17肝臟外科疾病

1、十七 肝臟外科疾病348肝臟周圍有哪些韌帶？在手術(shù)中的意義何在？肝臟與腹前壁、隔肌以及腹腔內(nèi)臟間所形成的腹膜反折即韌帶，是肝臟固定于右上腹的重要因素之一。l 鐮狀韌帶 該韌帶把肝臟附著于隔肌與臍之間的前腹壁。下端與臍切跡和肝圓韌帶相連，上端向后上方延伸，與冠狀韌帶相移行。其可分為上、下兩端和游離緣。上端附著于腹前壁，下端附著于肝的隔面和臟面的臍靜脈窩，游離緣的兩層腹膜間有肝圓韌帶穿行。此韌帶是左葉間裂的表面標(biāo)志。薄而寬。在左外葉切除時(shí)，常用其覆蓋肝斷面。l 肝圓韌帶 起于臍，走行于鐮狀韌帶下部之游離緣，達(dá)臍靜脈窩，止于門靜脈左的囊狀部與靜脈韌帶（由靜脈導(dǎo)管閉塞而成，止于肝左靜脈下壁）。該韌帶由

2、閉鎖的左臍靜脈構(gòu)成，但實(shí)際其管腔并未完全消失，纖維化亦不完全。因此，臨床上可經(jīng)此行門靜脈造影。l 肝胃韌帶 又稱小網(wǎng)膜，連于肝的臟面與胃小彎之間。該韌帶薄而柔嫩，稀疏多孔，其內(nèi)含有胃的左、右動(dòng)脈和靜脈及伴行的迷走神經(jīng)胃前、胃后支，胃左淋巴結(jié)、副肝動(dòng)脈或迷走肝動(dòng)脈。此外，迷走神經(jīng)肝支亦在此韌帶內(nèi)進(jìn)人左肝。l 肝十M指腸韌帶 是肝胃韌帶的延續(xù)。右側(cè)緣呈游離狀態(tài)，后方是網(wǎng)膜孔即Wnsic孔。由兩部分腹膜構(gòu)成，其間有肝固有動(dòng)脈、門靜脈、膽總管以及人肝的神經(jīng)、淋巴等重要結(jié)構(gòu)，故又稱為肝蒂。術(shù)中可將其暫時(shí)阻斷，以控制肝臟創(chuàng)面出血。l 冠狀韌帶 與三角韌帶相似，分左右兩條。而每個(gè)韌帶又由前后兩葉組成，前葉從

3、肝臟上面以額狀位移行至橫隔，又稱為肝隔韌帶；后葉為肝臟臟面腹膜向后上方折返，然后至右腎及腎上腺前面。前、后兩葉之間的肝臟為無(wú)腹膜覆蓋區(qū)，稱肝裸區(qū)。其主要分布于右肝頂部，是肝臟與橫隔直接相連區(qū)域，對(duì)肝臟的固定起著重要作用。同時(shí)由于肝隔的直接相連，肝或循下病變與胸腔可相互波及。右冠狀韌帶中央部為第二肝門，術(shù)中分離該韌帶時(shí)，應(yīng)特別注意，防止該處大血管損傷。l 三角韌帶 亦為成對(duì)韌帶，分左右兩條，位居肝臟的左右兩角，是由左、右冠狀韌帶前、后兩葉向兩側(cè)延伸融合而成。該韌帶將肝臟附著于隔肌，比較堅(jiān)韌，尤左三角韌帶更為寬厚，其內(nèi)常有血管和迷走膽管，切斷時(shí)必須予以妥善縫扎。l 肝腎韌帶 是右冠狀韌帶后葉向下沿

4、右肝臟面延伸至右側(cè)腎上腺及右腎前面而形成。術(shù)中處理該韌帶時(shí)，易損傷右腎上腺靜脈，應(yīng)注意預(yù)防。l 肝結(jié)腸韌帶 該韌帶是由小網(wǎng)膜向后延伸至網(wǎng)膜孔右側(cè)，自肝右葉下面連至結(jié)腸右面所形成的腹膜皺壁。通常其內(nèi)沒(méi)有血管。l 膽囊十M指腸韌帶或膽囊結(jié)腸韌帶 均為小網(wǎng)膜向右延伸所至，是指膽囊下面連至十二指腸或經(jīng)十二指腸前方附著至大網(wǎng)膜或結(jié)腸右曲或橫結(jié)腸之腹膜皺疑，一般其內(nèi)無(wú)血管通過(guò)。 肝臟的固定，除依賴上述諸韌帶作用之外，尚需依靠正常的腹腔內(nèi)壓、周圍臟器的承托、肝靜脈匯人下腔靜脈的連結(jié)。尤其是裸區(qū)與橫隔的纖維性連接等。349肝臟雙重血液供應(yīng)的來(lái)源和特點(diǎn)是什么？肝動(dòng)脈 起于腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈®肝總動(dòng)

