翻譯綠皮頸部淋巴結(jié)分區(qū)2013

1、Radiotherapy and Oncology xxx (2013) xxxxxxContents lists available at ScienceDirectRadiotherapy and Oncologyjournal h omepage: www.th Original article頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)區(qū)勾畫: 2013年更新. DAHANCA, EORTC, HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, RTOG,TROG consensus guidelines qVincent Grégoire a, Kian Ang b, Wilfried Budach

2、 c, Cai Grau d, Marc Hamoir e, Johannes A. Langendijk f, Anne Lee g, Quynh-Thu Le h,i, Philippe Maingon j, Chris Nutting k, Brian OSullivan l, Sandro V. Porceddu m, Benoit Lengele na Cancer Center and Department of Radiation Oncology, Clinical and Experimental Research Institute, Université Cat

3、holique de Louvain, Cliniques Universitaires St-Luc,Brussels, Belgium; b Department of Radiation Oncology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, USA; c Department of Radiation Oncology, University Hospital Düsseldorf, Germany; d Department of Oncology, Aarhus University Ho

4、spital, Denmark; e Cancer Center and Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Institut de Recherche Experimentale et Clinique, Université Catholique de Louvain, Cliniques Universitaires St-Luc, Brussels, Belgium; f Department of Radiation Oncology, University Medical Center Gro

5、ningen, University of Groningen, The Netherlands; g Department of Clinical Oncology, The University of Hong Kong (Shenzhen) Hospital, China; h Department of Radiation Oncology, Stanford University School of Medicine, Stanford Cancer Center, Stanford; i Radiation Therapy Oncology 群 (RTOG), USA; j Dep

6、artment of Radiation Oncology, Centre Georges-François Leclerc, Dijon, France; k Department of Radiation Oncology, Royal Marsden Hospital and Institute of Cancer Research, London, UK; l Department of Radiation Oncology, Princess Margaret Hospital, University of Toronto, Canada; m Cancer Service

7、s, Princess Alexandra Hospital, Brisbane, Australia; n Cancer Center, Department of HumanAnatomy, and Cancer Center, Department of Plastic & Reconstructive Surgery, Institut de Recherche Experimentale et Clinique, Université Catholique de Louvain, CliniquesUniversitaires St-Luc, Brussels, B

8、elgiumPlease cite this article in press as: Grégoire V et al. Delineation of the neck node levels for head and neck tumors: A 2013 update. DAHANCA, EORTC, HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, RTOG, TROG consensus guidelines. Radiother Oncol (2013), /10.1016/j.radonc.2013.10.010a r t i c l e

9、 i n f o Article history:Received 2 September 2013Received in revised form 21 September 2013Accepted 13 October 2013Available online xxxxKeywords:IMRTHead and neck tumors Lymph 淋巴結(jié) levels Neck 淋巴結(jié)sWorldwide consensusa b s t r a c t 2003年, 一個專家組發(fā)表了一套淋巴結(jié)陰性病人頸部淋巴結(jié)區(qū)勾畫的共識指南(Radiother Oncol, 69: 22736, 20

10、03). 2006年, 這些指南擴展到淋巴結(jié)陽性患者和術(shù)后病人(Radiother Oncol,79: 1520, 2006). 這些指南沒有完全標(biāo)出所有淋巴結(jié)區(qū)，而且對某些淋巴結(jié)區(qū)的描述模糊不清，從而限制了這些指南的持續(xù)應(yīng)用。在這個前提下，包括歐洲、亞洲和澳大利來/新西蘭和北美臨核床研究組織的頭頸部放射腫瘤學(xué)家組成的專家組， 復(fù)習(xí)并更新了先前發(fā)表的淋巴結(jié)區(qū)勾畫指南?；?美國頭頸協(xié)會和美國耳鼻喉和頭頸外科學(xué)會提出的命名法，參照頸部淋巴結(jié)TNM圖譜，按照他們的主要解剖邊界和常見腫瘤病灶的轉(zhuǎn)移會危及這些水平，簡明地描述并分成10 個淋巴結(jié)群 (某些群分成多個水平)。重點放在那些先前沒有得到合適考

11、慮的水平(或根本沒有描述); 包括下頸 (如. 鎖骨上淋巴結(jié)), 頭皮 (如耳后和枕部淋巴結(jié)), 以及面部(如頰部和腮腺淋巴結(jié))。 最后，討論了淋巴結(jié)陽性和術(shù)后病例的特征?？傊诜派淠[瘤學(xué)的日常實踐中應(yīng)用這些指南，將有利于減少臨床醫(yī)師之間的治療差異并使多中心臨床研究之間的交流更容易。 2013 Published by Elsevier Ireland Ltd. Radiotherapy and Oncology xxx (2013) xxxxxx頭頸部 (H&N) 的 IMRT中, 靶區(qū)選擇和勾畫的異質(zhì)性是放射腫瘤醫(yī)師之間差異的重要來源 1.q The work of the Ra

12、diation Therapy Oncology 群 (RTOG) is supported by grants from the National Cancer Institute (NCI). This manuscripts contents are solely the responsibility of the authors and do not necessarily represent the ofcial views of the NCI. Corresponding author. Address: Radiation Oncology Dept., CliniquesUn

13、iversitaires St-Luc, Avenue Hippocrate, 10, 1200 Brussels, Belgium.E-mail address: vincent.gregoireuclouvain.be (V. Grégoire).這些差別很容易危及IMRT的療效，包括增加地理缺失的危險，從而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，以及增加非靶區(qū)組織的照射，從而正常組織并發(fā)癥概率增加.在這個框架中，最初是2000發(fā)表的頸部淋巴結(jié)靶區(qū)選擇和勾畫共識2. 3年后, 頭頸臨床研究相關(guān)人員發(fā)表了一個淋巴結(jié)陰性的淋巴結(jié)水平勾畫共識 3. 隨后這些共識擴展到術(shù)后和頸部淋巴結(jié)陽性病人4.0167-814

