H型高血壓的規(guī)范治療

1、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院楊天倫楊天倫 教授教授H H型高血壓的規(guī)范治療型高血壓的規(guī)范治療H H型高血壓需常規(guī)檢查型高血壓需常規(guī)檢查H型高血壓危害嚴(yán)重，增加型高血壓危害嚴(yán)重，增加28倍風(fēng)險(xiǎn)倍風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)人群中國(guó)人群H型高血壓發(fā)病率高型高血壓發(fā)病率高H型高血壓是我國(guó)卒中最大的危險(xiǎn)因素型高血壓是我國(guó)卒中最大的危險(xiǎn)因素中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版修訂版基本建議：基本建議：H型高血壓是高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目型高血壓是高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控技術(shù)方案衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控技術(shù)方案：常規(guī)檢查、重點(diǎn)控制常規(guī)檢查、重點(diǎn)控制H型高血壓型高血壓高血壓與高高血壓與高H

2、cyHcy協(xié)同危害協(xié)同危害051015202530對(duì)照組對(duì)照組膽固醇膽固醇吸煙吸煙高血壓高血壓 正常正常HcyHcy水平水平 高高HcyHcy水平水平影響因素影響因素* JAMA. 1997;277:1775-1781. H H型高血壓導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)劇增型高血壓導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)劇增2828倍倍H型高型高血壓血壓中國(guó)中國(guó)H H型高血壓發(fā)生率型高血壓發(fā)生率* * * AHA,AHA,血漿血漿thcy10umol/Lthcy10umol/L* * Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 衛(wèi)

3、生部腦卒中篩查與防治工程辦公室衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程辦公室H H型高血壓型高血壓 中國(guó)卒中最重要的危險(xiǎn)因素中國(guó)卒中最重要的危險(xiǎn)因素H型型中國(guó)高血壓防治指南：同型半胱氨酸（中國(guó)高血壓防治指南：同型半胱氨酸（Hcy） 中國(guó)高血壓患者心血管八大危險(xiǎn)因素之一中國(guó)高血壓患者心血管八大危險(xiǎn)因素之一1 1、高血壓分級(jí)、高血壓分級(jí)2 2、男性、男性5555歲，女性歲，女性6565歲歲3 3、吸煙、吸煙4 4、糖耐量異常和（或）空腹、糖耐量異常和（或）空腹 血糖受損血糖受損5 5、血脂異常、血脂異常6 6、家族史、家族史7 7、腹型肥胖或肥胖、腹型肥胖或肥胖8 8、血同型半胱氨酸升高、血同型半胱氨酸升高 （

4、 1010mol/Lmol/L ）中國(guó)高血壓防治指南：中國(guó)高血壓防治指南： H型高血壓，高血壓患者的基本標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)型高血壓，高血壓患者的基本標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)卒中防控策略卒中防控策略B B方案：重點(diǎn)控制方案：重點(diǎn)控制H H型高血壓型高血壓-衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)卒中防控策略卒中防控策略B B方案：重點(diǎn)控制方案：重點(diǎn)控制H H型高血壓型高血壓-衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)H H型高血壓需規(guī)范治療型高血壓需規(guī)范治療使用有合法適應(yīng)癥的藥物使用有合法適應(yīng)癥的藥物 確保足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持與評(píng)估確保足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持與評(píng)估 規(guī)避處方

5、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避處方風(fēng)險(xiǎn)要要持續(xù)治療持續(xù)治療3年以上年以上才可有效減少卒中才可有效減少卒中Hcy值要值要降低降低20%以上以上才可有效減少卒中才可有效減少卒中中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南美國(guó)卒中指南美國(guó)卒中指南歐洲卒中指南歐洲卒中指南Summary and GapsHyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have examined the effect of homocysteine-lowering therapy with B-comple

6、x vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participants had no prior history of stroke.

7、Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels. RecommendationThe use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalam

8、in (B12), and folic acid, might be considered for prevention of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).20102010中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）最新的最新的2010高血壓指南（修訂版）指出：高血壓指南（修訂版）指出：高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥(HHcy）是心腦血管的

9、危險(xiǎn)因素）是心腦血管的危險(xiǎn)因素高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥(HHcy）的值為）的值為10mol/L“依那普利葉酸片葉依那普利葉酸片葉”通過(guò)預(yù)防多種危險(xiǎn)因素、綜合干預(yù)可以通過(guò)預(yù)防多種危險(xiǎn)因素、綜合干預(yù)可以更有效預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生更有效預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生控制控制H型高血壓，更利于中國(guó)人群心腦血管疾病防控型高血壓，更利于中國(guó)人群心腦血管疾病防控推薦使用價(jià)格低廉的多效固定復(fù)方制劑推薦使用價(jià)格低廉的多效固定復(fù)方制劑“依那普利葉酸片依那普利葉酸片”治療治療H型高血壓型高血壓衛(wèi)生部卒中篩防技術(shù)方案衛(wèi)生部卒中篩防技術(shù)方案原文：原文：H H型高血壓治療藥物為依那普利葉酸片型高血壓治療藥物為依那普利葉