5、脈®在網(wǎng)膜囊后方呈水平方向沿胰腺上緣行向右，達(dá)幽門上緣處，®門靜脈左前方分為胃十二指腸動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈。®固有動(dòng)脈向右上行于肝十二指腸韌帶內(nèi)，在接近第一肝門時(shí)分叉為肝一左、肝右兩支人肝（部分以肝左、肝右、肝中三支人肝），經(jīng)肝內(nèi)一再分支，最后在肝小葉周緣處與肝血竇相連。肝動(dòng)脈血流率350414ml分，提供約25的人肝血流，運(yùn)送50的氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和激素，主要供養(yǎng)肝的結(jié)締組織和膽管壁。門靜脈 多在胰頸后方平第二腰椎，由腸系膜上靜脈和牌靜脈（已先行收集腸系膜下靜脈血流）匯合而成。然后向右上方經(jīng)下腔靜脈前方和十二指腸上部后方，繼續(xù)上行至十二指腸上方，向前進(jìn)人肝十二指腸韌帶，

6、在肝固有動(dòng)脈后方上行至第一肝門右側(cè)份，分為左、右兩支人肝，最終也在肝小葉周緣處連于肝血竇。門靜脈可提供人肝血流的75，血流率l100ml/分，向肝運(yùn)送來(lái)的消化道的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)處理或貯存或通過(guò)肝靜脈進(jìn)人體循環(huán)。350第一肝門的解剖結(jié)構(gòu)如何？l 第一肝門是指肝臟之臟面“H”型溝的橫向部分，長(zhǎng)約4厘米，深l3厘米。l 包含：肝固有動(dòng)脈及其分支、門靜脈及其分支、左右肝管及肝總管始部，淋巴管、神經(jīng)®肝蒂。l 表面被一層致密結(jié)締組織膜所包繞，并有小網(wǎng)膜向上延伸將其覆蓋。l 肝門：肝門（橫溝）、右切跡、左切跡三部分。l 左切跡：左矢狀裂，包括前部的臍靜脈窩（內(nèi)含肝圓韌帶）和后部的靜脈導(dǎo)管

7、窩（內(nèi)含有靜脈韌帶）兩部分。l 右切跡：右矢狀窩，前份為膽囊窩，后份為腔靜脈窩。l 左右肝管在前；左右肝動(dòng)脈居中；門靜左右干脈最后l 肝總管、膽總管居右；肝動(dòng)脈居左；門靜脈居兩者之后偏左。l 左、右肝管匯合點(diǎn)最高；門脈分叉位置居中；肝動(dòng)脈分叉點(diǎn)則最低，且偏向左側(cè)。因此，手術(shù)時(shí)在肝外顯露肝動(dòng)脈常較易。351 什么是第二肝門和第三肝門？l 第二肝門是指肝臟隔面頂部，下腔靜脈窩之上端，肝左、中、右三大出肝靜脈進(jìn)人下腔靜脈處。l 位置隱蔽，較難顯露。l 為冠狀韌帶前葉所遮蓋，其肝外標(biāo)志為：從鐮狀韌帶向上后方向作一延長(zhǎng)線，此線正對(duì)肝左或肝左、中靜脈合干進(jìn)人下腔靜脈處。l 三大靜脈匯人下腔靜脈點(diǎn)并非在同一

8、水平面。l 肝右靜脈略低，管徑較細(xì)，從下腔靜脈右壁匯人；l 肝左靜脈略高，與肝中靜脈共干或單獨(dú)匯人下腔靜脈左前壁或左壁；l 肝中靜脈居中，管徑較粗大。l 三者均在距第二肝門3cm以內(nèi)收納各自大靜脈支。l 第三肝門是指下腔靜脈窩之下段，右半肝臟面的靜脈如右副肝靜脈及尾狀葉的一些肝小靜脈（短肝靜脈），匯人下腔靜脈處。l 一般多集中在下腔靜脈肝后段右半側(cè)壁的下1/4部分。l 此處不僅有數(shù)量最多、種類最多的肝靜脈支離肝，有時(shí)甚至有較大的肝靜脈支匯人下腔靜脈。l 由于其位置隱蔽，靜脈管壁薄且分散。多較細(xì)小，數(shù)目又多，在行肝靜脈造影、測(cè)壓以及行肝切除時(shí)，極易被撕傷而引起不易控制的大出血。352肝臟Glis

9、son系統(tǒng)葉、段分界線和標(biāo)志有哪些？肝臟葉、段劃分的依據(jù)是其內(nèi)部的管道分布肝內(nèi)管道又由兩個(gè)完全不同系統(tǒng)構(gòu)成，即Glisson系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)。Glisson系統(tǒng)為基礎(chǔ)的葉、段劃分方法，不但符合肝臟的內(nèi)部解剖，而且與肝臟的表面標(biāo)志相吻合正中裂：l 又稱主裂，此裂在肝臟表面的投影即為Cantile線。l 在隔面起于膽囊切跡，向后上方止于肝左靜脈匯人下腔靜脈處；l 在臟面以膽囊窩和腔靜脈窩為線。l 該裂將肝臟劃分為左、右兩個(gè)半肝，一般右半肝較大60左葉間裂 l 起于臍切跡（肝圓韌帶），止于肝左靜脈入下腔靜脈處，隔面以鐮狀韌帶附著線為標(biāo)志；l 臟面以左縱溝（左切跡）和靜脈韌帶溝為標(biāo)志。l 其將左半肝再

