病案首頁(yè)的規(guī)范化管理

1、曾躍萍曾躍萍病案首頁(yè)的規(guī)范化管理病案首頁(yè)的規(guī)范化管理 精細(xì)化管理的基石精細(xì)化管理的基石 首頁(yè)首頁(yè)數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)完整、準(zhǔn)確 首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息分析疾病診斷相關(guān)分組（疾病診斷相關(guān)分組（D Diagnosis iagnosis R Related elated GGrouproups s，DRGsDRGs）：）：即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。 以患者的住院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為中心、精細(xì)化管理工具DRGsDRGs的應(yīng)用：

2、的應(yīng)用： 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià) 醫(yī)療費(fèi)用管理：DRGs-PPS（ - Prospective Payment System）“疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRGs診斷組制定定額支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。DRGsDRGs概念及應(yīng)用概念及應(yīng)用分類(lèi)軸心分類(lèi)軸心 信息信息/ /數(shù)據(jù)數(shù)據(jù) 病情嚴(yán)重程病情嚴(yán)重程度及復(fù)雜性度及復(fù)雜性 主要診斷主要診斷、合并癥和伴隨病合并癥和伴隨病、個(gè)體因素（如年齡、性別、新生兒的出生體重等） 醫(yī)療需要及醫(yī)療需要及使用強(qiáng)度使用強(qiáng)度 手術(shù)室手術(shù)手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)/操作操作、其他輔助的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)（如呼吸機(jī)使用呼吸機(jī)使用、氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)、ECMOECMO等） 醫(yī)

3、療結(jié)果醫(yī)療結(jié)果 離院方式（醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院、死亡） 資源消耗資源消耗 醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間編碼系統(tǒng)編碼系統(tǒng) 診斷：診斷：ICD-10ICD-10臨床版臨床版 手術(shù)操作：手術(shù)操作：ICD-9-3ICD-9-3臨床版臨床版 數(shù)據(jù)來(lái)源數(shù)據(jù)來(lái)源 病案首頁(yè) DRGsDRGs分組的數(shù)據(jù)需求分組的數(shù)據(jù)需求最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)20142014版版“BJ-DRGsBJ-DRGs”分組程序?qū)⒏黝?lèi)臨床病例分為分組程序?qū)⒏黝?lèi)臨床病例分為2626個(gè)個(gè)MDCMDC共計(jì)共計(jì)751751個(gè)個(gè)DRGDRG組組，較，較20132013版本版本DRGDRG組數(shù)有所增加，分組規(guī)則更加細(xì)致。組數(shù)有所增加，分組規(guī)則更加細(xì)致。

4、BJ-DRGsBJ-DRGs分組路徑分組路徑MDC,CC,MCC匹配DRGs分組器 （定義）匹配DRGs分組器 （定義）MDCMDC（Major Diagnose CategoryMajor Diagnose Category）編碼編碼定義定義是否作是否作為標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)編碼編碼定義定義是否作是否作為標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)MDCAMDCA 先期分組疾病及相關(guān)操作先期分組疾病及相關(guān)操作否否MDCNMDCN 女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙是是MDCBMDCB 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙是是MDCOMDCO 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期妊娠、分娩及產(chǎn)褥期是是MDCCMDCC 眼疾病及功

5、能障礙眼疾病及功能障礙是是MDCPMDCP 新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病否否MDCDMDCD 耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙是是MDCQMDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙是是MDCEMDCE 呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙是是MDCRMDCR 骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤否否MDCFMDCF 循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙是是MDCSMDCS 感染及寄生蟲(chóng)?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）感染及寄生蟲(chóng)?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）是是MDCG

6、MDCG 消化系統(tǒng)及功能障礙消化系統(tǒng)及功能障礙是是MDCTMDCT 精神疾病及功能障礙精神疾病及功能障礙否否MDCHMDCH 肝、膽、胰疾病及功能障礙肝、膽、胰疾病及功能障礙是是MDCUMDCU 酒精酒精/ /藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙礙否否MDCIMDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障礙肌肉、骨骼疾病及功能障礙是是MDCVMDCV 創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)是是MDCJMDCJ 皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙是是MDCWMDCW 燒傷燒傷否否MDCKMDCK 內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙內(nèi)分

7、泌、營(yíng)養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙是是MDCXMDCX 影響健康因素及其他就醫(yī)情況影響健康因素及其他就醫(yī)情況否否MDCLMDCL 腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙是是MDCYMDCY HIV HIV感染疾病及相關(guān)操作感染疾病及相關(guān)操作否否MDCMMDCM 男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙是是MDCZMDCZ 多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷是是分析分析 年度年度神神經(jīng)經(jīng)眼眼科科頭頭頸頸耳耳鼻鼻呼呼吸吸循循環(huán)環(huán)消消化化肝肝膽膽胰胰肌肌肉肉骨骨骼骼皮皮膚膚內(nèi)內(nèi)分分泌泌腎腎臟臟男男性性生生殖殖女女性性生生殖殖妊娠妊娠分娩分娩血血液液感感染染創(chuàng)創(chuàng)傷傷多多發(fā)發(fā)創(chuàng)創(chuàng)傷傷201

8、2012 2 缺失缺失 2012013 3 缺失缺失 2012014 4 缺失缺失 2012015 5 缺失缺失 【缺失】表示【缺失】表示“該專(zhuān)業(yè)缺失該專(zhuān)業(yè)缺失”【較低】表示【較低】表示“該專(zhuān)業(yè)能力指數(shù)在全市對(duì)應(yīng)級(jí)別的醫(yī)院排名中位于后該專(zhuān)業(yè)能力指數(shù)在全市對(duì)應(yīng)級(jí)別的醫(yī)院排名中位于后3 3位位”【 】表示除外前面兩種情況】表示除外前面兩種情況綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋1818個(gè)個(gè)MDCMDC維度維度指標(biāo)指標(biāo)評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)內(nèi)容能力能力DRGDRG組數(shù)組數(shù)治療病例所覆蓋疾病類(lèi)型的范圍病例組合指數(shù)病例組合指數(shù)(CMI(CMI值值) )各學(xué)科治療病例的平均技術(shù)難度水平學(xué)科發(fā)展均衡性學(xué)科發(fā)展