14、0/$ - see front matter 2013 Published by Elsevier Ireland Ltd. /10.1016/j.radonc.2013.10.010雖然這些共識在放射腫瘤治療單位中得到廣泛地接受和應(yīng)用，但是也存在某些缺點。首先在TNM圖譜中描述的淋巴結(jié)區(qū)并沒有全部包括在內(nèi)5. 特別是下頸和后頸淋巴結(jié)區(qū)，這些鼻咽癌通常侵及的區(qū)域沒有恰當(dāng)?shù)赜懻?；還有引流面部、頭皮和鄰近顱底的淋巴結(jié)區(qū)也沒有得到應(yīng)有的關(guān)注。其次，某些水平（如下頸區(qū)）的解剖邊界很明顯地是不夠準(zhǔn)確的，因而要求應(yīng)用者自已判讀。第三，在頸部陽性的指南中，陽性淋巴結(jié)周圍向正常

15、結(jié)構(gòu)外擴生成的CTV的建議存在隨意性和潛在不準(zhǔn)確性。腫瘤淋巴結(jié)包膜外受侵的新數(shù)據(jù)允許提出特殊的共識6,7. 最后，原始的出版物中，淋巴結(jié)水平的舉例沒有DICOM或DICOM-RT格式可獲取，因而限制這些圖譜的應(yīng)用，并不能直接導(dǎo)入治療計劃系統(tǒng)。在這個背景下，不斷努力使頭頸部IMRT過程標(biāo)準(zhǔn)化和簡單化，為了全球臨床實踐進展的安全性和有效性，決定對先前發(fā)表的頸部靶區(qū)勾畫指南進行更新，來自多個臨床研究組織和不同地區(qū)的頭頸部放射腫瘤學(xué)家組成的專家組復(fù)習(xí)并更新的先前發(fā)表的淋巴結(jié)水平勾畫指南。頸部淋巴結(jié)水平勾畫共識指南應(yīng)用的方法學(xué)成立了一個包括歐洲獨立小組（它已經(jīng)參與了先前的指南制定）在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作組來更

16、新先前的頸部水平勾畫共識 。這個工作組擴大到北美、澳大利來/新西蘭和亞洲協(xié)作組。對這些指南的創(chuàng)建有貢獻的所有醫(yī)師作為共同作者列在文章中。指導(dǎo)工作組活動的一般原則是 (1) 在軸位CT層面上盡可能準(zhǔn)確地整合解剖知識和先前界定的外科和影像學(xué)指南，成為一套對放射腫瘤學(xué)家有用的共識， (2) 通過澄清不同水平邊界的描述使解釋指南的差異最小化， (3) 擴展先前發(fā)表的指南以覆蓋所有頭頸部淋巴結(jié)區(qū)，特別是下頸（如鎖骨上淋巴結(jié)），頭皮（如耳后和枕部淋巴結(jié)）以及面部（如頰部、腮腺淋巴結(jié)）。事實上, 在解剖學(xué)家(BL)和頭頸外科學(xué)家(MH)的幫助下, 頸部淋巴結(jié)TNM圖譜確定的所有淋巴結(jié)區(qū) 5 在Rou- vi

17、ère的解剖描述文件里已經(jīng)進行了復(fù)習(xí)和考慮 8 并按美國頭頸協(xié)會和美國耳鼻喉和頭頸外科學(xué)會的提議進行分類 9,10. 最后，他們特別在軸位CT上進行描述。因為現(xiàn)存的分類不夠詳細(xì)，本工作組建議對特定區(qū)域細(xì)分成多個明確的水平；如對TNM圖譜中的尾側(cè)頸靜脈淋巴結(jié) (群 #5) 細(xì)分成下頸靜脈組 (當(dāng)前方案的Iva水平)和內(nèi)側(cè)鎖骨上組 （當(dāng)前方案的IVb水平）以更好地反映對于不同原發(fā)腫瘤部位和淋巴結(jié)分期中兩個水平的淋巴結(jié)受侵危險性不同; 另一個例子是對于TNM圖譜的咽后淋巴結(jié)(群 #9)，本工作組建議細(xì)分成咽后淋巴結(jié)和莖突后淋巴結(jié)， 兩個淋巴結(jié)水平的差別按Rouvière的標(biāo)準(zhǔn)。最

18、后，美國頭頸協(xié)會和美國耳鼻喉與頭頸外科學(xué)會的Robbins的文章中只分成6個淋巴結(jié)水平 9,10. 我們的共識中提議擴大到10個水平 (某些細(xì)分成亞水平)以更完全地與TNM圖譜對應(yīng)。頸部淋巴結(jié)水平勾畫共識Fig. 1所示的是頭頸部淋巴結(jié)深群和淺群的側(cè)面觀11。 所有這些淋巴結(jié), 在Table 1比較了TNM圖譜命名與Robbin修改后提出的淋巴結(jié)水平命名法。 在下文中，將簡要地回顧每個水平的主要解剖邊界、鄰近這個淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)以及侵及這些淋巴結(jié)水平的主要腫瘤病灶部位 11。這些邊界指的是病人仰臥位，他/她的頭處于中立位。頭側(cè)和尾側(cè)指的是該結(jié)構(gòu)分別更靠近頭或尾的末稍。選擇名稱“前”或“后”是因

19、為分別比“腹側(cè)”和“背側(cè)”更不容易混淆。圖2所示是一套包括6個層面的CT橫斷圖像標(biāo)有各個勾畫水平。Level IaIa水平 (Table 2) 是位于二腹肌前腹之間的中間區(qū), 其中包含頦下淋巴結(jié)。因為兩側(cè)Ia水平是邊續(xù)的，它的內(nèi)側(cè)界是虛擬的。淋巴結(jié)s in level Ia水平的淋巴結(jié)引流下顎皮膚、中下唇、舌尖和口底的前方. Ia 水平轉(zhuǎn)移最大危險是來自口底、口腔部舌的前方、下頜骨牙槽嵴和下唇。Level IbIb水平 (Table 2) 包含下頜下淋巴結(jié)，位于側(cè)面是下頜骨內(nèi)側(cè)面、內(nèi)側(cè)是二腹股的間隙中，前至下頜聯(lián)合、后至頜下腺.Ib 水平淋巴結(jié)接收的是頦下淋巴結(jié)(level Ia)的輸出淋巴管