10、分為左外葉和左內(nèi)葉。l 裂平面內(nèi)有肝左靜脈的葉間支通行，而肝左靜脈干并不行于左葉間裂內(nèi)。右葉間裂 l 此裂在肝臟表面并無(wú)明確標(biāo)志。l 約起于膽囊切跡與肝下緣中、外13交界處，斜向后上方，再?gòu)澫蚋斡异o脈匯人下腔靜脈處。l 內(nèi)有肝右靜脈經(jīng)過(guò)，將右半肝再分為右前葉、右后葉兩葉。背裂 l 位于肝臟后上緣中部，尾狀葉的前方，為肝靜脈進(jìn)人下腔靜脈之處。l 此裂在肝臟上極形成的弧形線，起于肝臟上面，向下終于第一肝門，將尾狀葉與其他肝葉隔開(kāi)。左外側(cè)段間裂：又簡(jiǎn)稱左段間裂。l 起自肝左靜脈進(jìn)人下腔靜脈處，然后向外斜行，止于肝左緣的上、中1/3交界處，繞行至肝后下面，橫行向右，而止于左切跡的后1/3份。l 分為:

11、上段下段l 裂內(nèi)有肝左靜脈及其段間支經(jīng)過(guò)。右后段間裂 又稱右段間裂。l 起自肝后下面橫溝的右側(cè)端，橫向右，止于右肝外側(cè)緣中點(diǎn)。l 肝門部可見(jiàn)到肝門右切跡者，此切跡即為右后段間裂在肝后下面的標(biāo)志。l 該裂平面內(nèi)有肝右靜脈的段間支通過(guò)，l 將右后葉再分為右后上段和右后下段兩個(gè)肝段。353目前臨床較常采用什么方法行肝臟分葉和分段？床意義何在？五葉六段法和 Couinaud 八段法：五葉六段法 l 膽囊窩中部到下腔靜脈左側(cè)的正中裂，將肝臟分為左、右兩半肝；l 兩個(gè)半肝又分別以左 右兩個(gè)葉間裂將肝臟劃分為左內(nèi)葉、左外葉、右前葉、右后葉四個(gè)肝葉，背裂又將尾狀葉分出，共五個(gè)肝葉；l 同時(shí)左、右段間裂又分別將

12、左外葉和右后葉分為上、下兩段。正中裂分尾狀葉為左、右兩段，共為六段。這是目前國(guó)內(nèi)較為常用的葉、段劃分方法。Couinaud 八段法由 Couinaud 1955年首先提出，其將肝臟按順時(shí)針?lè)较蛞来蝿澐譃榘硕?，每段冠以固定的羅馬數(shù)字。 I段尾狀葉Caudate lobeII段左葉 后外側(cè)段Posterior lateral segment of the left lobeIII段左葉 前外側(cè)段Anterior lateral segment of the left lobeIV段左內(nèi)葉（方葉）Medial segment of the left lobe V段右葉 前下段。Anterior in

13、ferior segment of the right lobeVI段右葉 后下段Posterior inferior segment of the right lobeVII段右葉 后上段Posterior superior segment of the right lobeVIII段右葉 前上段Anterior superior segment of the right lobe。正確理解肝臟葉、段、裂的含義在于：1. 肝臟每個(gè)段、每個(gè)葉或半肝，均有獨(dú)立的門脈三聯(lián)管系統(tǒng)和靜脈引流，都是肝臟的獨(dú)立功能單位。2. 相鄰兩個(gè)肝段間不存在有意義的管道交通。3. 肝臟葉、段的形態(tài)和體積存在著明顯差異

14、。4. “裂平面是無(wú)血管平面”是指其內(nèi)沒(méi)有門脈三聯(lián)管的分支通過(guò)，而肝靜脈及其屬支走行于裂平面內(nèi)。5. 同一肝裂多不在同一平面，在肝內(nèi)和肝外的行跡多有起伏或曲折，而且段間裂通常不如正中裂、葉間裂明確。6. 充分認(rèn)識(shí)上述含義，對(duì)指導(dǎo)肝臟的葉段切除，尋找合理的切除面有著重要價(jià)值。354Calot三角及其臨床意義是什么？l Calo三角是指由右肝管（部分）、肝總管（左），膽囊管（右），肝后下面（上），三結(jié)構(gòu)所圍成的三角型間隙，又稱膽囊肝三角Cystohepatic triangle。l 此三角的下尖，稱膽囊肝角（cystohepatic angle）l 肝右動(dòng)脈人肝前先于肝總管后方進(jìn)人該三角，并在其內(nèi)

15、發(fā)出膽囊動(dòng)脈。l 變異之膽囊動(dòng)脈亦多經(jīng)該三角而到達(dá)膽囊l 因此calot三角對(duì)于術(shù)中尋找典型的或變異的膽囊動(dòng)脈都至關(guān)重要。l 絕大多數(shù)的膽囊動(dòng)脈（90）、肝右動(dòng)脈（82）、副肝右動(dòng)脈（95）以及副肝管（gi），均位居以膽囊肝角為中心，半徑為1scm的圓形區(qū)域內(nèi)l 該區(qū)域是肝膽外科手術(shù)最危險(xiǎn)的區(qū)域之一，應(yīng)引起高度重視。355迷走肝管有何臨床意義？l 迷走肝管是指在第一肝門以外，肝臟實(shí)質(zhì)表面或肝外的細(xì)小膽汁引流管。l 位于肝臟纖維膜下或肝周韌帶中。l 已失去與肝實(shí)質(zhì)的引流關(guān)系，不再具備引流某一特定肝區(qū)膽汁的功能，但其與肝內(nèi)膽管相連接。l 其中以左側(cè)三角韌帶以及肝臟纖維膜下的迷走肝管最粗，稱為L(zhǎng)us