9、均衡性專(zhuān)業(yè)缺失及專(zhuān)業(yè)能力指數(shù)情況總權(quán)重?cái)?shù)總權(quán)重?cái)?shù)住院服務(wù)總產(chǎn)出效率效率費(fèi)用消耗指數(shù)費(fèi)用消耗指數(shù)治療同類(lèi)疾病所花費(fèi)的費(fèi)用時(shí)間消耗指數(shù)時(shí)間消耗指數(shù)治療同類(lèi)疾病所花費(fèi)的時(shí)間安全安全低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低的病例死亡率評(píng)價(jià)的內(nèi)容和指標(biāo)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和指標(biāo)低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為萬(wàn)分之幾的病例組反映醫(yī)院服務(wù)安全，中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為千分之幾的病例組反映醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)排名醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)排名機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病例數(shù)病例數(shù)CMICMIDRGDRG組數(shù)組數(shù)費(fèi)用消費(fèi)用消耗指數(shù)耗指數(shù)時(shí)間消時(shí)間消耗指數(shù)耗指數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡率死亡率綜合綜合分值分值綜合綜合排名排名全市247853

10、41524110.05三級(jí)綜合13337891.036100.970.940.04二級(jí)綜合4122000.964020.911.090.13北京大學(xué)第三醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院952531.097217210.920.830 01.3401北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院812771.211.216900.960.890 01.3242北京友誼醫(yī)院北京友誼醫(yī)院570221.036780.80.80.820.820.031.3173宣武醫(yī)院472311.056670.960.860 01.2854北京大學(xué)第一醫(yī)院789480.987331.080.850.051.2835北京朝陽(yáng)醫(yī)院805610.95706

11、0.890.920.021.2766北京大學(xué)人民醫(yī)院707941.077051.020.930.021.2747北京天壇醫(yī)院397051.046370.810.920.031.2668北京安貞醫(yī)院658691.096450.980.870.011.2669通州區(qū)潞河醫(yī)院3521116620.830.950.021.26310北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院70590705900.785515510.920.790.790.011.221首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院267390.814611.170.9501.082北京嫣然天使兒童醫(yī)院7260.84141.181.1300.693北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院

12、北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院161、患者滿(mǎn)意度（17分）門(mén)診滿(mǎn)意度：（8.5分）住院滿(mǎn)意度：（6.8分）滿(mǎn)意度信息采集：（1.7分）2、職工滿(mǎn)意度（5分）3、藥占比（3分） 4分（2015年）4、預(yù)約就診率（4分） 3分（2015年）5、每職工日均負(fù)擔(dān)住院患者占用的床日數(shù)（2分）6、單位業(yè)務(wù)量密度能耗（3分）7、成本控制率（5分）每診次成本（2.5分）每床日成本（2.5分）8、萬(wàn)元醫(yī)療收入基本運(yùn)行及衛(wèi)生材料支出（3分）9、醫(yī)療糾紛化解率（3分） 4分（2015年）當(dāng)年新發(fā)及既往（2013年以來(lái)）未化解的醫(yī)療糾紛化解率（3分）上級(jí)轉(zhuǎn)辦的醫(yī)療糾紛信訪(fǎng)案件化解率（1分）1010、重點(diǎn)病歷病案首頁(yè)填報(bào)準(zhǔn)確

13、率（重點(diǎn)病歷病案首頁(yè)填報(bào)準(zhǔn)確率（5 5分）分）11、院感病例報(bào)告率（4分） 5分（2015年）1212、重點(diǎn)病例非預(yù)期死亡率重點(diǎn)病例非預(yù)期死亡率（4 4分）分） 低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率 5分（2015年）13、抗菌藥物使用率（4分）住院：（1分）門(mén)診：（1分）急診：（1分）使用強(qiáng)度：（1分）14、處方合格率（3分）15、門(mén)診靜脈注射劑使用率（2分）16、護(hù)理不良事件上報(bào)及整改率（3分）上報(bào)率（1分）整改率（2分）17、信息化建設(shè)投入占醫(yī)療總收入比例（1分）1818、平均住院天數(shù)（平均住院天數(shù)（3 3分）分） 5分（2015年）19、人均業(yè)務(wù)收支結(jié)余（2分）20、財(cái)政投入執(zhí)行情況（

14、3分）財(cái)政撥款支出進(jìn)度（2分）財(cái)政撥款使用合理率（1分）21、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率（2分）22、科研經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)率（5分）22、發(fā)表論文數(shù)增長(zhǎng)率（5分）23、院內(nèi)科研、人才立項(xiàng)經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)率（3分）2016年主要績(jī)效考核指標(biāo)（目標(biāo)任務(wù)）醫(yī)療27分，病案首頁(yè)相關(guān)12分，占醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量的6成病案首頁(yè)質(zhì)量在績(jī)效考核中的重要地位病案首頁(yè)質(zhì)量在績(jī)效考核中的重要地位一級(jí)指標(biāo)一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)水平（16分）平均工作負(fù)荷（4/4分）每執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負(fù)擔(dān)(有手術(shù)科室0.5分，無(wú)手術(shù)科室1分）每執(zhí)業(yè)醫(yī)師年均負(fù)擔(dān)住院手術(shù)人次數(shù)(有手術(shù)科室1分，無(wú)手術(shù)科室0分）每開(kāi)放床位的年均平均權(quán)重：總權(quán)重/開(kāi)

15、放床位數(shù)(有手術(shù)科室2.5分，無(wú)手術(shù)科室3分）住院服務(wù)管理（6/6分）住院患者基本費(fèi)率（2分）:次例均費(fèi)用/CMI費(fèi)用效率指數(shù)（2分）時(shí)間效率指數(shù)(有手術(shù)科室1.5分/無(wú)手術(shù)科室2分）術(shù)前平均住院日(有手術(shù)科室0.5分/無(wú)手術(shù)科室0分）診療范圍和難度（6分）病例組合指數(shù)（CMI）（3分）有效DRG組占比（1分）住院病人治愈好轉(zhuǎn)率（2分）醫(yī)療31分，病案首頁(yè)相關(guān)分，占醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量的5成住院費(fèi)用診斷名稱(chēng)手術(shù)操作名稱(chēng)診斷名稱(chēng)手術(shù)操作名稱(chēng)離院方式：1.醫(yī)囑離院2.轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院入院時(shí)間出院時(shí)間2016年日常評(píng)價(jià)指標(biāo)病案首頁(yè)質(zhì)量在績(jī)效考核中的重要地位病案首頁(yè)質(zhì)量在績(jī)效考核中的重要地位入院日期手術(shù)開(kāi)始日期診

16、斷名稱(chēng)手術(shù)操作名稱(chēng)低低風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)組組病病例例死死亡亡率率反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)，通過(guò)聚焦疑似問(wèn)題病例，發(fā)現(xiàn)診療過(guò)程中的缺陷，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)統(tǒng)計(jì)口徑：在BJ-DRGs下，利用各出院病例的住院死亡率對(duì)不同DRG進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（暫按全市DRG分組實(shí)際死亡率數(shù)值計(jì)算）。死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為“0”分：表示歸屬于這些DRGs的病例沒(méi)有出現(xiàn)死亡病例；死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為“1”分：表示住院死亡率在負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差，稱(chēng)為“低風(fēng)險(xiǎn)組”。計(jì)算方法：低風(fēng)險(xiǎn)組死亡例數(shù)；低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率=低風(fēng)險(xiǎn)組死亡例數(shù)/低風(fēng)險(xiǎn)組病例數(shù)。根據(jù)全市平均水平?jīng)Q定各醫(yī)院的低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率目標(biāo)值及對(duì)應(yīng)例數(shù)。（對(duì)應(yīng)例數(shù)等于該院低風(fēng)險(xiǎn)組病例數(shù)乘以低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，