20、、下鼻腔、硬腭和軟腭、上頜骨和下頜骨牙槽嵴、頰部、上下唇和舌的最前部。Ib區(qū)最常見的轉(zhuǎn)移是來自口腔、前鼻腔、面部中線軟組織結(jié)構(gòu)和下頜下腺癌癥。Level IIII水平 (Table 3) 包含位于頸內(nèi)靜脈(IJV)上1/3和上段脊副神經(jīng)(SAN)周圍的上頸淋巴結(jié)。這些淋巴結(jié)位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)深（內(nèi)）面的間隙 ,頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣和斜角肌內(nèi)側(cè);這個間隙前至下頜下腺后緣后至胸鎖乳突肌后緣。V. Grégoire et al. / Radiotherapy and Oncology xxx (2013) xxxxxx9Fig. 1. 頭頸部淺 (頂) 和深 (底)淋巴結(jié) 群。這些淋巴結(jié)群是按R

21、obbins 修改后的淋巴結(jié)水平來命名的(see Table 1) modied from Lengelé 11. AJ: 頸前; B: 頰部; diP: 深腮腺內(nèi); F: facial; iH: 舌骨下; M: malar; Mt: 乳突; pA: 耳前的; pL: 喉前的; pT: 氣管前的; R: 喉返 or 氣管旁; sA: 耳廓下; SAN: 脊副神經(jīng); SEJ: 頸外淺; siP: 腮腺內(nèi)淺; sMb: 下頜下; sMt: 頦下; sP: 腮腺下; TCA: 頸橫動脈.of the 胸鎖乳突肌 muscle 后ly, 從第一頸椎側(cè)突到舌骨下緣。II水平以頸內(nèi)靜脈后緣為界能

22、進一步分成IIa水平和IIb 。區(qū)分兩個亞水平的作用是放療協(xié)會討論的問題。 II水平接受來自臉部、腮腺和下頜下腺、頦下和咽后淋巴結(jié)的輸出淋巴結(jié) 。Level II水平同時也直接接受來自鼻腔、咽部、喉 、外耳道、中耳和舌下腺及下頜下腺。II 水平淋巴結(jié)最常見的轉(zhuǎn)移危險來自鼻腔、口腔、鼻咽、口咽、下咽、喉和大唾液腺癌腫。 IIb水平更常見的原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移是口咽或鼻咽癌，而較少見的有口腔、喉或下咽腫瘤。 Level IIIIII 水平(Table 3) 包含中頸淋巴結(jié)，位于頸內(nèi)靜脈（ IJV）中1/3. 它是II水平向尾側(cè)的延伸.從舌骨體的尾側(cè)緣到環(huán)狀軟骨尾側(cè)緣。前界是胸鎖乳突肌前緣或甲狀舌骨肌的后1

23、/3T，后界是胸鎖乳突肌的后緣。外側(cè)是胸鎖乳突肌的深面，內(nèi)界是頸總動脈的內(nèi)側(cè)緣和斜角肌。Table 1Comparison between the TNM atlas for lymph 淋巴結(jié)s in the neck 5 and the guidelines of the lymph 淋巴結(jié) levels modied from Robbins 9.TNM頸部淋巴結(jié)圖譜淋巴結(jié) levels modied from Robbins群編號命名Level命名1頦下 淋巴結(jié)Ia頦下 群2下頜下 淋巴結(jié)Ib下頜下 群3頸部頭側(cè)淋巴結(jié)II上頸 群4中頸淋巴結(jié)III中頸群5頸部尾側(cè)淋巴結(jié)IVa下頸群IV

24、b內(nèi)側(cè)鎖骨上群6沿脊副神經(jīng)的背側(cè)頸部淋巴結(jié)V頸后三角群Va- 上頸后三角淋巴結(jié)Vb- 下頸后三角淋巴結(jié)7鎖骨上淋巴結(jié)Vc外側(cè)鎖骨上 群8喉前的 和氣管旁 淋巴結(jié)VI前室群:VIa- 頸前 淋巴結(jié)VIb- 喉前的, 氣管前的, & 氣管旁 淋巴結(jié)9咽后 淋巴結(jié)VII椎前間隙群:VIIa- 咽后 淋巴結(jié)VIIb- 莖突后 淋巴結(jié)10腮腺 淋巴結(jié)VIII腮腺 群11頰部 淋巴結(jié)IX頰面群12耳后與枕部淋巴結(jié)X顱后群:Xa- 耳后 & 耳廓下 淋巴結(jié)Xb- 枕部 淋巴結(jié)sLevel III 水平接收來自II 和 V水平的輸出淋巴管，還有某些來自咽后、氣管前和喉返淋巴結(jié)的輸出管。它同時收

25、集了舌根、扁桃體、喉和下咽以及甲狀腺的淋巴回流。III水平淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移最常見的是來自口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉的癌腫。Level IVaIVa 水平(Table 3) 包含下頸淋巴結(jié)，位于頸內(nèi)靜脈（ IJV）下1/3周圍。從III 水平的尾側(cè)緣到人為設(shè)定的胸鎖關(guān)節(jié)頭側(cè)2cm。這個下界是經(jīng)過Iva水平淋巴結(jié)清掃等嚴(yán)格的檢查確定的，這個水平的特點是不會向下達鎖骨，并且可以明確的是在胸鎖關(guān)節(jié)水平從未到鎖骨中份。前界在頭側(cè)是胸鎖乳突肌的前緣，尾側(cè)是胸鎖乳突肌的體部；后界在頭側(cè)是胸鎖乳突肌的后緣，尾側(cè)是斜角肌。Iva水平外界在頭側(cè)是胸鎖乳突肌的深面（內(nèi)側(cè)面），而在尾側(cè)是該肌肉的外側(cè)緣；Iva水平內(nèi)界是頸

