mm Hg或組織灌注差或或組織灌注差或 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 左或右或雙側肺動脈栓子要表現(xiàn)左或右或雙側肺動脈栓子要表現(xiàn)次大塊肺栓塞：血流動力學穩(wěn)定但合并中重度右室次大塊肺栓塞：血流動力學穩(wěn)定但合并中重度右室 功能不全或擴張功能不全或擴張輕輕-中度肺栓塞：血流動力學穩(wěn)定右室大小和中度肺栓塞：血流動力學穩(wěn)定右室大小和 功能正常功能正常 該分型便于臨床選擇治療方案該分型便于臨床選擇治療方案 影象學診斷影象學診斷心電圖心電圖是非特異性的、非診斷性的、一過性的、多變的是非特異性的、非診斷性的、一過性的、多變的: QRS電軸

6、右偏電軸右偏 SQT 右心前導聯(lián)及右心前導聯(lián)及、 avF導聯(lián)導聯(lián)T波倒置，波倒置，TV1-2 倒置即有意義倒置即有意義 順鐘向轉(zhuǎn)位至順鐘向轉(zhuǎn)位至V5 完全性或不完全性右束支傳導阻滯，有時僅有完全性或不完全性右束支傳導阻滯，有時僅有 V1-V3R-5RS波粗頓、挫折波粗頓、挫折X線平片線平片 可以正?？梢哉?典型者區(qū)域性肺血減少或肺血流分布不均，即典型者區(qū)域性肺血減少或肺血流分布不均，即 區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細、肺透亮度增加區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細、肺透亮度增加 大面積肺梗死可出現(xiàn)肺動脈高壓表現(xiàn)大面積肺梗死可出現(xiàn)肺動脈高壓表現(xiàn) 肺容積縮小，患側膈肌抬高肺容積縮小，患側膈肌抬高 少數(shù)有肺部

7、陰影或伴有胸腔積液少數(shù)有肺部陰影或伴有胸腔積液影象學診斷影象學診斷超聲心動圖超聲心動圖直接征象：直接征象：對于中央型肺栓塞診斷有一定幫助，顯示肺動脈主干對于中央型肺栓塞診斷有一定幫助，顯示肺動脈主干極其左右分支栓塞極其左右分支栓塞間接征象：間接征象：右心室擴大、室間隔左移、左心室變小，呈右心室擴大、室間隔左移、左心室變小，呈“D”型型三尖瓣返流、右心室功能、肺動脈高壓三尖瓣返流、右心室功能、肺動脈高壓影象學診斷影象學診斷影象學診斷影象學診斷放射性核素顯像放射性核素顯像 核素對檢出外圍型肺栓塞有其優(yōu)勢，肺栓塞在肺灌核素對檢出外圍型肺栓塞有其優(yōu)勢，肺栓塞在肺灌 注顯像圖上多呈肺段性或亞肺段性缺注顯

8、像圖上多呈肺段性或亞肺段性缺 損區(qū)分布損區(qū)分布 肺通氣顯像正常，而肺灌注顯像不正常，缺損區(qū)呈肺通氣顯像正常，而肺灌注顯像不正常，缺損區(qū)呈 肺段性分布，即所謂肺段性分布，即所謂V/Q不匹配，是診斷肺栓塞的不匹配，是診斷肺栓塞的 有力證據(jù)，可靠性在有力證據(jù)，可靠性在90%以上以上 正常肺灌注顯像，可排除有任何血流動力學意義的正常肺灌注顯像，可排除有任何血流動力學意義的 肺栓塞的存在肺栓塞的存在影象學診斷影象學診斷螺旋螺旋CT CT增強掃描可直接顯示肺血管、血栓部位、形態(tài)、增強掃描可直接顯示肺血管、血栓部位、形態(tài)、 與管壁關系及內(nèi)腔受損的狀況，對指導急性肺栓塞與管壁關系及內(nèi)腔受損的狀況，對指導急性肺