17、所得數(shù)值取不大于該值的最大整數(shù)，如計(jì)算出數(shù)值為2.8，則給醫(yī)院的基準(zhǔn)值為2例；綜合醫(yī)院乘積不足2例的按2例計(jì)算，專(zhuān)科醫(yī)院乘積不足1例的按1例計(jì)算）綜合醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為不大于0.02%，專(zhuān)科醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為不大于0.01%，不高于低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率目標(biāo)值得滿(mǎn)分，高于目標(biāo)值，每增加1例扣0.5分，扣完為止主要績(jī)效考核指標(biāo)主要績(jī)效考核指標(biāo)重重點(diǎn)點(diǎn)病病歷歷病病案案首首頁(yè)頁(yè)填填報(bào)報(bào)準(zhǔn)準(zhǔn)確確率率指標(biāo)結(jié)果涵蓋了診斷與主要診斷選擇、編碼及信息傳送等多個(gè)環(huán)節(jié)，是反映醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理基礎(chǔ)性綜合指標(biāo)。通過(guò)該指標(biāo)設(shè)定，希望醫(yī)院關(guān)注病案質(zhì)量，減少因病案質(zhì)量造成糾紛等敗訴的情況；同時(shí)，提高臨床病案書(shū)寫(xiě)能力統(tǒng)計(jì)口

18、徑：由于各醫(yī)院的死亡病例數(shù)量不一，現(xiàn)定每半年檢查一次，每次抽查50份病例。病例選取原則：首先選取所有低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例；其次選取所有/隨機(jī)抽取中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，若以上病例已滿(mǎn)足50份的數(shù)量，則不再抽取其他病例，若以上病例不滿(mǎn)足，則繼續(xù)抽取其他風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例；若死亡病例不足50份，則抽取其他疑似問(wèn)題病例，數(shù)量達(dá)到50份為止。計(jì)算方法：被抽查的填寫(xiě)正確的病案首頁(yè)例數(shù)/被抽查的病案首頁(yè)例數(shù)*100%按照分級(jí)規(guī)則，根據(jù)達(dá)到的層級(jí)得相應(yīng)分?jǐn)?shù)：A 準(zhǔn)確率80%，得滿(mǎn)分；B 60%準(zhǔn)確率80%，得4分；C 40%準(zhǔn)確率60%，得3分；D 0準(zhǔn)確率40%，得2分；E 準(zhǔn)確率=0，不得分主要績(jī)效考核指標(biāo)主要績(jī)效考核

19、指標(biāo)重點(diǎn)病歷病案首頁(yè)填報(bào)準(zhǔn)確率檢查重點(diǎn)病歷病案首頁(yè)填報(bào)準(zhǔn)確率檢查 檢查頻率：每年檢查頻率：每年1-21-2次（次（5-65-6月、月、10-1110-11月月） 檢查份數(shù)：績(jī)效考核病歷檢查檢查份數(shù)：績(jī)效考核病歷檢查5050份份（醫(yī)管局） （市衛(wèi)計(jì)委160份） 檢查范圍：檢查范圍：病歷種類(lèi)病歷種類(lèi)份數(shù)份數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病歷10中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病歷10中高風(fēng)險(xiǎn)死亡病歷5高風(fēng)險(xiǎn)死亡病歷5術(shù)后7日內(nèi)死亡病歷10隨機(jī)抽取死亡病歷10隨機(jī)病歷50費(fèi)用離散度高的病歷40主要診斷入院病情為“4”的病歷20合計(jì)合計(jì)160160共檢查七大類(lèi)共檢查七大類(lèi)1111項(xiàng)項(xiàng) 新生兒體重新生兒體重 新生兒出生體重新生兒出生體重 新生

20、兒入院體重新生兒入院體重 離院方式離院方式 有創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間使用時(shí)間 顱腦損傷顱腦損傷患者入院前后昏迷時(shí)間患者入院前后昏迷時(shí)間 重癥監(jiān)護(hù)進(jìn)出時(shí)間重癥監(jiān)護(hù)進(jìn)出時(shí)間 診斷項(xiàng)目診斷項(xiàng)目 主要診斷選擇主要診斷選擇是否準(zhǔn)確是否準(zhǔn)確 其他診斷其他診斷有無(wú)漏填有無(wú)漏填 入院病情入院病情是否準(zhǔn)確是否準(zhǔn)確 手術(shù)操作項(xiàng)目手術(shù)操作項(xiàng)目 主要手術(shù)及操作主要手術(shù)及操作是否準(zhǔn)確是否準(zhǔn)確 其他手術(shù)及操作其他手術(shù)及操作有無(wú)漏填有無(wú)漏填首頁(yè)督導(dǎo)檢查首頁(yè)督導(dǎo)檢查檢查人員構(gòu)成檢查人員構(gòu)成 檢查小組組成檢查小組組成2 2名臨床醫(yī)師名臨床醫(yī)師1 1名編碼人員名編碼人員判定標(biāo)準(zhǔn)：判定標(biāo)準(zhǔn)： 1111項(xiàng)中項(xiàng)中任何一項(xiàng)任何一項(xiàng)出

21、現(xiàn)錯(cuò)誤，整份病出現(xiàn)錯(cuò)誤，整份病歷均不得分。歷均不得分。重點(diǎn)病歷病案首頁(yè)填報(bào)準(zhǔn)確率檢查重點(diǎn)病歷病案首頁(yè)填報(bào)準(zhǔn)確率檢查病案首頁(yè)的制定與修訂病案首頁(yè)的制定與修訂 19901990年年3 3月月2020日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（9090）第）第1515號(hào)，關(guān)于醫(yī)院號(hào)，關(guān)于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁(yè)的通知，要求使用使用統(tǒng)一的病案首頁(yè)的通知，要求使用ICD-9ICD-9 19931993年年，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類(lèi)與代碼：，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類(lèi)與代碼：GB/T14396-GB/T14396-19931993，等效采用世界衛(wèi)生組織，等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO-(ICD-9)WHO-(ICD-9)