10、酸片H H型高血壓治療的常見(jiàn)誤區(qū)型高血壓治療的常見(jiàn)誤區(qū)能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemCh

11、artbookHealth, United States, 2008.中美冠心病和腦卒中的死亡率中美冠心病和腦卒中的死亡率趨勢(shì)比較趨勢(shì)比較10,000Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007)Stroke1950196019701980199020002005Year10010Mortality (1/100,000 (logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USAStrokeCHD

12、13854211.147China21113854中美降壓藥物選擇的差異是否與此有關(guān)？中美降壓藥物選擇的差異是否與此有關(guān)？ACEIACEI相對(duì)其他降壓藥可額外降低高血壓患者總死亡率相對(duì)其他降壓藥可額外降低高血壓患者總死亡率10%10%，含有中國(guó)患者的研究獲益更顯著，含有中國(guó)患者的研究獲益更顯著 2001.1.1-2011.3.12001.1.1-2011.3.1年全球年全球2020項(xiàng)項(xiàng)RCTRCT研究共納入研究共納入158998158998名研究對(duì)象的薈萃分名研究對(duì)象的薈萃分析析PROGRESS研究：研究：中國(guó)人群對(duì)中國(guó)人群對(duì)ACEI治療的獲益遠(yuǎn)好于西方人群治療的獲益遠(yuǎn)好于西方人群各種降壓藥頭

13、對(duì)頭各種降壓藥頭對(duì)頭比較，患者對(duì)依那比較，患者對(duì)依那普利這樣的藥物更普利這樣的藥物更敏感敏感Hcy通過(guò)激活通過(guò)激活RAAS系統(tǒng)，可直接導(dǎo)致血管疾病的系統(tǒng)，可直接導(dǎo)致血管疾病的發(fā)生與發(fā)展發(fā)生與發(fā)展Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 4958分子機(jī)制研究證實(shí)：使用分子機(jī)制研究證實(shí)：使用ACEI可以對(duì)抗可以對(duì)抗hcy對(duì)對(duì)ACE的激活，是控制的激活，是控制H型高血壓的重要機(jī)制型高血壓的重要機(jī)制* * JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027 不是任何降壓藥與降不是任何降壓藥與降hc

14、yhcy的藥物組合都有效！的藥物組合都有效！研究證實(shí)：研究證實(shí)： 阻滯劑與降阻滯劑與降hcyhcy聯(lián)合治療沒(méi)有任何獲益聯(lián)合治療沒(méi)有任何獲益 依那普利與降依那普利與降hcyhcy聯(lián)合治療獲益顯著聯(lián)合治療獲益顯著 ARBARB、CCBCCB降降hcyhcy聯(lián)合治療能否獲益？聯(lián)合治療能否獲益？ 待研究！待研究！WAFCUSWAFCUS研究再次證實(shí)：研究再次證實(shí)：ACEIACEI類與葉酸相容性比較試驗(yàn)類與葉酸相容性比較試驗(yàn)ACEIACEI類藥物中，馬來(lái)酸依那普利與葉酸類藥物中，馬來(lái)酸依那普利與葉酸的相容性最好（相互反應(yīng)最少）的相容性最好（相互反應(yīng)最少）ACEIACEI藥物中只有依那普利對(duì)葉酸穩(wěn)定性影響

15、藥物中只有依那普利對(duì)葉酸穩(wěn)定性影響最好，幾乎不減少葉酸的活性最好，幾乎不減少葉酸的活性中國(guó)中國(guó)ACEI專家共識(shí)專家共識(shí)表表1依那普利與中國(guó)最常用的貝那普利依那普利與中國(guó)最常用的貝那普利 沒(méi)有任何藥理學(xué)區(qū)別沒(méi)有任何藥理學(xué)區(qū)別H H型高血壓治療的常見(jiàn)誤區(qū)型高血壓治療的常見(jiàn)誤區(qū)能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？不能。沒(méi)有適應(yīng)癥，也沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不能。沒(méi)有適應(yīng)癥，也沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不同劑量的葉酸，降低不同

16、劑量的葉酸，降低hcyhcy的幅度差別很大的幅度差別很大HcyHcy降低降低20%20%以上才可以有效減少卒中發(fā)生以上才可以有效減少卒中發(fā)生Arch Intern Med. 2001;161:695-700 依葉片是依葉片是H H型高血壓的最佳劑量型高血壓的最佳劑量(Stroke. 2010;41)METAMETA分析證實(shí)：分析證實(shí)：依葉片劑量對(duì)于減少卒中硬終點(diǎn)是最佳的依葉片劑量對(duì)于減少卒中硬終點(diǎn)是最佳的更大劑量的葉酸并不能更有效減少卒中發(fā)生更大劑量的葉酸并不能更有效減少卒中發(fā)生濫用不明劑量的葉酸可能會(huì)增加鋅代謝失衡濫用不明劑量的葉酸可能會(huì)增加鋅代謝失衡與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)H H型高血壓治療的

