外科肝膽管結(jié)石病急性發(fā)作期中醫(yī)臨床路徑（2017年版）(共6頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上肝膽管結(jié)石病急性發(fā)作期中醫(yī)臨床路徑（2017年版）路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為肝膽管結(jié)石病急性發(fā)作期的住院患者。一、肝膽管結(jié)石病急性發(fā)作期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為：脅痛（TCD編碼：BNG010），黃疸（TCD編碼：BNG020）。西醫(yī)診斷：第一診斷為肝膽管結(jié)石病(ICD-10編碼: K80.508)。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（張伯禮,薜博瑜主編，人民衛(wèi)生出版社，2012）“脅痛”、“黃疸”。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組（中國(guó)肝膽管結(jié)石病診斷治療指南，人民衛(wèi)生出版社

2、，2011版）。2.證候診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“肝膽管結(jié)石病急性發(fā)作期中醫(yī)診療方案（2017年版）”。肝膽管結(jié)石病急性發(fā)作期常見(jiàn)證候：肝膽蘊(yùn)熱證肝膽濕熱證(三)治療方案的選擇參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“肝膽管結(jié)石病急性發(fā)作期中醫(yī)診療方案（2017年版）”。1.診斷明確，第一診斷為肝膽管結(jié)石病急性發(fā)作期。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷為脅痛（TCD編碼：BNG010）、黃疸（TCD編碼：BNG020）或肝膽管結(jié)石病(ICD-10編碼: K80.508)的患者。2.疾病分期屬于急性發(fā)作期中梗阻型或膽管炎型之一。3.中醫(yī)辨證為肝膽蘊(yùn)熱證或肝膽

3、濕熱證者。4.患者同時(shí)患有其他疾病，但在住院其間其治療不影響第一診斷臨床路徑的實(shí)施者，可以進(jìn)入本路徑。5.患者愿意接受本治療方案。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)，密切注意生命體征變化，注意證候的演變。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血清淀粉酶及尿淀粉酶、肝膽胰脾B超；出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、糞常規(guī)及潛血試驗(yàn)；心電圖、胸片及心肌酶譜。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如上腹部平掃及增強(qiáng)CT、上腹部MRI（核磁共振）、MRCP（磁共振胰膽管造影)、肺功能、血?dú)夥治觥⒀囵B(yǎng)、其他體液培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)記物、感染性

4、疾病篩查等。（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）肝膽蘊(yùn)熱證：疏肝解郁，清熱利膽為主。（2）肝膽濕熱證：清熱利膽，化濕通下為主。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液3.其他中醫(yī)特色治療依據(jù)病情需要選擇各科臨床驗(yàn)證有效的特色療法，如：（1）針灸治療（2）中藥肛門(mén)滴注治療4.內(nèi)鏡治療 根據(jù)臨床表現(xiàn)變化及膽道梗阻情況，酌情選用內(nèi)鏡治療，放置鼻膽管、膽管支架等。5.西藥治療 癥情相對(duì)較重的肝膽濕熱證型和肝膽熱毒證型患者，可酌情聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素。進(jìn)食少或不能進(jìn)食者，予水與電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。6.護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.達(dá)到疾病療效治愈/顯效標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)證候痊愈/顯效標(biāo)準(zhǔn)。

5、2.無(wú)需繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析1.發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石病已并發(fā)為膽管惡性腫瘤者退出本臨床路徑。2.中醫(yī)辨證由肝膽蘊(yùn)熱證或肝膽濕熱證演變?yōu)楦文憻岫咀C者退出本臨床路徑。3.演變?yōu)橹匕Y梗阻性化膿性膽管炎退出本臨床路徑。4.病情加重，出現(xiàn)感染性休克、肝膿腫、多臟器功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)退出本臨床路徑。5.ERCP相關(guān)性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者等退出本臨床路徑。6.因患者或家屬的意愿而影響本臨床路徑的執(zhí)行者退出本路徑。二、肝膽管結(jié)石病急性發(fā)作期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對(duì)象：第一診斷為肝膽管結(jié)石病急性發(fā)作期(TCD編碼：BNG010、ICD-10編碼: K80.508)患