22、20012001年年，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部, ,衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【20012001】286286號(hào)號(hào), ,關(guān)于關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知, ,明確要求明確要求, ,住院住院病案首頁(yè)填寫(xiě)病案首頁(yè)填寫(xiě)要要求采用求采用ICD-10ICD-10和和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3 20012001年年，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類(lèi)與代碼，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類(lèi)與代碼 GB/T 14396-2001 GB/T 14396-2001 等效采用世界衛(wèi)生組織等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO-(ICD-10)WHO-(ICD-10)住院病案首頁(yè)（住院病案首頁(yè)（20122

23、012版）版）20122012年年1 1月月1 1日全國(guó)開(kāi)始應(yīng)用日全國(guó)開(kāi)始應(yīng)用內(nèi)容：內(nèi)容： 病人基本信息 診療信息 重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息 主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)項(xiàng)目有增有減項(xiàng)目有增有減患者基本信息患者基本信息診療信息診療信息診療信息診療信息費(fèi)用信息費(fèi)用信息管理信息管理信息管理信息管理信息項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確基本要求基本要求 一、凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)一、凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知案首頁(yè)的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

24、（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012001286286號(hào)號(hào)）執(zhí)行。）執(zhí)行。二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手手寫(xiě)簽名寫(xiě)簽名或使用或使用可靠的電子簽名可靠的電子簽名。三、凡欄目中有三、凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)，填寫(xiě)“-”-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話(huà)，在電。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話(huà)，在電話(huà)處填寫(xiě)話(huà)處填寫(xiě)“-”-”。四、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。四、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10ICD-10編碼執(zhí)行。編碼執(zhí)行。

25、五、病案首頁(yè)五、病案首頁(yè)背面背面中中空白部分空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類(lèi)別政部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類(lèi)別增加具體項(xiàng)目增加具體項(xiàng)目?；疽蠡疽?重點(diǎn)項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明重點(diǎn)項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明入院時(shí)間：入院時(shí)間：指患者指患者實(shí)際實(shí)際入入病房病房的接診時(shí)間的接診時(shí)間出院時(shí)間：出院時(shí)間：指指患者患者治療結(jié)束或終止治療離開(kāi)病治療結(jié)束或終止治療離開(kāi)病房房的時(shí)間的時(shí)間其中其中死亡患者是指其死亡患者是指其死亡時(shí)間死亡時(shí)間記錄時(shí)間應(yīng)精確到分鐘記錄時(shí)間應(yīng)精確到分鐘-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第八條* * 影響住院天數(shù)的準(zhǔn)確性影響住院天數(shù)的準(zhǔn)確性* * 死亡患者死亡患者應(yīng)與死亡記錄的死亡時(shí)

26、間一致應(yīng)與死亡記錄的死亡時(shí)間一致新生兒出生體重、新生兒入院體重：新生兒出生體重、新生兒入院體重：從出生到從出生到2828天為新生兒期，出生日為第天為新生兒期，出生日為第0 0天天新生兒期住院的患兒新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重新生兒出生體重”、“新生兒新生兒入院體重入院體重”新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱(chēng)得的重量，新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱(chēng)得的重量，要求精確到要求精確到1010克克新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到1010克克重點(diǎn)項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明重點(diǎn)項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明重點(diǎn)項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明重點(diǎn)項(xiàng)目

27、填寫(xiě)說(shuō)明將將“出院診斷出院診斷”與入院病情進(jìn)行對(duì)應(yīng)比較，按照與入院病情進(jìn)行對(duì)應(yīng)比較，按照“出院診斷出院診斷”在患者在患者入院時(shí)是否已具有入院時(shí)是否已具有，分為：，分為：1 1. . 有入院時(shí)已明確有入院時(shí)已明確2. 2. 臨床未確定入院時(shí)可疑臨床未確定入院時(shí)可疑3. 3. 情況不明入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn)情況不明入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn)4. 4. 無(wú)住院期間發(fā)生無(wú)住院期間發(fā)生根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字重點(diǎn)項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明重點(diǎn)項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 應(yīng)為應(yīng)為2 2重點(diǎn)項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明重點(diǎn)項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明其他診斷：其他診斷： 除主

28、要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。職業(yè)職業(yè)腫瘤診斷依據(jù)腫瘤診斷依據(jù)腫瘤分化程度腫瘤分化程度麻醉方式麻醉方式重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)用分類(lèi)轉(zhuǎn)換費(fèi)用分類(lèi)轉(zhuǎn)換衛(wèi)生部10類(lèi)24項(xiàng)收費(fèi)類(lèi)別北京市38項(xiàng)收費(fèi)分類(lèi)病案首頁(yè)收費(fèi)分類(lèi)病案首頁(yè)收費(fèi)分類(lèi)代碼代碼名稱(chēng)名稱(chēng)1 1臨床臨床2 2X X線(xiàn)、線(xiàn)、CTCT、超聲波、內(nèi)窺鏡等、超聲波、內(nèi)窺鏡等3 3手術(shù)手術(shù)4 4生化、免疫生化、免疫5 5細(xì)胞學(xué)、血片細(xì)胞學(xué)、血片6 6病理（繼發(fā)）病理（繼發(fā)）7 7病理（原發(fā)）病理（原發(fā)）8 8尸檢（有病理）尸檢（有病理）9 9不詳不詳代碼代碼名稱(chēng)名稱(chēng)1 1高分化高分化2 2中分化中分化3

29、 3低分化低分化4 4未分化未分化5 5T T細(xì)胞細(xì)胞6 6B B細(xì)胞細(xì)胞7 7非非T-T-非非B B8 8NKNK（自然殺傷）細(xì)胞（自然殺傷）細(xì)胞9 9未確定未確定代碼代碼名稱(chēng)名稱(chēng)0101CCU - CCU - 心臟監(jiān)護(hù)室心臟監(jiān)護(hù)室0202RICU - RICU - 呼吸監(jiān)護(hù)室呼吸監(jiān)護(hù)室0303SICU - SICU - 外科監(jiān)護(hù)室外科監(jiān)護(hù)室0404NICU - NICU - 新生兒監(jiān)護(hù)室新生兒監(jiān)護(hù)室0505PICU - PICU - 兒科監(jiān)護(hù)室兒科監(jiān)護(hù)室9999其他其他數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中需考慮的問(wèn)題實(shí)施中需考慮的問(wèn)題 考慮本單位的特殊要求考慮本單位的特殊要求 考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊要求

30、考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊要求 考慮醫(yī)療改革的需要考慮醫(yī)療改革的需要 信息采集流程的設(shè)計(jì)信息采集流程的設(shè)計(jì) 數(shù)據(jù)上報(bào)流程的設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)流程的設(shè)計(jì) 主診醫(yī)生：主診醫(yī)生： 重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間：名稱(chēng)、入/出時(shí)間 呼吸機(jī)使用時(shí)間：如果多次使用呼吸機(jī)，時(shí)間累計(jì)后填入 腫瘤分期：首先TNM分期 T： 04，X（無(wú)法評(píng)估原發(fā)腫瘤大?。?N： 03，X（無(wú)法評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移） M：01，X（無(wú)法評(píng)估遠(yuǎn)處是否轉(zhuǎn)移） 無(wú)法采用TNM分期的癌種或病例使用0-分期 對(duì)于無(wú)法采用TNM分期和0-分期方法進(jìn)行評(píng)估的選擇“不詳” 日常生活能力評(píng)定量表（ADL）得分：由護(hù)士評(píng)估后填寫(xiě)北京版增加的內(nèi)容北京版增加的內(nèi)容信息采集