26、總動脈的內(nèi)側(cè)緣、甲狀腺的內(nèi)側(cè)緣和頭側(cè)是斜角肌而尾側(cè)是胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)緣。Iva水平接受來自III 和 V 水平的輸出淋巴管，以及某些來自咽后、氣管前和喉返淋巴結(jié)的輸出淋巴管，并收集來自下咽、喉和甲狀腺的淋巴引流。IVa 水平淋巴結(jié)最常見轉(zhuǎn)移是來自下咽、喉和甲狀腺、頸段食管癌。罕見來自口腔前部的轉(zhuǎn)移癌,可能表明這個位置極少的或無近位的淋巴結(jié)病變。Level IVbIVb水平 (Table 3) 包含內(nèi)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，位于IVa 水平向尾側(cè)延續(xù)到胸骨柄頭側(cè)緣前界是胸鎖乳突肌的深面；后界在頭側(cè)是斜角肌的前緣，尾側(cè)是肌尖、頭臂靜脈、頭臂動脈（右側(cè)），而左側(cè)是頸總動脈和鎖骨下動脈。外側(cè)界是斜角肌的外側(cè)緣

27、，而內(nèi)側(cè)界緊鄰VI 水平和頸總動脈內(nèi)側(cè)緣。IVb 水平接受IVa 和Vc水平的輸出淋巴管，某些輸出管來自氣管前和喉返淋巴結(jié)，并收集來自下咽、食管、喉、氣管和甲狀腺的淋巴引流。IVb水平淋巴結(jié)最常見的轉(zhuǎn)移來自下咽、聲門下喉、氣管、甲狀腺和頸段食管癌。Level V (Va and Vb)Va 水平和Vb水平 (Table 4) 包括頸后三角群淋巴結(jié)，位于胸鎖乳突肌后方的脊副神經(jīng)下段和頸橫血管周圍,它從舌骨體頭側(cè)緣所在平面沿續(xù)到尾側(cè)的頸橫血管所在平面。起初，V水平的上界定義為胸鎖乳突肌和斜方肌匯聚處9,10. 從解剖學(xué)的觀點來說，V 水平的最上部份包括屬于枕區(qū)的淋巴結(jié) （見Xb水平) 12。因而，

28、提出了用舌骨做為V水平頭側(cè)界的放射學(xué)標(biāo)志。V水平的外側(cè)界是頸闊肌和皮膚，而內(nèi)側(cè)界在頭側(cè)是肩胛提肌、尾側(cè)是后斜角肌。V 水平的后界定義在斜方肌前緣。從外科的觀點來說，V 水平一般以環(huán)狀軟骨為界尾側(cè)緣為界分成Va和 Vb水平。V水平接受枕部淋巴結(jié)和耳后淋巴結(jié)的輸出淋巴管，以及來自枕部和頂部頭皮、頸部外側(cè)和后方以及肩部的皮膚、鼻咽、口咽和甲狀腺的淋巴引流。V水平最常見的轉(zhuǎn)移來自鼻咽、口咽和甲狀腺癌，V水平淋巴結(jié)最常與鼻咽、口咽和枕后淺表結(jié)構(gòu)及甲狀腺原發(fā)癌(level Vb)有關(guān) Fig. 2. 用頭頸肩熱塑膜固定的32歲志原者的頸部CT層面. 頭部處于“中立位”。 以1ml/s的速度靜脈注射60 m

29、l含碘對比劑(Omnipaque 350, HealthCare, Diegem, BE), 間歇3min后再以1.5ml/s的速度靜脈繼續(xù)注射50 ml。采用Toshiba螺旋CT檢查 (Toshiba Aquilon LB, Toshiba Medical System corporation, Japan) helicoidal CT (300 mAs and120 keV) 層厚2.0 mm, an interval reconstruction of 2.0 mm and a helicoidal pitch of 11. CT sections were reconstructed

30、 using a 512 512 matrix. 層面選擇包括C1上緣 (A方格), C2下緣 (B方格), C4中 (C方格), C6下緣 ( D方格), 胸1中 ( E方格), 胸2上緣 (F方格).應(yīng)用表1中的詳細(xì)影像學(xué)邊界勾畫每個CT層面上勾畫頸部淋巴結(jié)水平。各個淋巴結(jié)水平對應(yīng)著淋巴結(jié) 群, 但是不包括器官移動和擺位誤差的安全邊界。 1: 頸總動脈; 2: 頸內(nèi)動脈; 3: 頸內(nèi)動脈; 4:頸內(nèi)靜脈; 5: 頸外靜脈; 6: 頸前靜脈; 7: 右頭臂干; 8: 右頭臂靜脈; 9:左鎖骨下動脈; 10: 左鎖骨下靜脈;11: 面靜脈; 12: 咬肌.; 13: 翼肌.; 14: 頭長肌.

31、; 15: 頸長肌肌.; 16: 胸鎖乳突肌.; 17: 二腹肌前腹.; 18: 二腹肌 (后腹).; 19: 頸闊肌. 20: 斜方肌.; 21: 頭夾肌.; 22: 斜方肌 .; 23: 肩胛提肌.; 24: 前鋸肌.; 25: 甲狀舌骨肌.; 26: 胸骨舌骨肌.; 27: 腮腺; 28:下頜下腺; 29: 甲狀腺; 30: 乳突; 31: 莖突; 32: 下頜骨; 33: 上腭; 34: 舌骨; 35: 齒狀突; 36:第2頸椎; 37: 第4頸椎; 38: 第6頸椎; 39: 甲狀軟骨; 40: 環(huán)狀軟骨; 41: 鎖骨; 42: 第1胸椎; 43: 第2胸椎; 44: 肋骨; 45