16、cha管。l 膽管有梗阻，膽管壓力增高時(shí)，迷走肝管可發(fā)生破裂，而出現(xiàn)“自發(fā)性”或“原發(fā)性”膽汁性腹膜炎。l 在食管腹段進(jìn)行手術(shù)切斷左三角韌帶時(shí)，可能損傷迷走肝管，造成術(shù)后膽汁性腹膜炎。l 膽囊切除術(shù)中，在切開(kāi)Glisson囊或關(guān)閉膽囊床時(shí)，可能傷及膽囊下迷走肝管，造成術(shù)后經(jīng)久不愈的膽瘦和膽汁性腹膜炎。356肝靜脈的特點(diǎn)及對(duì)手術(shù)的影響？l 肝靜脈位居肝后，顯露及處理均較困難。l 肝靜脈壁薄，且固定于肝實(shí)質(zhì)，不易收縮和塌陷，因此在肝臟手術(shù)、肝靜脈造影等操作時(shí)，易被撕裂，出血極難控制。l 靜脈管腔無(wú)瓣膜，吸氣時(shí)腔內(nèi)可呈負(fù)壓，因此損傷后極易造成空氣栓塞。l 肝靜脈引流不暢，將導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)血流梗阻，并發(fā)黃

17、疽、膽瘦、遲發(fā)性出血等，后果嚴(yán)重。l 因此結(jié)扎肝靜脈必須具備下述條件：l 進(jìn)人結(jié)扎葉的肝動(dòng)脈支和門靜脈支必須完整；l 至少保留一條肝靜脈主干通暢，作為門靜脈血輸出和建立葉間靜脈側(cè)支的基礎(chǔ)。l 肝靜脈根部之間無(wú)足夠大小和數(shù)量的吻合，因此，肝靜脈必須同殘留的肝段一起保留，不得輕易行肝靜脈結(jié)扎。357門靜脈的特點(diǎn)及其與體循環(huán)如何交通？l 門靜脈是由腸系膜上靜脈和牌靜脈（已接納腸系膜下靜脈血流），在胰腺頸部背側(cè)面（約平第二腰椎）匯合而成，至肝十二指腸韌帶上行至肝門分左、右兩干人肝。l 正常成人門靜脈長(zhǎng)5.58.0厘米，管徑約1厘米。l 其最大的特點(diǎn)是兩端均有毛細(xì)血管網(wǎng)，l 以及管腔低壓l 無(wú)瓣膜l 與

18、體循環(huán)交通豐富。l 當(dāng)門靜脈高壓時(shí)，交通血管可出現(xiàn)擴(kuò)張，分流一部分門靜脈血液，甚至出現(xiàn)反流。l 其與體循環(huán)的四大交通支：l 胃底食管交通支：胃左（冠狀）靜脈、胃短靜脈®食管、胃底靜脈叢®奇（半）靜脈®上腔靜脈；l 直腸下段、肛管交通支：腸系膜上靜脈®直腸上、下靜脈、肛管靜脈®骼靜脈®下腔靜脈；l 臍周前腹壁交通支：臍（旁）靜脈®腹壁上、下深靜脈®上、下腔靜脈；l 腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支®腹膜后交通支®下腔靜脈分支（Retzius）靜脈。358肝動(dòng)脈造影的適應(yīng)證及異常征象的臨床意義是什

19、么？l 血管形態(tài)失去正常之光滑分支，而呈不規(guī)則、扭曲、相互靠攏：肝硬化所致。l 血管呈局部包繞狀態(tài)：占位性病變推壓所致。單發(fā)者多為囊腫，多發(fā)者則有轉(zhuǎn)移癌可能。l 腫瘤染色。腫瘤在毛細(xì)血管相上呈均勻密度增高陰影，此征象稱腫瘤染色。缺乏血管的腫瘤則無(wú)此征象。惡性腫瘤邊緣多數(shù)模糊，密度不均勻；良性者邊緣較光滑，密度亦多均勻一致。l 毛細(xì)血管相出現(xiàn)透明區(qū)，或稱充盈缺損：提示有占位性病變。如為多發(fā)，可能為轉(zhuǎn)移瘤所致。l 造影劑儲(chǔ)留：擴(kuò)張的靜脈可造成造影劑滯留，呈現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的局限性密度持續(xù)增高影。多發(fā)生在富含血管的腫瘤內(nèi)，且多為惡性腫瘤。l 血管浸潤(rùn)：是指影像上出現(xiàn)血管顯影不整、狹窄、閉塞以及粗細(xì)不均等