31、流程信息采集流程就診卡：患者就診卡：患者基本信息基本信息入院處：審核入院處：審核補(bǔ)充患者基本補(bǔ)充患者基本信息信息HISHIS系統(tǒng)：醫(yī)師系統(tǒng)：醫(yī)師補(bǔ)充醫(yī)療信息補(bǔ)充醫(yī)療信息病案系統(tǒng)：補(bǔ)充病案系統(tǒng)：補(bǔ)充分類(lèi)編碼信息分類(lèi)編碼信息病案首頁(yè)病案首頁(yè)IDID信息的準(zhǔn)確性及完整性：信息的準(zhǔn)確性及完整性：采集流程在短期內(nèi)完成；如果有補(bǔ)充、完采集流程在短期內(nèi)完成；如果有補(bǔ)充、完善、更改信息的需求，只有在住院環(huán)節(jié)中有機(jī)會(huì)。善、更改信息的需求，只有在住院環(huán)節(jié)中有機(jī)會(huì)。醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性及完整性：醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性及完整性：醫(yī)生工作站正確地采集完整，才能保證醫(yī)生工作站正確地采集完整，才能保證上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。報(bào)告卡（如傳染

32、病、醫(yī)院感染、出生缺陷等）上上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。報(bào)告卡（如傳染病、醫(yī)院感染、出生缺陷等）上報(bào)前需要醫(yī)師進(jìn)行采集報(bào)前需要醫(yī)師進(jìn)行采集，否則無(wú)法進(jìn)行補(bǔ)充。，否則無(wú)法進(jìn)行補(bǔ)充。 臨床醫(yī)師臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷、手術(shù)操作等） 編碼員編碼員：ICD-10、ICD-9（臨床版） 相關(guān)工作人員：相關(guān)工作人員：患者基本信息、財(cái)務(wù)信息等 計(jì)算機(jī)程序：計(jì)算機(jī)程序：開(kāi)發(fā)商、信息中心首頁(yè)填報(bào)涉及的部門(mén)人員首頁(yè)填報(bào)涉及的部門(mén)人員主要診斷及手術(shù)、操作正確選擇其他診斷及手術(shù)、操作填寫(xiě)齊全診斷及手術(shù)、操作名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范其他各類(lèi)項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定診斷及手術(shù)、操作的正確理解豐富的編碼知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)了解相關(guān)

33、的臨床知識(shí)，通讀病歷第五條 住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱(chēng)。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。第九條 診斷名稱(chēng)一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。第二十二條 手術(shù)及操作名稱(chēng)一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）編碼員的權(quán)限編碼員的權(quán)限編碼員不可以獨(dú)立診斷編碼員不可以獨(dú)立診斷病程記錄中已經(jīng)確立的診斷或被主管醫(yī)生引用的診斷，如果在病案首頁(yè)中未填寫(xiě)，可以認(rèn)定醫(yī)生漏寫(xiě)，編碼員應(yīng)補(bǔ)充該診斷并編碼輔助檢查的結(jié)果如有診斷性提示，但主管醫(yī)生未在病歷記錄中分析，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系確認(rèn)，再?zèng)Q定是否編碼不采用“填/報(bào)分開(kāi)”方式管理首頁(yè)的醫(yī)院，如編碼員發(fā)現(xiàn)醫(yī)

34、生填寫(xiě)病案首頁(yè)中的主要診斷不符合主要診斷選擇原則，應(yīng)與醫(yī)生協(xié)商修改采用“填/報(bào)分開(kāi)”方式管理首頁(yè)的醫(yī)院，如編碼員發(fā)現(xiàn)主要診斷不符合主要診斷選擇原則，可調(diào)整并擇機(jī)通報(bào)醫(yī)生，但編碼員需承擔(dān)相關(guān)責(zé)任第二十七條 編碼員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真按照本規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫(xiě)疾病與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已做出明確診斷，但書(shū)寫(xiě)格式不符合疾病分類(lèi)編碼原則的，編碼員可按編碼規(guī)則將其合并或拆分并實(shí)施編碼。-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）主要診斷：主要診斷：一般是患者住院的理由住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十條主要診斷是經(jīng)綜合考慮確

35、定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)的主要原因，該原因可以是疾病、損傷、中毒、癥狀、體征、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素主要診斷選擇主要診斷選擇 病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷診斷-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十一條（一） 癥狀、體征、異常所見(jiàn)的主要診斷選擇？主要診斷選擇主要診斷選擇 以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷向性最大的疾病診斷作為主要診斷-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十一條（三）舉例：舉例：

36、膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？* ICD編碼規(guī)則疑診按照確定診斷進(jìn)行編碼多個(gè)疑診診斷未確診，本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷舉例：舉例：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血（主要診斷）主要診斷選擇主要診斷選擇 因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十一條（四）舉例：舉例：發(fā)熱原因待查 血尿原因待查 抽搐原因待查多因住院時(shí)間短或病情演變過(guò)程中未能查明原

37、因少數(shù)因病情復(fù)雜未能查明原因主要診斷選擇主要診斷選擇 疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十一條（五）舉例：舉例：慢性心力衰竭 呼吸衰竭 肝功能衰竭 患者臨終時(shí)的呼吸循環(huán)衰竭不能作為主要診斷主要診斷選擇主要診斷選擇1型糖尿病性酮癥酸中毒E10.1111型糖尿病酮癥E10.1121型糖尿病性白內(nèi)障

38、E10.361+H28.0*1型糖尿病性視網(wǎng)膜病變E10.371+H36.0*1型糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變E10.422+G63.2*1型糖尿病伴有血糖控制不佳E10.6511型糖尿病E10.901E10.901糖尿病性酮癥糖尿病性酮癥E14E14.112.112 本次住院針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為本次住院針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷主要診斷-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十一條（六）主要診斷選擇主要診斷選擇 以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷主要診斷-住院病

39、案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十一條（二） 住院過(guò)程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，手術(shù)導(dǎo)住院過(guò)程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷無(wú)直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十二條診斷：診斷：先天性腸閉鎖（病因） 腸穿孔（嚴(yán)重并發(fā)癥） 敗血癥（出院科別） 手術(shù)：手術(shù)：小腸部分切除術(shù)主要診斷選擇主要診斷選擇 手術(shù)操作的并發(fā)癥手術(shù)操作的并發(fā)癥當(dāng)住院是為了治療手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥時(shí)，該并