32、: 肺尖; 46: 食管; 47: Bichats脂肪墊; 48: 莖突前喉旁間隙 Table 2Ia和Ib水平淋巴結(jié).邊界 Level Ia (頦下群) Level Ib (下頜下群)頭側(cè)界下頜舌骨肌 下頜下腺頭側(cè)緣; 前l(fā)y, 下頜舌骨肌.尾側(cè)界頸闊肌 (二腹肌前腹尾側(cè)緣)通過舌骨尾側(cè)緣和下頜骨尾側(cè)緣的平面; 也可以是下頜下腺尾側(cè)緣 (選擇更靠尾側(cè)的那個)/頸闊肌 前界下頜聯(lián)合 下頜聯(lián)合后界 舌骨體/下頜舌骨肌. 下頜下腺后緣 (尾側(cè))/二腹肌后腹. (頭側(cè))側(cè)界二腹肌前腹內(nèi)側(cè)下頜骨內(nèi)面 (內(nèi)側(cè)面) 向下達尾側(cè)緣/頸闊肌 (尾側(cè))/翼內(nèi)肌 (后方)內(nèi)界n.a.二腹肌前腹外側(cè)緣 (尾側(cè))/二

33、腹肌后腹 (頭側(cè)緣)Table 3淋巴結(jié) levels II, III, IVa and IVb.Level邊界頭側(cè)尾側(cè)前 后 外側(cè)內(nèi)側(cè)II (上頸群)#III (中頸群)IVa (下頸群)IVb (內(nèi)側(cè)鎖骨上 群)C1外側(cè)突尾側(cè)緣舌骨體尾側(cè)緣環(huán)狀軟骨尾側(cè)緣IVa水平尾側(cè)界 (胸骨柄頭側(cè)2 cm)舌骨體尾側(cè)緣尾側(cè) edge of 環(huán)狀軟骨胸骨柄頭側(cè)2 cm胸骨柄頭側(cè)緣 下頜下 腺后緣/后二腹肌 后腹后緣.胸鎖乳突肌前緣/甲狀舌骨肌后1/3 ，胸鎖乳突肌前緣m. (頭側(cè))/胸鎖乳突肌體(尾側(cè))胸鎖乳突肌深骨./ 鎖骨深面胸鎖乳突肌后緣 胸鎖乳突肌后緣.胸鎖乳突肌后緣 (頭側(cè))/斜方肌 (尾側(cè))斜

34、方肌前緣 (頭側(cè))/肺尖, 頭臂靜脈, 頭臂干 (右側(cè)) and頸總動脈和鎖骨下動脈(左側(cè)) (尾側(cè))胸鎖乳突肌深面(內(nèi)側(cè))./頸闊肌./ 腮腺 腺/ 二腹肌后腹胸鎖乳突肌深面(內(nèi)側(cè)).胸鎖乳突肌深面(內(nèi)側(cè)) (頭側(cè))/胸鎖乳突肌外側(cè)緣(尾側(cè))斜方肌外側(cè)緣頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣/斜方肌.頸總動脈內(nèi)側(cè)緣/斜方肌.頸總動脈內(nèi)側(cè)緣/ 甲狀腺外側(cè)緣 / 斜方肌(頭側(cè))/胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣. (尾側(cè))VI 水平的外側(cè)邊界(氣管前間隙)/頸總動脈內(nèi)側(cè)緣 # II水平可以由頸內(nèi)靜脈后緣連線分成IIa水平和IIb水平.Table 4V水平 (Va水平 和 Vb水平)和Vc水平.邊界Level V (頸后三角群)aLev

35、el Vc (外側(cè)鎖骨上 群)頭側(cè)舌骨體頭側(cè)緣頸橫靜脈平面以下(V水平的尾側(cè)邊界)尾側(cè)頸橫靜脈平面以下胸骨柄頭側(cè)2cm, 也就是 IVa水平尾側(cè)界前胸鎖乳突肌后緣皮膚后斜方肌前緣斜方肌前緣(頭側(cè))/前鋸肌前緣前±1 cm (尾側(cè))外側(cè)頸闊肌./皮膚斜方肌 (頭側(cè)ly)/鎖骨 (尾側(cè))內(nèi)側(cè)肩胛提肌./斜方肌. (尾側(cè))斜方肌 /胸鎖乳突肌外側(cè)緣， IVa水平外側(cè)緣a 從外科的觀點來說，V水平按它們與環(huán)狀軟骨的關(guān)系分成兩個亞群上 (Va)和下 (Vb) 淋巴結(jié)Level VcVc 水平(Table 4) 包括外側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，與頸后三角淋巴結(jié)區(qū)(Va 和 Vb水平)相延續(xù)，位置從頸橫血管

36、向下達胸鎖關(guān)節(jié)上方2cm這個設(shè)定的邊界。也就是與IVa 水平相似的尾側(cè)緣界限。 它對應(yīng)的是被稱為“鎖骨上窩”的區(qū)域，也稱為“Ho”三角,它在70年代中其沒有CT的年代，臨床上就被定義用于鼻咽癌的頸部分期 13. 起初這個窩也包括了IV和V水平的尾側(cè)部份.我們選擇了把這個窩歸入其他下頸淋巴結(jié)水平而不是提出新的邊界。 Vc水平的前界是皮膚 。后界在頭側(cè)是斜方肌的前緣而尾側(cè)是前鋸肌前緣±1 cm。Vc 水平接受來自頸后三角淋巴結(jié) (level Va 和Vb) 輸出管，與鼻咽腫瘤的關(guān)系更密切。Level VIa and VIbVI水平 (Table 5) 包括前區(qū)淋巴結(jié)，包括頸前、頸淺淋巴結(jié)

37、 (level VIa), 和位于深部內(nèi)臟前間隙、喉前、氣管前和氣管旁(喉返神經(jīng)) 淋巴結(jié) (VIb水平).Table 5level VIa and VIb.邊界 Level VIa (頸前 淋巴結(jié)s) Level VIb (喉前,氣管前,氣管旁-喉返神經(jīng)淋巴結(jié))頭側(cè)舌骨尾側(cè)緣或下頜下腺尾側(cè)緣, 以更靠尾側(cè)者為準(zhǔn)甲狀軟骨尾側(cè)緣a尾側(cè)胸骨柄頭側(cè)緣 胸骨柄頭側(cè)緣前皮膚/頸闊肌 舌骨下肌的后表面 (strap).后舌骨下肌的前表面 (strap)喉的前表面, 甲狀腺和氣管 (喉前和氣管前淋巴結(jié))/椎前肌. (右側(cè))/食管 (左側(cè))外側(cè)雙側(cè)胸鎖乳突肌前緣.雙側(cè)頸總動脈內(nèi)側(cè)n.a.氣管 & 食管