6、者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天 實(shí)際住院日： 天時(shí)間 年 月 日（入院第1天）主要診療工作病史采集和體格檢查采集中醫(yī)四診信息完成病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行中醫(yī)證候診斷急診檢查申請(qǐng)?jiān)u估患者全身狀況及合并癥完善常規(guī)檢查向患者或其受托人交待病情重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑外科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理禁食或流汁中藥湯劑中成藥西藥治療 原劑量 劑量增加 劑量減少針灸治療中藥肛滴吸氧（必要時(shí)）測(cè)BP、P、R Q2H（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、心肌酶

7、譜，感染性疾病篩查、腫瘤標(biāo)記物、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）肝膽胰脾超聲、心電圖、胸片超聲心動(dòng)、肺功能、腹部CT、MRCP（必要時(shí)）必要時(shí)鼻膽管引流或膽管支架主要護(hù)理工作協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)進(jìn)行入院宣教靜脈抽血、標(biāo)本采集飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)定時(shí)巡視病房止痛、降溫等對(duì)癥處理病情變異記錄無(wú) 有， 原因:1.2.責(zé)任護(hù)士簽名時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間時(shí)間 年 月 日 （第23天） 年 月 日 （住院第47天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃完成入院檢查根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)主要臟器功能完成當(dāng)日病程和查房記錄向患者或其受托人交待病情、診療計(jì)劃上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)查房記錄確定診斷、評(píng)估病情膽道影像

8、評(píng)估療效評(píng)估中醫(yī)辨證及方藥調(diào)整完成病程和查房記錄新的診療措施向患者或其受托人交待病情、療效、診療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑相關(guān)臟器功能的維護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：繼續(xù)完善相關(guān)檢查根據(jù)檢查結(jié)果確定新的檢查項(xiàng)目相關(guān)科室會(huì)診西藥治療 原劑量 劑量增加 劑量減少必要時(shí)鼻膽管引流或膽管支架血及膽汁微生物培養(yǎng)長(zhǎng)期醫(yī)囑新的治療措施飲食調(diào)整西藥治療原劑量 劑量增加 劑量減少臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)復(fù)查肝功、電解質(zhì)復(fù)查膽道影像檢查主要護(hù)理工作病情監(jiān)測(cè)協(xié)助完成相關(guān)檢查止痛、降溫等對(duì)癥處理基本生活和心理護(hù)理定時(shí)巡視病房基本生活和心理護(hù)理觀察患者病情變化，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變異記錄無(wú) 有， 原因:1.2.無(wú) 有， 原因:1.2.責(zé)

9、任護(hù)士簽名時(shí)間時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間時(shí)間日期 年 月 日（住院第810天） 年 月 日（住院第1112天） 年 月 日（住院第1314天，出院日）主要診療工作療效觀察和評(píng)估膽道影像評(píng)估中醫(yī)辨證及方藥調(diào)整完成病程和查房記錄下一步診療計(jì)劃復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo)對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教療效觀察和評(píng)估中醫(yī)辨證及方藥調(diào)整明確下一步診療計(jì)劃復(fù)查異常化驗(yàn)指標(biāo)向患者或其受托人交待病情、療效、下一步診療計(jì)劃對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教上級(jí)醫(yī)師查房、確定能否出院通知患者及家屬出院向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)準(zhǔn)備出院帶藥通知出院處將出院記錄副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案如果患者可以出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：飲食調(diào)整護(hù)理級(jí)別調(diào)整治療措施調(diào)整西藥治療原劑量 劑量增加 劑量減少臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）膽道影像檢查（必要時(shí)）異常臟器功能的復(fù)查長(zhǎng)期醫(yī)囑：飲食調(diào)整護(hù)理級(jí)別調(diào)整治療措施調(diào)整西藥治療原劑量 劑量增加 劑量減少臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）膽道影像檢查（必要時(shí)）異常臟器功能的復(fù)查鼻膽管拔除、支架取出（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：開(kāi)具出