40、發(fā)癥做為主要診斷本次手術(shù)治療的病人出現(xiàn)手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)在其他診斷中寫(xiě)明舉例：舉例：切口脂肪液化 手術(shù)后傷口感染 術(shù)后傷口裂開(kāi) 主要診斷選擇主要診斷選擇“xxxx術(shù)后術(shù)后” 本次進(jìn)行的手術(shù)操作在疾病診斷中不寫(xiě)“術(shù)后” 手術(shù)科室手術(shù)后轉(zhuǎn)內(nèi)科，本次住院行手術(shù)治療的疾病應(yīng)寫(xiě)疾病診斷，而不能寫(xiě)為“術(shù)后”主要診斷選擇主要診斷選擇“xxxx術(shù)后術(shù)后” 既往進(jìn)行的手術(shù)操作，應(yīng)將本次就診的主要目的作為主要診斷（術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后隨診治療、術(shù)后檢查），術(shù)后狀態(tài)一般不作為主要診斷 既往已行手術(shù)，如對(duì)本次診療的疾病無(wú)影響，不需寫(xiě)“術(shù)后”的診斷主要診斷選擇主要診斷選擇根據(jù)入院目的不同診斷選擇有不同根據(jù)入院目的不同

41、診斷選擇有不同Z08.0惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查Z09.0其他情況手術(shù)后的隨診檢查Z42-Z51隨診醫(yī)療Z42涉及整形手術(shù)的隨診醫(yī)療Z43對(duì)人工造口的維護(hù)Z44外部假體裝置的安裝和調(diào)整Z45植入裝置的調(diào)整和管理Z46其他裝置的安裝和調(diào)整Z47其他矯形外科的隨診醫(yī)療Z48其他手術(shù)的隨診醫(yī)療Z54.0手術(shù)后恢復(fù)期腫瘤類(lèi)疾病按以下原則選擇主要診斷：腫瘤類(lèi)疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十三條 血液系統(tǒng)惡性腫瘤第一次化療？ 血液系統(tǒng)惡性腫瘤行骨髓移植治療？ 惡性腫瘤治療后首次復(fù)發(fā)？主要診斷選擇主要診

42、斷選擇腫瘤類(lèi)疾病按以下原則選擇主要診斷：腫瘤類(lèi)疾病按以下原則選擇主要診斷：（二）本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷（三）本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷（四）本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十三條主要診斷選擇主要診斷選擇惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查Z08.001惡性腫瘤放射治療后的隨診檢查Z08.101惡性腫瘤化學(xué)治療后的隨診檢查Z08.201惡性腫瘤聯(lián)合治療后的隨診檢查Z08.701惡性腫瘤中醫(yī)治療后的隨診檢查Z08.

43、801惡性腫瘤治療后的隨診檢查Z08.901惡性腫瘤術(shù)后放療Z51.001惡性腫瘤術(shù)后化療Z51.101惡性腫瘤術(shù)前化療Z51.102惡性腫瘤維持性化學(xué)治療Z51.103惡性腫瘤的支持治療Z51.502本次住院行手術(shù)治療，以本次住院行手術(shù)治療，以“腫瘤腫瘤”為主要診斷為主要診斷醫(yī)師常習(xí)慣用醫(yī)師常習(xí)慣用 “xxxx化療后化療后”的診斷的診斷 惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療為主要診斷惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療為主要診斷本次住院行放療或化療不能只寫(xiě)“腫瘤”, 也不能寫(xiě)“放療或化療后”?？梢詤⒖家韵氯N表達(dá)方式：例如：卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2術(shù)后第4次化療 卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后化療 惡性腫瘤術(shù)后化療

44、如果臨床醫(yī)師不接受診療過(guò)程中的環(huán)節(jié)操作名稱(chēng)作為診斷，則醫(yī)生應(yīng)采取診斷名稱(chēng)加注釋的方法填寫(xiě)，編碼員仍應(yīng)按規(guī)則編碼即：臨床診斷是診斷名稱(chēng)+化療 編碼為“惡性腫瘤術(shù)后化療” 并發(fā)癥或合并癥為主要診斷并發(fā)癥或合并癥為主要診斷產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒(méi)有并產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒(méi)有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（GG）、產(chǎn)次（）、產(chǎn)次（P P）、胎方位、胎兒和分娩）、胎方位、胎兒和分娩情況等情況等 -住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第

45、十四條舉例舉例： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周 G1P1 自娩 會(huì)陰裂傷 主要診斷：會(huì)陰裂傷 其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周 G1P1 自娩主要診斷選擇主要診斷選擇產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥，一般以產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后、產(chǎn)前的順序進(jìn)行選擇，如果以上情況同時(shí)存在時(shí)，依據(jù)對(duì)分娩、胎兒影響大的情況選擇主要診斷。主要診斷選擇主要診斷選擇創(chuàng)傷性胸腔積液主要診斷選擇主要診斷選擇多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷主要診斷 -住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十五條“車(chē)禍傷”、“墜樓傷”、“刀扎傷”等不能作為主要診斷，應(yīng)填寫(xiě)在

46、損傷中毒的外部原因欄中病歷摘要：病歷摘要：患者以“頭部摔傷后神志不清、嘔吐、抽搐17小時(shí)”入院。頭顱CT示：顳頂骨骨折并硬膜外出血，腦疝形成，顳頂部頭皮血腫。入院后行“右顳部開(kāi)顱硬膜外血腫清除術(shù)”。出出 院院 診診 斷斷正確出院診斷正確出院診斷主要診斷：顱腦閉合性損傷創(chuàng)傷性硬膜外出血其他診斷：顱骨骨折 腦疝 肺炎創(chuàng)傷性腦疝多發(fā)性顱骨骨折頭皮血腫肺炎主要診斷選擇主要診斷選擇多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。為主要診斷。應(yīng)寫(xiě)明損傷的部位及性質(zhì)，不用模糊診斷 問(wèn)題：漏填 填報(bào)不準(zhǔn)確多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷

47、為主要診斷。多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十六條 舉例：舉例：頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷主要診斷選擇主要診斷選擇以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十七條 如果有藥物濫用或藥物依賴(lài)的診斷，應(yīng)寫(xiě)入其它診斷 舉例： 臨床診斷：可卡因過(guò)量引起的昏迷 可卡因依賴(lài)綜合征 主要診斷：可卡因中毒（） 其它診斷：昏迷（） 可卡因依賴(lài)綜合征（F14.2)主要診斷選擇主要診斷