38、 (尾側(cè)) 外側(cè)面a 對位于口底前部、舌尖和下唇的腫瘤而言是舌骨體尾側(cè)緣.Via水平包括了位于胸鎖乳突肌前緣之間的部份.它的頭側(cè)界是Ib水平的尾側(cè)界 (也就是舌骨尾側(cè)緣或下頜下腺尾側(cè)緣，以低者為界), 尾側(cè)緣是胸骨柄的頭側(cè)緣，前界頸闊肌，后界舌骨下肌的前表面。這些淋巴結(jié)最常引流的是面部的下段和前頸外皮。因而，它們必須治療的情況出現(xiàn)在，下唇腫瘤及晚期下頜骨牙齦腫瘤侵及頦部軟組織。VIb水平位于2頸總動脈之間。最頭側(cè)部份包括2-3個不連續(xù)的舌骨下淋巴結(jié)，位于甲狀舌骨膜并引流口底前部、舌尖和下唇的淋巴。 結(jié)果，對于所有其他原發(fā)腫瘤部位，建議設(shè)定VIb 水平的頭側(cè)界為甲狀軟骨體的尾側(cè)緣.VIb水平尾側(cè)

39、界是胸骨柄的頭側(cè)緣，前界舌骨下肌(strap)的后表面。喉前和氣管前淋巴結(jié)的后界是氣道的前壁，也就是說，從頭側(cè)到尾側(cè)分別為喉前壁、環(huán)狀軟骨前方（喉前淋巴結(jié)），甲狀腺前表面（甲狀淋巴結(jié)）和氣管前壁（氣管前淋巴結(jié)）. 氣管旁淋巴結(jié)，也稱為喉返神經(jīng)淋巴結(jié)，的后界在左右側(cè)分別是椎前肌和食管。VIb 水平接受口底前部、舌尖、下唇、甲狀腺、聲門上和聲門下喉、下咽和頸段食管的淋巴引流。這些淋巴結(jié)最常見的轉(zhuǎn)移來自下唇、口腔（口底和舌尖）、甲狀腺、聲門上和聲門下喉、梨狀窩尖部和頸段食管癌。Level VIIaVIIa水平(Table 6) 包括咽后淋巴結(jié)，位于咽后間隙，從頭側(cè)的第一頸椎上緣到尾側(cè)的舌骨體頭側(cè)緣。

40、這個間隙的前界是咽縮肌，后界是頭長肌和頸長肌。外側(cè)界是頸內(nèi)動脈的內(nèi)側(cè)緣。咽后淋巴結(jié)分成內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩群。外側(cè)群位于頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)和頭長肌的外側(cè)緣。內(nèi)側(cè)群是一個不連續(xù)的群，有1-2個淋巴結(jié)位于中線或中線附近。本提議中只考慮外側(cè)咽后淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié)接受鼻咽粘膜、咽鼓管和軟腭的淋巴引流。這些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要來自鼻咽、咽后壁和口咽 (主要是扁桃體窩和軟腭).Level VIIbVIIb水平 (Table 6)包括莖突后淋巴結(jié)，它是II水平向頭側(cè)的延續(xù)。 位于頸動靜脈周圍的血管間隙，向上達顱底(頸靜脈孔)。 莖突后間隙內(nèi)界是頸內(nèi)動脈，外側(cè)是莖突和腮腺深葉，后界是C1椎體和顱底,前方是莖突前間隙和咽旁間隙。莖突

41、后淋巴結(jié)接受來自鼻咽粘膜的淋巴，常見轉(zhuǎn)移來自鼻咽,以及其他頭頸原發(fā)腫瘤通過淋巴逆流侵及II水平的上部淋巴結(jié)Level VIIIVIII 水平(Table 7)包括腮腺淋巴結(jié)群, 包括耳前皮下淋巴結(jié)、淺和深腮腺內(nèi)淋巴結(jié)和腮腺下淋巴結(jié)。這些淋巴結(jié)從顴弓和外耳道向下延伸到下頜骨。它們外側(cè)達皮下組織，內(nèi)側(cè)到莖突，前至咀嚼肌后緣和翼肌，后至胸鎖乳突肌前緣和二腹肌后腹.Table 6Level VIIa and VIIb.邊界Level VIIa (咽后 淋巴結(jié))Level VIIb (莖突后淋巴結(jié))頭側(cè)C1體上緣/硬腭顱底(頸靜脈孔)尾側(cè)舌骨體頭側(cè)緣C1外側(cè)突尾側(cè)緣 (II水平上界)前上或中咽縮肌后緣莖

42、突前咽旁間隙后緣后頭長肌和頸長肌.C1椎體,顱底外側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣莖突/腮腺深葉內(nèi)側(cè)頭長肌外側(cè)緣的平行線頸內(nèi)動脈的內(nèi)側(cè)緣Table 7Level VIII.邊界 Level VIII (腮腺 淋巴結(jié) 群)頭側(cè)顴弓, 外耳道尾側(cè) 下頜角前下頜支后緣&咬肌后緣(外側(cè))翼內(nèi)肌 (內(nèi)側(cè))后 胸鎖乳突肌前緣 (外側(cè)),二腹肌后腹(內(nèi)側(cè))外側(cè)SMAS layer in皮下組織內(nèi)側(cè)莖突 and styloid m.Table 8Level IX.邊界 Level IX (頰面部群)頭側(cè)眼眶尾側(cè)緣尾側(cè)下頜骨尾側(cè)緣前SMAS layer in皮下組織后 咬肌前緣. &頰脂體(bichats 脂肪