9、栓塞 溶栓治療及評價治療效果是可靠的診斷方法溶栓治療及評價治療效果是可靠的診斷方法 缺點是不能提供血流動力學資料，可參考超聲心動缺點是不能提供血流動力學資料，可參考超聲心動 圖檢查評估肺動脈壓力；對肺段以下的外圍肺栓塞圖檢查評估肺動脈壓力；對肺段以下的外圍肺栓塞 診斷有一定的困難，結合核素診斷有一定的困難，結合核素V/Q檢查有一定幫助檢查有一定幫助影象學診斷影象學診斷核磁共振（核磁共振（MRI）/平掃磁共振血管造影（平掃磁共振血管造影（MRA） MRI：常規(guī)采用自旋回波和梯度回波脈沖序列掃描，：常規(guī)采用自旋回波和梯度回波脈沖序列掃描， 對主動脈和左、右肺動脈主干的栓塞診斷有一定價值對主動脈和左

10、、右肺動脈主干的栓塞診斷有一定價值 MRA：包括時間飛躍法和相位對比法，使肺動、靜脈：包括時間飛躍法和相位對比法，使肺動、靜脈 同時顯示，但影響因素多，診斷有一定的限度同時顯示，但影響因素多，診斷有一定的限度 與螺旋與螺旋CT比較，對中央型肺動脈栓塞比較，對中央型肺動脈栓塞MRA敏感性僅為敏感性僅為 36%，特異性為，特異性為65% 在沒有在沒有CT設備時，設備時，MRI可作為第二線檢查方法用于診可作為第二線檢查方法用于診 斷肺栓塞斷肺栓塞影象學診斷影象學診斷肺動脈造影肺動脈造影 是經(jīng)股靜脈插管作選擇性肺動脈造影，表現(xiàn)為肺動是經(jīng)股靜脈插管作選擇性肺動脈造影，表現(xiàn)為肺動 脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞

11、及缺支等，是最終診斷脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞及缺支等，是最終診斷 的依據(jù)（金標準）的依據(jù)（金標準） 作為有創(chuàng)檢查，對急性肺栓塞的危重病人幾乎不能作為有創(chuàng)檢查，對急性肺栓塞的危重病人幾乎不能 實現(xiàn)，在臨床上廣泛應用受到限制。目前僅用于復實現(xiàn)，在臨床上廣泛應用受到限制。目前僅用于復 雜病例的鑒別診斷及獲得血流動力學資料雜病例的鑒別診斷及獲得血流動力學資料下肢深靜脈血栓形成是診斷肺栓塞的重要標志下肢深靜脈血栓形成是診斷肺栓塞的重要標志 血管超聲多普勒血管超聲多普勒 靜脈血管造影靜脈血管造影 放射性核素靜脈造影放射性核素靜脈造影 下腔靜脈和下肢靜脈近心端增強下腔靜脈和下肢靜脈近心端增強CT或或MRI影

12、象學診斷影象學診斷動脈血氣分析動脈血氣分析PaCO2減少，減少，pH降低，伴有或不伴降低，伴有或不伴 有有PaO2下降下降血清血清D-二聚體測定二聚體測定是特異性纖溶過程的標記物，敏感性高，特異性低是特異性纖溶過程的標記物，敏感性高，特異性低500 ug/L有除外急性肺栓塞的診斷的意義有除外急性肺栓塞的診斷的意義實驗室診斷實驗室診斷 急性肺栓塞臨床可能性評分（PTP） 臨床鑒別診斷臨床鑒別診斷心肌梗死心肌梗死肺炎肺炎充血性心衰（左側）充血性心衰（左側）心肌病（全心性）心肌?。ㄈ男裕┓蝿用}高壓肺動脈高壓哮喘哮喘心包炎心包炎胸內(nèi)癌癥胸內(nèi)癌癥肋骨骨折肋骨骨折氣胸氣胸肋軟骨炎肋軟骨炎肌肉骨骼痛肌肉骨