20、征象，可見(jiàn)于肝臟浸潤(rùn)性較強(qiáng)的腫瘤，如肝內(nèi)膽管癌。亦可見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化者。l 異常新生血管或稱腫瘤血管：為管腔粗細(xì)不均、長(zhǎng)短不一、屈曲、走行方向紊亂、無(wú)規(guī)律等征象。一般數(shù)量多而管腔較細(xì)，主要出現(xiàn)在動(dòng)脈相。常提示腫瘤為惡性。l 動(dòng)一靜脈短路：是指在動(dòng)脈相時(shí)出現(xiàn)靜脈顯影。多發(fā)生在富含血管的惡性腫瘤或炎癥，良性腫瘤則少見(jiàn)此征象。359門靜脈系統(tǒng)造影的方法及臨床意義是什么？l 了解門脈血流動(dòng)力l 發(fā)現(xiàn)門脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)建立的程度及血流方向l 間接地了解門脈系統(tǒng)各區(qū)域的壓力變化，l 肝臟實(shí)質(zhì)的損害程度。l 對(duì)判別預(yù)后及手術(shù)的選擇（方法與時(shí)機(jī)），l 判定門體分流手術(shù)后吻合口的通暢程度。 常用的方法有：l 經(jīng)皮

21、脾穿刺門靜脈造影術(shù)。l 臍靜脈插管門脈造影。l 剖腹術(shù)中經(jīng)門脈分支插管造影。l 經(jīng)皮經(jīng)肝門脈穿刺造影。l 經(jīng)股動(dòng)脈插管至脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈，行間接門脈造影術(shù)。360如何通過(guò)門脈造影判定門脈血流方向？l 向肝性（hapatopetal，P）：直接門脈造影，胃冠狀靜脈顯影先天門靜脈。間接造影，門靜脈及其肝內(nèi)分支顯影良好，胃冠狀靜脈不顯影。l 雙向性（bidirectfon，B）：直接造影時(shí)，門靜脈與胃冠狀靜脈同時(shí)顯影。間接造影，可顯示門靜脈與較模糊的胃冠狀靜脈和食管由張靜脈。l 離肝性或遠(yuǎn)肝性（hepatofugal，F(xiàn)）直接造影時(shí)，門靜脈顯影先于胃冠狀靜脈。間接造影，無(wú)門脈及其分支顯影，但可顯

22、示胃冠狀靜脈與食管曲張靜脈。l 門脈血流變化自向肝性血流轉(zhuǎn)變?yōu)殡x肝性血流，反映了肝實(shí)質(zhì)的損傷程度l 從PB一F的變化與Child分級(jí)呈正相關(guān)；與病者生存期呈等級(jí)相關(guān)。361肝硬化腹水產(chǎn)生機(jī)制及治療方法有哪些？肝硬化腹水：指各種原因所致的肝臟廣泛纖維化、伴肝細(xì)胞的結(jié)節(jié)性增生。后期可并發(fā)難以控制的腹水。l 肝靜脈回流不暢，肝淋巴生成增多，過(guò)多的淋巴液經(jīng)肝表面和肝門溢至腹腔，形成腹水。l 門靜脈高壓至所屬毛細(xì)血管壓升高，腸壁及腸系膜水腫，繼而水腫液漏至腹腔。l 大量腹水形成后，有效循環(huán)量減少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，導(dǎo)致繼發(fā)性水鈉儲(chǔ)留，加重腹水。l 肝硬化進(jìn)一步加重肝功能損害，導(dǎo)致清蛋白合成減少

23、，低蛋白血癥促進(jìn)腹水形成。內(nèi)科治療包括l 限制水鈉攝人，水應(yīng)控制在1000毫升，限鈉：0.250.5g，即NaCl在1.2g以下。l 利尿、導(dǎo)瀉，以加強(qiáng)水的排出。l 腹腔穿刺放液以減輕腹壓，改善心肺功能及腎臟功能。每次不過(guò)20003000毫升，以免誘發(fā)肝昏迷。l 提高血漿膠體滲透壓，少量多次輸血、清蛋白或血漿等。l 回輸濃縮后腹水，對(duì)難治性腹水有一定療效。外科治療適應(yīng)證： 腹水壓迫癥狀嚴(yán)重； 經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效； 全身情況尚佳； 腹水無(wú)感染。方法： 腹水的外引流術(shù)：腹腔膀胱造瘺、腹腔膀胱分流； 腹鈕安置術(shù)：將鈕扣狀多孔金屬或玻璃管通過(guò)腹膜安置在腹壁，將腹水引至皮下吸收； 大網(wǎng)膜固定術(shù)：如大網(wǎng)膜腹壁

24、固定術(shù)、大網(wǎng)膜膀肌間隙固定術(shù)。大網(wǎng)膜包肝、包腎術(shù)，均屬此類。目的是促使門體靜脈側(cè)支形成，降低門脈壓和增加腹水吸收； 內(nèi)臟固定術(shù)：肝臟固定、脾臟固定。是將肝或脾直接與肺相附著，通過(guò)降低門脈高壓及淋巴分流來(lái)改善腹水狀況； 腹腔一胸脈分流術(shù)（peritoneo-venous shunt，簡(jiǎn)稱PVS）：依據(jù)外置靜脈導(dǎo)管的單向間作用將腹腔積水引至頸靜脈內(nèi)； 胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)：降低門脈壓力，增加引流量。 門體靜脈分流和斷流術(shù)，也是降低門脈壓力、治療腹水的方法之一。362肝功能分級(jí)法有哪些？分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是什么？常用的：Child分級(jí)法、Push改良分級(jí)法、武漢會(huì)議分級(jí)法（1983）。 指標(biāo)肝功血清膽紅素(m