43、墊)外側(cè)SMAS layer in 皮下組織內(nèi)側(cè)頰肌.腮腺群淋巴結(jié)接受來自額部和顳部皮膚、眼瞼、結(jié)膜、外耳、外耳道、鼓室、鼻腔、鼻根部、鼻咽和咽鼓管。最常見的轉(zhuǎn)移是來自這些地方的癌癥，除了額部、顳部皮膚、眼眶、外耳道、鼻腔和腮腺腫瘤外。Level IXIX水平 (Table 8) 包括頰部和頰面部淋巴結(jié)群，包括頰肌外表面圍繞在面靜脈周圍不連續(xù)的淺表淋巴結(jié)。這些淋巴結(jié)從眼眶尾側(cè)緣（頭側(cè)）向下延伸到下頜骨的尾側(cè)緣（尾側(cè)）并與Ib 相連。它們位于緊貼在頰?。▋?nèi)側(cè)）表面的皮下組織中從咀嚼肌和Bichats脂肪墊前緣（后）到面部的前皮下組織。頰面部淋巴結(jié)接受鼻、眼瞼、頰部的輸出淋巴管。常見的轉(zhuǎn)移癌來自面

44、部皮膚、鼻、上頜竇（inltrating面頰部軟組織）和頰粘膜。Level XaXa 水平(Table 9)包括耳后淋巴結(jié)（也稱為乳突淋巴結(jié)）和耳廓下淋巴結(jié) ，包括位于乳突的淺表淋巴結(jié)，上界于外耳道的頭側(cè)緣到尾側(cè)的乳突尖。這些淋巴結(jié)的前界頭側(cè)是腮腺而尾側(cè)是耳道，后界達枕部淋巴結(jié)。耳后淋巴結(jié)接受來自耳廓后表面、外耳道和鄰近頭皮的輸出淋巴管。它們的常見轉(zhuǎn)移癌主要來自耳后區(qū)的皮膚癌。Level XbXb水平 (Table 9) 包括枕部淋巴結(jié)，它們是Va 水平淋巴結(jié)向頭側(cè)和淺表的延伸向上達顱骨隆突。它們位于胸鎖乳突肌后緣到斜方肌前（外緣）。Xb水平淋巴結(jié)接受有毛發(fā)頭皮后部分的淋巴輸出管,常見轉(zhuǎn)移來自

45、枕部皮膚癌轉(zhuǎn)移討論：從淋巴結(jié)水平到臨床靶區(qū)的產(chǎn)生The proposed classication and delineation guideline of the 淋巴結(jié) 群s of the head and neck region reect in-depth discus- sions of a panel of European, Asian, Australian/New Zealander and North American experts from various disciplines, i.e. radiation oncologists, a head and neck

46、surgeon and an anatomist, represent- ing the major relevant cooperative 群s in radiation oncology (DAHANCA, EORTC, HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, RTOG, TROG). Their objective was to create a set of common recommendations for radiation oncologists to use in their daily practice for the delinea- tion of the

47、various neck 淋巴結(jié) levels on axial CT sections. 圖2中所示的是一套6幅軸位CT層面的各個水平勾畫。A一套110幅DICOM-RT格式的 軸位CT層面也發(fā)表在協(xié)作組的網(wǎng)頁上供下載及作為教學(xué)材料。有興趣的讀者可以與他們相關(guān)的協(xié)作組的主席聯(lián)系以獲得這些材料。所有的解剖標(biāo)志列舉在表 29 并在圖. 2列舉了一例處于中立位的病人, 這是這自然和舒適的體位。在某些臨床條件下，如有皮膚皺褶的病人，采用頸部過伸位使頸部皮膚變得平坦，可能對減少濕性皮炎更有效。在這種情況下，各水平之間的關(guān)系（如Ib水平和 II水平）需要稍微調(diào)整，某些解剖標(biāo)志可能要修改，特別是顱底附近。

48、例如在這種條件下，應(yīng)用第一頸椎椎體上緣做為咽后淋巴結(jié)上界將比硬腭水平更合適。這些是需要解剖學(xué)常識和優(yōu)良知識的特色。這些指南的目的不是要產(chǎn)生關(guān)于如何對任何特定原發(fā)腫瘤或T和N分類腫瘤的放療共識 (如. 選擇淋巴結(jié)水平，劑量水平，單側(cè)/雙側(cè)照射等) Table 9Level Xa and Xb.邊界 Level Xa (耳后 淋巴結(jié)s) Level Xb (枕部 淋巴結(jié)s)頭側(cè)外耳道頭側(cè)緣外側(cè)枕部隆突尾側(cè)乳突尖 V水平的頭側(cè)界前緣乳突前緣 (尾側(cè))/ 外耳道后緣 (頭側(cè))后緣枕部淋巴結(jié)的前界胸鎖乳突肌后緣胸鎖乳突肌后緣.斜方肌前 (外側(cè))緣.外側(cè)皮下組織皮下組織內(nèi)側(cè)頭夾肌(尾側(cè))/顳骨 (頭側(cè))頭

49、夾肌 .在工作組會議中，雖然同意在這些問題上達成共識對醫(yī)療單位是有價值的，有人感覺需要另外的工作組來處理這個問題，因為可預(yù)見在醫(yī)療機構(gòu)和放療學(xué)家之間的差異將會很大。此外某些這方面的共識也已經(jīng)出版2,1417.這個淋巴結(jié)水平勾畫的提議不考慮病人的淋巴結(jié)狀態(tài)，如淋巴結(jié)陽性或陰性。然而從淋巴結(jié)水平轉(zhuǎn)換成CTV勾畫可能需要某些調(diào)整，這是因為淋巴結(jié)狀態(tài)的作用。在淋巴結(jié)陰性的病人和只有單個小淋巴結(jié)或多個小淋巴結(jié)無鄰近以下結(jié)構(gòu)時(如，肌肉、唾液腺), CTV應(yīng)該界定為上述的一個或多個淋巴結(jié)水平。對于大的淋巴結(jié)鄰近或侵及某些周圍結(jié)構(gòu)時，CTV的勾畫可能需要考慮肉眼和鏡下的淋巴結(jié)外腫瘤浸潤。有報導(dǎo)認(rèn)為，淋巴結(jié)包