13、骼痛焦慮焦慮藥物治療藥物治療一般治療一般治療 收入監(jiān)護病房、監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖收入監(jiān)護病房、監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖 及血氣分析及血氣分析 絕對臥床、胸痛嚴重者給予止痛劑（嗎啡、度冷?。┙^對臥床、胸痛嚴重者給予止痛劑（嗎啡、度冷丁） 對癥處理對癥處理藥物治療藥物治療呼吸及循環(huán)支持呼吸及循環(huán)支持 若若PaO260mmHg，且心排量低時，應面罩或氣管，且心排量低時，應面罩或氣管 插管給氧插管給氧 如果需機械通氣，建議低潮氣量（如果需機械通氣，建議低潮氣量（7ml/kg） 提倡低體液負荷提倡低體液負荷 對低血壓或休克者，可靜脈滴注多巴胺、阿拉明，對低血壓或休克者，可靜脈滴注多巴胺、阿拉

14、明， 使收縮壓維持在使收縮壓維持在90 mmHg以上以上藥物治療藥物治療溶栓治療的指征溶栓治療的指征(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；(3)并發(fā)休克和體動脈低灌注并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和如低血壓、乳酸酸中毒和/或或 心排血量下降心排血量下降)者；者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等包括呼吸頻

15、率增加，動脈血氧飽和度下降等) 的肺栓塞患者；的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。溶栓治療禁忌癥溶栓治療禁忌癥藥物治療藥物治療絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：相對禁忌癥： 10天內(nèi)大手術史或不能壓迫的血管穿刺史天內(nèi)大手術史或不能壓迫的血管穿刺史 2月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風 10天內(nèi)出現(xiàn)過胃腸出血、天內(nèi)出現(xiàn)過胃腸出血、15天內(nèi)發(fā)生嚴重外傷天內(nèi)發(fā)生嚴重外傷 控制不好的重度高血壓（控制不好的重度高血壓（180/110mmHg） 近期心肺復蘇近期心肺復蘇 血小

16、板血小板100 000/mm3 妊娠妊娠 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 嚴重肝腎疾病嚴重肝腎疾病 出血性疾病出血性疾病 藥物治療藥物治療溶栓治療時間窗溶栓治療時間窗 肺栓塞起病肺栓塞起病48h內(nèi)最大療效內(nèi)最大療效 6-14d仍有一定作用仍有一定作用國內(nèi)常用溶栓治療方案國內(nèi)常用溶栓治療方案藥物治療藥物治療尿激酶尿激酶 2萬萬IU/kg 2h靜脈滴注靜脈滴注負荷量負荷量4400IU/kg,iv,10min;后以后以2200IU/kg/h ivdrip,12h用藥過程中不用肝素用藥過程中不用肝素rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）（重組組織型纖溶酶原激

17、活劑） 50100mg 靜脈滴注靜脈滴注2h用藥前后要配合肝素應用用藥前后要配合肝素應用國內(nèi)常用溶栓治療方案國內(nèi)常用溶栓治療方案藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療溶栓治療并發(fā)癥及副作用方案溶栓治療并發(fā)癥及副作用方案 主要副作用是出血（顱內(nèi)出血、穿刺部位出血）主要副作用是出血（顱內(nèi)出血、穿刺部位出血） 其它并發(fā)癥為發(fā)熱、過敏及低血壓其它并發(fā)癥為發(fā)熱、過敏及低血壓 少見副作用有惡心、嘔吐、肌痛及頭痛少見副作用有惡心、嘔吐、肌痛及頭痛溶栓治療過程中注意事項 溶栓前應常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活溶栓前應常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時間酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心

18、動圖，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。對比以判斷溶栓療效。 備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。 使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。 溶栓使用溶栓使用rt-PA時，可在第一小時內(nèi)泵入時，可在第一小時內(nèi)泵入50 mg觀察有觀察有無不良反應，如無則序貫在第二小時內(nèi)泵入另外無不良反應，如無則序貫在第二小時內(nèi)泵入另外50