25、g/dl)血清白蛋白(g/L)腹水精神異常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)A（輕度損害）<2.0>35無(wú)無(wú)良好B（中度損害）2.03.03035少量，易消退輕度尚可C（重度損害）>3.025<大量頑固重度差363如何考慮對(duì)門脈高壓癥進(jìn)行手術(shù)治療？目的：針對(duì)食管靜脈破裂出血，有效徹底的止血，而非治療肝硬化本身。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：l 急性出血病例，應(yīng)爭(zhēng)取內(nèi)科保守治療，改善病人一般情況及肝功能狀態(tài)，然后擇期手術(shù)。l 肝功能 Child C級(jí)不宜行急診手術(shù)。l 肝功能 Child A、B級(jí)在出血較難控制時(shí)，可以選擇簡(jiǎn)單有效術(shù)式：斷流術(shù)手術(shù)方式的選擇 影響因素：l 客觀因素：門脈高壓病因、肝血流改變狀況、

26、肝功能狀態(tài)、手術(shù)時(shí)機(jī)、醫(yī)院條件等。l 主觀因素：醫(yī)師對(duì)手術(shù)掌握的程度和習(xí)慣。手術(shù)原則：損傷小、有效止血、保持術(shù)后門靜脈向肝血流。手術(shù)方式：分流術(shù)、斷流術(shù)和肝移植術(shù)。l 分流術(shù)：門腔分流（PCS）、脾腎分流（SRS）、腸腔分流還是脾腔分流，其分流只要成功，門脈減壓效果應(yīng)是良好的，但相應(yīng)的門脈血流量減少，大量含氮血進(jìn)人腔靜脈，導(dǎo)致術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高。l 斷流術(shù)具有操作簡(jiǎn)便，近期止血效果好，但門脈壓降低不顯，保證了向肝血流，似乎是近些年臨床醫(yī)師的傾向手術(shù)方式，但其術(shù)后再出血率較高是其弊端。ll 限制性門腔分流術(shù)：吻合口口徑控制在812mm，或外加環(huán)套，防止術(shù)后吻合口擴(kuò)張l 門腔H型人造血管搭橋術(shù)

27、（人造血管口徑控制在8mm）、l 遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)、l 選擇性胃左靜脈分流術(shù)等364Budd-Chiari Syndrome，是一種特殊的門脈高壓癥？l 肝靜脈或肝段下腔靜脈部分或完全阻塞引起的癥狀及體征。l 肝靜脈梗阻屬于：肝型竇后門脈高壓癥。右上腹痛、肝大、腹水。l 肝上下腔靜脈梗阻屬于：肝后型門靜脈高壓癥。l 又稱肝靜脈阻塞綜合征。l 可同時(shí)并有肝靜脈阻塞癥候群、門脈高壓癥候群以及下腔靜脈梗阻癥候群。l 治療原則為早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、解除梗阻。l 首選彩超l 最佳方法：肝靜脈和下腔靜脈造影365經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)的適應(yīng)證有哪些？經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（transjugular intrahep

28、atic portosystemic shunt，TIPS，TIPS）：l 分流術(shù)、斷流術(shù)或硬化劑治療后再出血。l 肝功能及一般情況較差，難以耐受手術(shù)或手術(shù)有高度危險(xiǎn)者。l 頑固性腹水。l 急性出血或作為肝移植的術(shù)前準(zhǔn)備。l 操作的關(guān)鍵是能否成功的由：肝靜脈向門靜脈穿刺和放置可擴(kuò)張的血管內(nèi)支架。366肝臟損傷的手術(shù)治療原則及適應(yīng)證是什么？總體治療原則：及時(shí)診斷、早期手術(shù)、嚴(yán)格掌握非手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)原則包括：確切有效的止血，徹底清除失活肝組織，防止膽汁外溢，充分引流、注意腹腔內(nèi)合并傷。手術(shù)名稱 適 應(yīng) 證單純縫合術(shù)肝臟整齊的戳切傷或淺表裂傷清創(chuàng)切除術(shù)不整齊的肝裂傷，創(chuàng)面大而深，且有較大血管或膽管破

29、裂填塞止血法深部裂傷或肝組織已大塊缺損，雖將創(chuàng)面血管和膽管結(jié)扎，但滲血嚴(yán)重仍不能控制者肝動(dòng)脈結(jié)扎止血法復(fù)雜肝裂傷、貫通傷、中央破裂、巨大包膜下血腫、經(jīng)清創(chuàng)切除、創(chuàng)面縫扎，出血仍不能控制，或經(jīng)填塞壓迫仍有活動(dòng)性出血，在無(wú)明確肝硬化情況時(shí)，可考慮結(jié)扎肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈，甚至肝左、肝右動(dòng)脈切開(kāi)引流術(shù)較大的包膜下血腫，尤其已繼發(fā)感染者肝切除術(shù)(1)大塊肝組織已斷離、破裂或已失去生機(jī)者(2)肝內(nèi)大血管斷裂，局部肝組織已失去血供(3)大塊肝臟粉碎性傷，無(wú)法修補(bǔ)或修補(bǔ)后不能控制出血者(4)深部肝裂傷或貫通傷，合并大血管損傷，出血無(wú)法控制者肝臟大型管道系統(tǒng)損傷應(yīng)按如下原則處理：l 門靜脈主干損傷：必須想盡一