17、常見(jiàn)誤區(qū)型高血壓治療的常見(jiàn)誤區(qū)能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？不能。沒(méi)有適應(yīng)癥；降低不能。沒(méi)有適應(yīng)癥；降低hcy不能達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期不能達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期濫用有風(fēng)險(xiǎn)濫用有風(fēng)險(xiǎn)能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？400400例，不同給藥方案治療降例，不同給藥方案治療降tHcytHcy療效隨機(jī)對(duì)照比較療效隨機(jī)對(duì)照比較* * *循證醫(yī)學(xué)證實(shí)單方聯(lián)用與復(fù)方制劑療效有顯著的差別循證醫(yī)學(xué)證實(shí)單方聯(lián)用與復(fù)方制劑療效有顯著的差別* * * 孫寧玲孫寧玲 霍勇霍勇

18、 葛均波葛均波 等等中國(guó)新藥雜志中國(guó)新藥雜志2009 vol10 178-172009 vol10 178-17* * * 毛廣運(yùn)，霍勇等，依葉注冊(cè)臨床研究毛廣運(yùn)，霍勇等，依葉注冊(cè)臨床研究 服用葉酸加依那普利與依葉降服用葉酸加依那普利與依葉降Hcy療效有療效有198%-256%的顯著差別的顯著差別這與藥代動(dòng)力學(xué)協(xié)同吸收及生物利用度明顯有關(guān)這與藥代動(dòng)力學(xué)協(xié)同吸收及生物利用度明顯有關(guān)目前市場(chǎng)上尚沒(méi)有這個(gè)劑量的葉酸。目前市場(chǎng)上尚沒(méi)有這個(gè)劑量的葉酸。但即使同劑量的葉酸與依那普利聯(lián)用，但即使同劑量的葉酸與依那普利聯(lián)用，與依葉片相比療效也有顯著差異與依葉片相比療效也有顯著差異依葉片中葉酸的溶出度明顯好于葉

19、酸單方制劑，且與依那普利溶出曲線呈依葉片中葉酸的溶出度明顯好于葉酸單方制劑，且與依那普利溶出曲線呈現(xiàn)高度的重合，兩個(gè)主藥幾乎同時(shí)達(dá)到血藥濃度，最大程度實(shí)現(xiàn)兩個(gè)藥物現(xiàn)高度的重合，兩個(gè)主藥幾乎同時(shí)達(dá)到血藥濃度，最大程度實(shí)現(xiàn)兩個(gè)藥物在體內(nèi)的協(xié)同作用。在體內(nèi)的協(xié)同作用。葉酸溶出曲線比較葉酸溶出曲線比較依葉中葉酸與依那普利溶出曲線依葉中葉酸與依那普利溶出曲線療效差異療效差異1 1：依葉片特殊工藝帶來(lái)的藥代：依葉片特殊工藝帶來(lái)的藥代動(dòng)力學(xué)變化相關(guān)動(dòng)力學(xué)變化相關(guān)療效差異療效差異2:2:特殊工藝中依那普利對(duì)葉特殊工藝中依那普利對(duì)葉酸穩(wěn)定性和生物活性的持續(xù)保護(hù)酸穩(wěn)定性和生物活性的持續(xù)保護(hù) 葉酸中的谷氨酸和蝶啶環(huán)

20、均易發(fā)生分子內(nèi)反應(yīng)而失活。馬葉酸中的谷氨酸和蝶啶環(huán)均易發(fā)生分子內(nèi)反應(yīng)而失活。馬來(lái)酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團(tuán)，有利來(lái)酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團(tuán)，有利于葉酸的穩(wěn)定性。于葉酸的穩(wěn)定性。 依葉片在生產(chǎn)運(yùn)儲(chǔ)存及體內(nèi)消化吸收過(guò)程中依葉片在生產(chǎn)運(yùn)儲(chǔ)存及體內(nèi)消化吸收過(guò)程中 均有效防止葉酸內(nèi)環(huán)反應(yīng)與失活均有效防止葉酸內(nèi)環(huán)反應(yīng)與失活H H型高血壓治療的常見(jiàn)誤區(qū)型高血壓治療的常見(jiàn)誤區(qū)能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？不能。沒(méi)有適應(yīng)癥；療效差別大不能。沒(méi)有適應(yīng)癥；療效差別大患者干咳是否需要立即停藥、換藥？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？ACEI:ACEI:同時(shí)干預(yù)同時(shí)干預(yù)RASRAS和和KKSKKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用RASRAS降壓，降壓，KKSKKS血管保護(hù)和導(dǎo)致干咳血管保護(hù)和導(dǎo)致干咳ACEIFer