19、 mg。應在溶栓開始后每應在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復查動脈血分鐘做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。氣，嚴密觀察患者的生命體征?？鼓委熯m應癥抗凝治療適應癥藥物治療藥物治療 肺栓塞溶栓后肺栓塞溶栓后 不具肺栓塞溶栓治療指征者，單獨抗凝治療不具肺栓塞溶栓治療指征者，單獨抗凝治療目的：防止肺栓塞發(fā)展和復發(fā)目的：防止肺栓塞發(fā)展和復發(fā)藥物治療藥物治療抗凝治療禁忌癥抗凝治療禁忌癥 血小板減少血小板減少 活動出血活動出血 凝血功能障礙凝血功能障礙 嚴重為控制的高血壓嚴重為控制的高血壓 近期手術史近期手術史抗凝治療方案抗凝治療方案藥物治療藥物治療 大塊肺栓塞后立即靜脈用肝素。大塊

20、肺栓塞后立即靜脈用肝素。 國內(nèi)方案：肝素國內(nèi)方案：肝素2000-5000IU或或80IU/kg,iv,后以后以18IU/ kg/h,ivdrip或或250IU/kg IH.q12h,測測APTT至正常植至正常植 1.5-2.5倍抗凝治療方案抗凝治療方案藥物治療藥物治療 對非大面積肺栓塞推薦用低分子肝素對非大面積肺栓塞推薦用低分子肝素 達肝素（法安明）：達肝素（法安明）：200anti-XaIU/kg,IH. Bid 依諾肝素（克塞）：依諾肝素（克塞）：1mg/kg,IH. Q12h那曲肝素（速碧林）：那曲肝素（速碧林）：86anti-Xa IU/kg,IH.q12h,10d一般短期內(nèi)無需檢測血

21、小板和一般短期內(nèi)無需檢測血小板和APTT藥物治療藥物治療抗凝治療方案抗凝治療方案 口服抗凝劑目前常用華法林，應在肝素治療的第口服抗凝劑目前常用華法林，應在肝素治療的第 一或第二天開始口服抗凝劑一或第二天開始口服抗凝劑 起始劑量為每天華法林起始劑量為每天華法林 23 mg，根據(jù)，根據(jù)INR調(diào)節(jié)劑調(diào)節(jié)劑 量（目標量（目標INR2.03.0） 每天應監(jiān)測每天應監(jiān)測INR，治療頭，治療頭2周每周監(jiān)測周每周監(jiān)測2次，其后次，其后 根據(jù)根據(jù)INR達到穩(wěn)定的情況每周達到穩(wěn)定的情況每周1次或更少次或更少抗凝治療方案抗凝治療方案藥物治療藥物治療 口服華法令抗凝療程取決于臨床事件的類型和并存的口服華法令抗凝療程取

22、決于臨床事件的類型和并存的 危險因素危險因素 對于存在暫時性危險因素復發(fā)率低的患者，治療對于存在暫時性危險因素復發(fā)率低的患者，治療36月月 對于第一次發(fā)作后無預知的危險因素的患者，應進行對于第一次發(fā)作后無預知的危險因素的患者，應進行6 個月的長期抗凝治療個月的長期抗凝治療 對于惡性腫瘤或復發(fā)靜脈血栓性栓塞應進行無限期抗對于惡性腫瘤或復發(fā)靜脈血栓性栓塞應進行無限期抗 凝治療（一般凝治療（一般2年）年）溶栓療效觀察指標溶栓療效觀察指標 癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。 動脈血氣分析示動脈血

23、氣分析示PaO2上升，上升，PaCO2回升，回升，PH下降，合并代謝性下降，合并代謝性酸中毒者酸中毒者PH上升。上升。 心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導阻滯或完全如不完全性右束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯、性右束支傳導阻滯、V1 S波挫折，波挫折，V1V3S波挫折粗頓消失等波挫折粗頓消失等)好好轉(zhuǎn)，胸前導聯(lián)轉(zhuǎn)，胸前導聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。波倒置加深，也可直立或不變。 胸部胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。善。 超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