區(qū)殘疾人基本情況調(diào)查表(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上區(qū)殘疾人基本情況調(diào)查表 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（社區(qū)） 編號：姓 名性別出生年月民 族相 片戶 口性 質(zhì)農(nóng)業(yè) 非農(nóng) 文化程度就業(yè)狀況是 否 婚 否本人身份證號聯(lián) 系電 話殘 疾 證 號殘 疾類 別殘疾等級一級 二級 三級 四級 未評定生活自理程 度完全自理 需他人部分幫助 完全依賴他人幫助監(jiān)護(hù)人姓名政治面貌是否有外出務(wù)工是 否 自謀何職業(yè)工作單位家庭詳細(xì)住址本 人 就業(yè) 狀 況無勞動能力 有勞動能力 有部分勞動能力 企、事業(yè)就業(yè) 自謀職業(yè) 待業(yè) 務(wù)農(nóng)本 人 受教 情 況普通教育：學(xué)前班 小學(xué) 中學(xué) 大專 大學(xué)及以上 沒上學(xué)特殊教育：特教學(xué)前班 特教學(xué)校 特教大專及以上 沒

2、上學(xué)是否為未入學(xué)適齡兒童(6-14歲)：是 否家庭人均月收入（元）是否低保是 元/季度否是否五保是 元/季度否家 庭 住房 情 況好 一般 差 危 無總面積 m2家庭人口文藝特長：有（項(xiàng)目： ） 無體育特長：有（項(xiàng)目： 接受專業(yè)訓(xùn)練：有 無）無家庭成員(父母、兄弟、姐妹、配偶、子女)姓名性別年齡關(guān)系職業(yè)政治面貌現(xiàn)在何處居住身體狀況社 會保 障狀 況個人收入來源：勞動所得 離退休金 房屋租金 社會救濟(jì) 父母供養(yǎng)（或子女贍養(yǎng)） 親友資助 商業(yè)保險 其他 醫(yī) 療 保 障：享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療 享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 得到醫(yī)療、康復(fù)保險 有其他醫(yī)療保險 費(fèi)用全部自理養(yǎng) 老

3、保 險：企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險 農(nóng)村養(yǎng)老保險 城鎮(zhèn)個體工商戶養(yǎng)老保險 無 其他救助情況：臨時困難救濟(jì) 殘疾人就學(xué)補(bǔ)助 精神病人服藥補(bǔ)助 醫(yī)療救助 殘疾兒童階段性康復(fù)救助 接受慈善、紅十字和社會救助 殘疾人個體工商戶養(yǎng)老保險補(bǔ)助 政府性項(xiàng)目救助 康復(fù)扶貧貸款 免費(fèi)乘車 其他培訓(xùn)需 求農(nóng)村種養(yǎng)殖 家電維修手機(jī)維修手工紡織 美容美發(fā) 汽車美容 電腦操作、維護(hù)及軟件制作 烹飪 手語培訓(xùn) 盲人按摩其他項(xiàng)目： 康復(fù)需求視力:助視器 盲杖 盲人書寫用具 盲人報(bào)時用具 其他聽力:助聽器 人工耳蝸 其他言語:語言訓(xùn)練器具 會話交流用具 其他智力:認(rèn)知圖片 認(rèn)知玩具 啟智用具 其他肢體:生活自助器具 輔助坐、臥、翻身站立器具 拐杖及助行器具輪椅 防褥瘡墊 集尿器具 坐便器具 閱讀書寫器具裝配假肢 裝配矯形器 其他其 他康 復(fù)需 求今后需要哪些幫助勞動就業(yè) 教育培訓(xùn) 居住條件 康復(fù)醫(yī)療 法律援助用品用具 文娛體育 社會救助 稅費(fèi)減免 列入低保醫(yī)療費(fèi)減免 水電費(fèi)減免 各種補(bǔ)助補(bǔ)貼 養(yǎng)老保險醫(yī)療保險 失業(yè)保險 生育保險 大病保險政府代繳醫(yī)療參保費(fèi) 其他 村民委員會（社區(qū)）意見：年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）殘聯(lián)意見：年月日填表人：_調(diào)查時間：年月日填表說明：1、 本表殘疾人調(diào)查范圍為：肢體殘、視力殘、精