30、切辦法進(jìn)行修補(bǔ)、吻合或自體血管移植，保證術(shù)后肝臟有效的門脈血供。l 肝動(dòng)脈損傷：爭(zhēng)取進(jìn)行血管修補(bǔ)、吻合或移植，亦可行旰動(dòng)脈結(jié)扎。l 膽管損傷：必須予以修補(bǔ)、吻合或膽管空腸吻合，或外引流，保證術(shù)后有效的膽汁出肝引流。l 肝靜脈主干和肝后下腔靜脈損傷：又稱近肝靜脈損傷，是肝損傷中最難處理的類型，死亡率達(dá)30100。治療原則是迅速有效的止血，搶救生命，然后行血管修補(bǔ)術(shù)，保證術(shù)后有效肝靜脈引流。367原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？病理學(xué)診斷l(xiāng) 肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌。l 肝外組織的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。臨床診斷l(xiāng) 如無(wú)其他肝癌證據(jù)，AFP對(duì)流免疫電泳法陽(yáng)性或放射免疫法測(cè)定值>400m

31、g/L，持續(xù)4周，并排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺或胚胎源性腫瘤以及轉(zhuǎn)移性肝癌。l 影像學(xué)檢查：肝內(nèi)有明確實(shí)質(zhì)性占位病變，能夠除外血管瘤和轉(zhuǎn)移癌，并有下述之一者： AFP>200mg/L 典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)； 無(wú)黃疽而CT、ALP明顯增高； 其他器官有明確轉(zhuǎn)移病灶，或有血性腹水或腹水中找到癌細(xì)胞； 明確的乙肝血清學(xué)標(biāo)志陽(yáng)性的肝硬化。368肝癌的分期與分型的標(biāo)準(zhǔn)是什么？我國(guó)肝癌防治研究協(xié)會(huì)將肝癌分為三期、三型，即：l I期：無(wú)明顯肝癌癥狀和體征，或單個(gè)癌結(jié)節(jié)且直徑小于5厘米。l II期：癥輕，一般情況好，癌腫局限于一葉（II甲），或局限于半肝（II乙）。l III期：有惡病質(zhì)、黃疽、

32、腹水、肝外轉(zhuǎn)移之一者，或肝癌已超過(guò)半肝者。l 單純型：臨床和化驗(yàn)檢查無(wú)明顯肝硬化表現(xiàn)。一般預(yù)后較好。l 硬化型：有明顯肝硬化臨床和化驗(yàn)表現(xiàn)。l 炎癥型：發(fā)展迅速，持續(xù)性癌性高熱，肝功異常。TNM分期：T1：孤立腫瘤，最大直徑小于2厘米，無(wú)血管侵犯。T2：孤立腫瘤，最大直徑小于2厘米，伴血管侵犯多發(fā)腫瘤，最大直徑小于2厘米，局限于1葉孤立腫瘤，最大直徑大于2厘米，無(wú)血管侵犯T3：孤立腫瘤，最大直徑大于2厘米，伴血管侵犯多發(fā)腫瘤，最大直徑大于2厘米，局限1葉N0：無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移N1：有淋巴侵犯M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移369什么是小肝癌？有何特點(diǎn)？l 單個(gè)癌灶直徑5厘米或兩個(gè)癌灶直徑之和5厘米（

33、上海資料）的原發(fā)性肝癌。l 亦有定義為單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑3厘米，多個(gè)結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)2個(gè)且最大直徑3厘米（中國(guó)肝癌病理協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)）。l 亦有籠統(tǒng)稱直徑小于5厘米的肝癌為小肝癌。l 其特點(diǎn)有以下幾點(diǎn)： 腫瘤包膜多數(shù)較完整。 癌栓發(fā)生率低。 合并肝硬化程度輕。 癌細(xì)胞分化較好，惡性程度低。 癌灶周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)重。 病人免疫狀態(tài)較好。 多為單個(gè)結(jié)節(jié)。 手術(shù)切除率高，預(yù)后較好。370繼發(fā)性肝癌的臨床特點(diǎn)有哪些？l 多呈彌散型分布，亦可單發(fā)。l 與周圍肝組織界限分明。l 多為圓球形，中央常壞死凹陷。l 病理組織學(xué)結(jié)構(gòu)與肝外原發(fā)癌相似。l 很少合并肝硬化。l 局部較原發(fā)性肝癌癥狀輕，發(fā)展較慢。l 多屬癌癥晚期

34、，預(yù)后多較差。1. 常有肝外腫瘤病史在前2. 原發(fā)經(jīng)常伴有乙肝陽(yáng)性3. 原發(fā)肝癌經(jīng)常有肝硬化4. 繼發(fā)肝癌的CEA經(jīng)常升高5. 繼發(fā)影響：孤立、多發(fā)、邊界清晰，超聲顯示牛眼征。6. 繼發(fā)肝癌血液供應(yīng)少，肝膽顯影劑99mTC-PMT掃描為陰性，原發(fā)肝癌的為陽(yáng)性。7. 除個(gè)別來(lái)源胃、胰腺的外，一般的繼發(fā)肝癌AFP為陰性。371AFP對(duì)肝癌的診斷學(xué)意義何在？l AFP即甲胎蛋白，其是一種糖蛋白，分子量6100071000，正常成人血清中AFP值25mg/L 。l 主要合成于胎兒肝臟、卵黃囊、胸腺、胃腸道等，分娩后25周，血清中基本消失。l 肝癌時(shí)，由于癌細(xì)胞可合成AFP，人體血清中AFPI濃度可再度