48、選擇后遺癥：后遺癥： 以疾病所造成后遺癥的臨床表現(xiàn)或疾病名稱(chēng)為主要診斷主要診斷：主要診斷：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥手術(shù)治療：手術(shù)治療：跟建延長(zhǎng)術(shù)+脛前肌外移術(shù)正確選擇：正確選擇：后天性馬蹄內(nèi)翻足 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥 B91主要診斷：主要診斷：腦血管病后偏癱（陳舊性）正確選擇：正確選擇：偏癱 腦血管病后遺癥 主要診斷選擇主要診斷選擇其它診斷的填寫(xiě)原則其它診斷的填寫(xiě)原則 填寫(xiě)其它診斷時(shí)，填寫(xiě)其它診斷時(shí)，先填寫(xiě)主要疾病并發(fā)癥，后填寫(xiě)合并癥；先填寫(xiě)病情較重的疾病，后填寫(xiě)病情較輕的疾??；先填寫(xiě)已治療的疾病，后填寫(xiě)未治療的疾病-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十九條 下列情況應(yīng)當(dāng)寫(xiě)入其它診斷：下列情況應(yīng)當(dāng)寫(xiě)入

49、其它診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見(jiàn)；對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二十條* * 其它診斷不能漏項(xiàng)，對(duì)于疾病復(fù)雜度及其它診斷不能漏項(xiàng)，對(duì)于疾病復(fù)雜度及DRGsDRGs分組有影響分組有影響入院后新發(fā)生的并發(fā)癥、合并癥、院內(nèi)感染轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)出科室已明確診斷并治療的疾病其它診斷的填寫(xiě)原則其它診斷的填寫(xiě)原則出出 院院 診診 斷斷編碼后的出院診斷編碼后的出院診斷主要診斷：室間隔缺損室間隔缺損其他診斷：凝血功能障礙凝血功能障礙因禁忌癥未進(jìn)行操作 Z53.0由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃

50、未執(zhí)行、且無(wú)其他治療出院的，原由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無(wú)其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫(xiě)入其他診斷原因（疾病或其他情況等）寫(xiě)入其他診斷-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二十一條多個(gè)術(shù)式時(shí)，多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)在首頁(yè)手術(shù)操作名稱(chēng)欄中第一行既有手術(shù)又有操作時(shí)，既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐一填寫(xiě)僅有操作時(shí)，僅有操作時(shí)，首先填寫(xiě)與主要診斷相對(duì)應(yīng)的

51、、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫(xiě)其他操作-住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第二十二條手術(shù)及操作填寫(xiě)原則手術(shù)及操作填寫(xiě)原則漏填呼吸機(jī)使用情況漏填呼吸機(jī)使用情況主要操作應(yīng)主要操作應(yīng)優(yōu)先填寫(xiě)有創(chuàng)性操作優(yōu)先填寫(xiě)有創(chuàng)性操作：有有創(chuàng)呼吸機(jī)治療創(chuàng)呼吸機(jī)治療、CPAP、BiPAP、體、體外循環(huán)、椎管內(nèi)注射化療藥物、腰椎外循環(huán)、椎管內(nèi)注射化療藥物、腰椎穿刺、穿刺、纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查、胃鏡檢查、胃鏡檢查等等無(wú)有創(chuàng)性操作，以花費(fèi)多的檢查性操無(wú)有創(chuàng)性操作，以花費(fèi)多的檢查性操作為主要操作作為主要操作有創(chuàng)性操作可填寫(xiě)在檢查記錄欄中有創(chuàng)性操作可填寫(xiě)在檢查記錄欄中重復(fù)的檢查

52、只需填寫(xiě)一次重復(fù)的檢查只需填寫(xiě)一次實(shí)際工作中應(yīng)注意的問(wèn)題實(shí)際工作中應(yīng)注意的問(wèn)題ICDICD是疾病分類(lèi)方法，不是疾病命名法是疾病分類(lèi)方法，不是疾病命名法 先有疾病命名、后有疾病分類(lèi)命名法細(xì)、分類(lèi)法粗命名不完整、分類(lèi)完整命名局部研究、分類(lèi)全面統(tǒng)計(jì)疾病命名與疾病分類(lèi)疾病命名與疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)疾病標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱(chēng)：名稱(chēng)：統(tǒng)一的、公認(rèn)的、符合疾病命名規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的疾病名稱(chēng)。癥狀癥狀/ /體征體征名稱(chēng)：名稱(chēng)：用以表示病人所患疾病中的一種病情表現(xiàn)，是多種疾病所共有的，常用作某些疾病名稱(chēng)的補(bǔ)充。綜合征綜合征名稱(chēng)：名稱(chēng)：也稱(chēng)癥候群，它是幾種特定的癥候結(jié)合在一起的組合性名稱(chēng)。臨床工作中的疾病名稱(chēng)臨床工作中的疾病名稱(chēng) 其他其他

53、名稱(chēng)：名稱(chēng)：由于地域不同、文化的差異、習(xí)慣的差異等因素人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化。 （1）人名或地名命名的疾病名稱(chēng)。 （2）同病異名的疾病名稱(chēng)。 （3）隨意命名的疾病名稱(chēng)。 （4）與國(guó)際命名有沖突的特定含義的命名。* * 隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不同，疾病的名稱(chēng)也隨之隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不同，疾病的名稱(chēng)也隨之變化。變化。臨床工作中的疾病名稱(chēng)臨床工作中的疾病名稱(chēng) 術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)和信息化術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)和信息化 語(yǔ)言符號(hào)具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的語(yǔ)言符號(hào)具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的詞匯來(lái)表示相同的事物或現(xiàn)象。詞匯來(lái)表示相同的事物或現(xiàn)象。 如：自行車(chē)、腳踏車(chē)、單車(chē) 馬鈴薯、土豆、山藥蛋、

54、洋芋 山楂、紅果、山里紅、胭脂果 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域：疾病、病史、診斷、治療、藥物等 衛(wèi)生信息化近衛(wèi)生信息化近3030年，突出問(wèn)題信息孤島，其重要原因：年，突出問(wèn)題信息孤島，其重要原因： 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的缺失，尤其是信息表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn) 準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)診斷或手術(shù)操作名稱(chēng)的準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)診斷或手術(shù)操作名稱(chēng)的基本構(gòu)成成份基本構(gòu)成成份 每行只書(shū)寫(xiě)一個(gè)診斷或手術(shù)操作名稱(chēng)每行只書(shū)寫(xiě)一個(gè)診斷或手術(shù)操作名稱(chēng) 盡量不用縮寫(xiě)、避免隨意命名或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤盡量不用縮寫(xiě)、避免隨意命名或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷和手術(shù)操作名稱(chēng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷和手術(shù)操作名稱(chēng)疾病名稱(chēng)的構(gòu)成疾病名稱(chēng)的構(gòu)成病因病因 + + 部位部位 + + 病理病理 + +