50、膜外的微浸潤與淋巴結(jié)大小成比例（弱），一般是直徑小于1cm的淋巴結(jié)包膜外微浸潤20-40%，而直徑大于3cm者這個機率大于75%。然而，最近的Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) 數(shù)據(jù)分析不支持這些數(shù)據(jù) (見15,18)。兩個研究分析了包膜外浸潤病例外侵的深度。在Apisarnthanarax等的研究中，淋巴結(jié)最大徑小于3cm者，包膜外脂肪組織微浸潤96%在5mm之內(nèi)，總是小于10mm 6。在Ghadjar的研究中, 研究對象包括了來自74例病人（包括10例N3淋巴結(jié)）的168個包膜外浸潤的淋巴結(jié) ，接受了根治性、改良根治性或選擇

51、性頸清掃，外侵范圍總是在8mm的范圍內(nèi)7. 因此，在鄰近或侵及周圍結(jié)構(gòu)（如胸鎖乳突肌、椎旁肌或腮腺）的大淋巴結(jié)病例中，推薦對淋巴結(jié)水平外擴到這些結(jié)構(gòu)，但不超過這些結(jié)構(gòu)。按照專家意見，在可見淋巴結(jié)(如淋巴結(jié)GTV)邊緣各向外擴到這些結(jié)構(gòu)10-20mm顯然是合理的 Grau, DAHANCA, personal communication (Fig. 3)。這是對先前共識的更新，以前的共識人為地建議在相應(yīng)受侵水平包括完整的肌肉4. 這些共識確實沒有考慮到病人的HPV狀態(tài)。 特別是，沒有數(shù)據(jù)表明在HPV陽性的病人中包膜外侵應(yīng)該有不同的處理。如，減少CTV外擴進入胸鎖乳突肌。這個淋巴結(jié)水平勾畫的提議也

52、不考慮處方劑量范圍。通常對于淋巴結(jié)陰性的頸部，整個選擇性的淋巴結(jié)水平（如，淋巴結(jié)CTV）接受預(yù)防劑量50Gy/25f，分次量2Gy，越過5周。其他等效劑量也是可接受的（如在同步推量方案中的56Gy/35f，分次量1.6Gy，越過7周）。對于淋巴結(jié)陽性的頸部，對選 定的水平預(yù)防性照射后，對較小的靶區(qū)推量。對這個推量靶區(qū)的勾畫有多種方法,經(jīng)典的方法是在GTV外擴邊界勾畫出所謂的治療劑量CTV，并對這個靶區(qū)進行加量照射。對目前應(yīng)用的劑量水平方案綜述已經(jīng)超過本文的范疇，它反映了不同單位的規(guī)定。Fig. 3. 一例T3-N2b-M0右梨狀窩鱗狀細(xì)胞癌病人的頸部軸位CT層面。右側(cè)頸部,因為兩個III水平的

53、壞死淋巴結(jié)(白色)浸潤胸鎖乳突肌, 所謂的預(yù)防劑量CTV (紅色) 變大。胸鎖乳突肌內(nèi)各向外擴10-20mm(但局限在這個肌肉內(nèi))。頸外靜脈 (箭頭)未被包入，這是因為他在胸鎖乳突肌外。所謖的治療劑量CTV (藍(lán)色), 在 GTV周圍外擴5mm.The proposal for the 淋巴結(jié) level delineation still holds for the post-operative situation,這個關(guān)于淋巴結(jié)水平勾畫的提議對術(shù)后狀態(tài)仍然保留，至少只是個概念?；诓±韴蟾婕?xì)節(jié)的淋巴結(jié)部分水平勾畫以及術(shù)前與術(shù)前影像的準(zhǔn)確對比的文章仍未解決，而且也超出本文的概念。在術(shù)后的狀態(tài)

54、下，淋巴結(jié)水平的勾畫更困難，這是因為頸部組織在手術(shù)后存在炎癥和水腫，因為頸清掃所致的組織缺損引起的解剖學(xué)改變，可能包括構(gòu)成頸部的脂肪組織、頸內(nèi)靜脈及胸鎖乳突肌。值得強調(diào)的是術(shù)后不明確的信息包括手術(shù)過程、手術(shù)標(biāo)本病理分析的復(fù)雜報告應(yīng)該提供給放療醫(yī)師以避免不適當(dāng)?shù)陌袇^(qū)勾畫，這可能會導(dǎo)致不可接受的高局部復(fù)發(fā)率。最后，應(yīng)該明確聲明的是本指南的作者對任何第三方的錯誤應(yīng)用不負(fù)責(zé)任。應(yīng)該理解的是這些指南所提出的淋巴結(jié)水平CTV的勾畫(特別在選擇性CTV)以及擺位誤差和器官移動(如果存在)邊界應(yīng)該加在一起以生成相應(yīng)的PTV，應(yīng)用于IMRT劑量的優(yōu)化。結(jié)論在頭頸部腫瘤的治療中正確地應(yīng)用放射治療要求區(qū)別對待淋巴結(jié)陰性、淋巴結(jié)陰性和術(shù)后狀態(tài)，適當(dāng)?shù)剡x擇和準(zhǔn)確地勾畫淋巴結(jié)靶區(qū)。這些共識得到歐洲、亞洲、澳大利來和北美主要協(xié)作組的贊同，代表了頸部不同淋巴結(jié)水平三維勾畫的發(fā)展水平。它們在放射腫瘤學(xué)中的日常應(yīng)用，將有利于減少病人之間治療的差異，使多中心臨床研究的交流變得更容易。然而，應(yīng)用指南的同時，腫瘤學(xué)知識、臨床經(jīng)驗和判斷也應(yīng)該保持優(yōu)勢。References1 Hong TS, Tomé WA, Harari PM. Heterogeneity in