35、升高。l 肝癌的早期定性診斷：AFP400mg/L，持續(xù)4周；或AFP在200400mg/L間，持續(xù)8周，排除其他增高因素，結(jié)合陽(yáng)性體征可做出肝癌診斷。l 肝癌細(xì)胞分化程度的評(píng)估：分化I、III級(jí)AFP陽(yáng)性率低；II、III級(jí)者AFP濃度較高。l 病程判斷：未經(jīng)治療的肝癌AFP值驟然下降，常提示病情惡化，或出現(xiàn)壞死。l 療效判斷：肝癌經(jīng)治療后，AFP值持續(xù)不降，則提示治療未能達(dá)到效果。l 復(fù)發(fā)判斷：肝癌經(jīng)治療后AFP值下降，隨訪過(guò)程復(fù)又快速增高，往往是肝癌復(fù)發(fā)的體現(xiàn)。372纖維板層型肝癌與普通型肝癌如何鑒別？纖維板層肝癌普通肝細(xì)胞肝癌年齡535歲范圍寬，中年人多性別男女均等男性多癌外肝情況正常

36、多有肝硬化HBSAG陰性陽(yáng)性AFP正常80升高組織學(xué)檢查纖維化明顯胞漿豐富、嗜堿性強(qiáng)多無(wú)纖維化細(xì)胞多樣肝臟受累情況局限廣泛手術(shù)切除率高：5070低：<20%平均生存時(shí)間長(zhǎng)短預(yù)后較好較差373如何考慮原發(fā)性肝癌的手術(shù)適應(yīng)證？術(shù)中如何定位？如何切除？l 手術(shù)切除是目前治療肝癌的最有效方法，l 診斷水平不斷提高，早期肝癌發(fā)現(xiàn)率增加，以局部根治性切除術(shù)代替廣泛的肝切除，切除率大大提高，生存時(shí)間延長(zhǎng)、生存率增加，并發(fā)癥減少。但其仍要求有一定適應(yīng)證。 肝癌大小部位明確，估計(jì)能夠切除：局限于一葉或半肝以內(nèi)，第一、第二肝門及下腔靜脈未侵。 心、肺、腎功能屬正常范圍。 肝功能基本正常，無(wú)黃疽、腹水、惡病質(zhì)

37、。 無(wú)明顯肝硬化表現(xiàn)，無(wú)食管靜脈曲張。 年齡在6065歲以內(nèi)。 未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝癌手術(shù)時(shí)必須考慮兩方面問(wèn)題， 腫瘤切除是否徹底； 殘留肝組織是否能行使基本的肝臟功能，而不發(fā)生術(shù)后肝功能衰竭。 對(duì)于正常肝臟，可70肝切除。肝硬化型肝癌：不宜超過(guò)50。l 肝癌本身要求切除線應(yīng)距腫瘤12厘米l 位于肝臟邊緣小肝癌，可作楔形切除l 左葉肝癌：左半肝切除或單純左外葉切除l 右葉肝癌：局部切除或肝段切除l 如有肝硬化，禁行右半肝切除術(shù)、嚴(yán)禁左三葉或右三葉切除術(shù)l 斷面癌栓可以吸出。尋找方法l 我國(guó)肝癌多合并有肝硬化（85），肝臟質(zhì)地較硬，癌結(jié)節(jié)位居其中很難直接觸查，尤其直徑較小的。l 視觸檢查：腫瘤表面

38、肝臟常有色澤變異，硬度較其他區(qū)域亦不一致，尤其是位置較淺者。l 穿刺法：對(duì)可疑部位進(jìn)行粗針穿刺，針進(jìn)腫瘤時(shí)，常有落空感，并可抽出腫瘤組織。l 術(shù)中超聲檢查：一般可檢出2厘米上結(jié)節(jié)，并可經(jīng)此檢查劃定切除線，簡(jiǎn)單、實(shí)用且準(zhǔn)確。l 肝動(dòng)脈造影 可根據(jù)動(dòng)脈及腫瘤染色等表現(xiàn)作出判斷。374肝動(dòng)脈化療栓塞（HACE）治療肝癌的理論依據(jù)是什么？l 正常肝臟：肝動(dòng)脈供血25，門脈供血75；而肝癌血供9095來(lái)自肝動(dòng)脈。動(dòng)脈栓塞可使腫瘤組織大片壞死，而不致引起嚴(yán)重肝功能損害。l 肝癌局部藥物濃度提高50100倍，減少了化療藥物對(duì)全身的影響及代謝，提高了化療效果。l HACE腫瘤組織壞死后，可刺激局部纖維組織增生，形成較厚的纖維包膜，有利于二期切除。l HACE治療后，可部分恢復(fù)肝癌患者已下降的免疫功能。表現(xiàn)為NK、IAK細(xì)胞活性增強(qiáng)，腫瘤組織局部浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（TIL）增多。375原發(fā)性肝癌與海綿狀血管瘤怎樣鑒別？ 原發(fā)肝癌肝臟海面狀血管瘤性別男性多見(jiàn)女性多見(jiàn)年齡30403050病程生長(zhǎng)快，病程短生長(zhǎng)慢，病程長(zhǎng)全身情況晚期差較好肝硬化多見(jiàn)：85極少體征腫塊硬、不規(guī)則、有壓