55、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)先天性 + 室間隔 + 缺損結(jié)核性 + 腦膜 + 炎 肺 + 鱗狀細(xì)胞癌 心肌 + 梗死 （透壁性、心內(nèi)膜下、前壁、后壁、側(cè)壁等） （急性、慢性、復(fù)發(fā)性） 發(fā)熱 臨床診斷名稱(chēng)臨床診斷名稱(chēng)疾病分類(lèi)名稱(chēng)疾病分類(lèi)名稱(chēng)左肺上葉腺癌 肺上葉惡性腫瘤C34.101腺癌M814000/3右肺中葉低分化鱗狀細(xì)胞癌 肺中葉惡性腫瘤C34.201鱗狀細(xì)胞癌M807000/3左肺下葉小細(xì)胞癌 肺下葉惡性腫瘤C34.301小細(xì)胞癌M804100/3左腎透明細(xì)胞癌 腎惡性腫瘤C64xx01透明細(xì)胞癌M831001/3小腦惡性星型細(xì)胞瘤 小腦惡性腫瘤C71.601星形細(xì)胞瘤M940000/3雙肺炎(細(xì)菌

56、、衣原體、病毒混合性） 細(xì)菌性肺炎J15.901肺炎J18.901衣原體性肺炎J16.001病毒性肺炎J12.901先天性膽總管擴(kuò)張 先天性膽總管擴(kuò)張Q44.504食管下段炎食管炎K20 xx06急性膽源性輕型胰腺炎膽源性急性胰腺炎K85.101疾病診斷的基本構(gòu)成成份對(duì)編碼的影響疾病診斷的基本構(gòu)成成份對(duì)編碼的影響脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)凸(彎)M41.992特發(fā)性脊柱側(cè)凸(彎)M41.291神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸M41.492先天性脊柱側(cè)凸Q67.511結(jié)核性脊柱側(cè)凸A18.048+M49.0*腎盂輸尿管連接處狹窄腎盂輸尿管連接處狹窄N13.501先天性腎盂輸尿管連接處狹窄Q62.111上瞼下垂上瞼下垂H0

57、2.401先天性上瞼下垂Q10.001（范圍）（范圍）部位部位 + + 術(shù)式術(shù)式 + + 入路入路 + + 疾病性質(zhì)疾病性質(zhì) 闌尾 + 切除術(shù) 肺 + 部分切除術(shù) 肛門(mén)瘺關(guān)閉術(shù) 肛門(mén) + 關(guān)閉術(shù) + 瘺 垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額 垂體 + 切除術(shù) + 經(jīng)額 + 腺瘤 針刺手術(shù)操作名稱(chēng)的構(gòu)成手術(shù)操作名稱(chēng)的構(gòu)成+ + 特殊器械和方法特殊器械和方法 + + 手術(shù)目的手術(shù)目的臨床手術(shù)臨床手術(shù)/ /操作名稱(chēng)操作名稱(chēng)手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)編碼編碼左上半左上半腎切除術(shù)腎部分部分切除術(shù)55.4 002腎母細(xì)胞瘤母細(xì)胞瘤切除術(shù)腎部分部分切除術(shù)55.39003瘤腎瘤腎切除術(shù)單側(cè)單側(cè)腎切除術(shù)55.51006跟腱延長(zhǎng)術(shù)

58、跟腱延長(zhǎng)術(shù)83.85003膽道重建術(shù)肝總管-空腸吻合術(shù)51.37009呼吸機(jī)機(jī)械通氣有創(chuàng)呼吸機(jī)治療小于96小時(shí)96.71001NCPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(持續(xù)正壓治療CPAP)93.90001單系統(tǒng)超聲（顱腦）頭部超聲檢查88.71002腹部彩超腹部彩色超聲檢查88.76002胸部CT檢查胸部CT檢查87.41001胸片胸部X線(xiàn)檢查87.44002全身骨片分部位書(shū)寫(xiě)耳耵聹取出術(shù)耳耵聹去除耳內(nèi)異物取出術(shù)耳內(nèi)異物去除開(kāi)腹探查術(shù)剖腹探查術(shù)結(jié)腸代食管術(shù)胸內(nèi)結(jié)腸代食管術(shù)食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)胸食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)NUSS術(shù)胸腔鏡下胸廓畸形矯正術(shù)關(guān)腸瘺結(jié)腸造口閉合術(shù)手術(shù)操作名稱(chēng)的基本構(gòu)成成份對(duì)編碼的影響手術(shù)操作

59、名稱(chēng)的基本構(gòu)成成份對(duì)編碼的影響手術(shù)操作名稱(chēng)的基本構(gòu)成成份對(duì)編碼的影響手術(shù)操作名稱(chēng)的基本構(gòu)成成份對(duì)編碼的影響室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)35.72001室間隔缺損人造補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)35.53001室間隔缺損組織補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)35.62001闌尾切除術(shù)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)47.01001闌尾切除術(shù)47.09005腺扁切除術(shù)扁桃體伴腺樣體切除術(shù)28.3 001心臟手術(shù)需另編碼另編碼： 體外膜肺氧合ECMO肛瘺-低位(復(fù)雜)肛瘺掛線(xiàn)療法磁共振檢查/核磁/單系統(tǒng)超聲/頭顱正位/中軸骨平片/未寫(xiě)明部位或檢查方式脈沖振蕩肺功能測(cè)定急腹癥B超/腹部常規(guī)（急腹癥）腹部超聲檢查胸腹片胸部X線(xiàn)/腹部平片大生化/呼吸道感染病原體檢測(cè)/腦脊液常規(guī)/靜脈采血/尿篩查化驗(yàn)檢查不需填寫(xiě)手術(shù)操作名稱(chēng)的基本構(gòu)成成份對(duì)編碼的影響手術(shù)操作名稱(chēng)的基本構(gòu)成成份對(duì)編碼的影響急診行闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)剖腹探查術(shù)+闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)膽總管囊腫切除術(shù)+肝總管吻合術(shù)膽總管病損切除術(shù)肝總管-空腸吻合術(shù)左馬蹄內(nèi)翻足三關(guān)節(jié)融合術(shù)足三關(guān)節(jié)融合術(shù)雙眼下斜肌減弱+右眼外直肌減弱+右眼內(nèi)直肌加強(qiáng)術(shù)一條眼外肌后徙術(shù)一條眼外肌離斷術(shù)一條眼外肌縮短術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)的附加信息或名稱(chēng)與醫(yī)師填寫(xiě)的附加信息或名稱(chēng)與ICDICD分類(lèi)不匹配分類(lèi)不匹配 準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)診斷或手術(shù)操作名稱(chēng)的準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)診斷或手術(shù)操作名稱(chēng)的基本構(gòu)成成份?；緲?gòu)成成份。