癌痛現代治療的評述ucb

1、整理課件癌痛現代治療的評述癌痛現代治療的評述UCB制藥集團廣西 符麟善整理課件目錄目錄n有關癌痛的幾個新認識有關癌痛的幾個新認識n2008NCCN2008NCCN癌痛指南要點解讀癌痛指南要點解讀n相關鎮(zhèn)痛藥物的作用靶點相關鎮(zhèn)痛藥物的作用靶點n重新認識曲馬多重新認識曲馬多n小結小結整理課件有關疼痛的幾個概念？有關疼痛的幾個概念？ 傷 害 性 疼 痛非 傷 害 性 疼 痛 內臟痛內臟痛炎性疼痛神經病理性疼痛癌痛整理課件癌痛？癌痛？n混合性疼痛！混合性疼痛！q傷害性疼痛+非傷害性疼痛q慢性痛并有急性發(fā)作（急性痛）n是否就是癌痛的全部？是否就是癌痛的全部？整理課件癌痛癌痛社會生理心理精神傷害性疼痛（

2、Nociceptive pain ）神經病理性疼痛（Neuropathic pain） 軀體痛Somatic pain肌肉、骨轉移內臟痛Visceral pain神經壓迫神經傷害癌痛：癌痛：Total painTotal pain整理課件癌痛的現代治療癌痛的現代治療目標：目標：n持續(xù)有效地緩解疼痛n避免或減少止痛藥物的不良反應n最大限度地減輕疼痛及治療給患者帶來的心理及精神負擔n最大限度地提高癌癥疼痛患者的生活質量 整理課件整理課件由美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）成人癌痛專家組制定，在很多重要領域具有獨樹一幟的觀點：n疼痛強度必須疼痛強度必須量化評估量化評估n必須進行必須進行規(guī)范化疼痛評估規(guī)

3、范化疼痛評估n必須必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估每隔一定時間進行疼痛強度再評估n必須提供社會心理支持必須提供社會心理支持n必須向患者提供相關的教育材料必須向患者提供相關的教育材料NCCNNCCN成人癌痛臨床實踐指南成人癌痛臨床實踐指南整理課件l l 確定疼痛強度和性質確定疼痛強度和性質l l 參見疼痛強度評分參見疼痛強度評分l l 要求患者描述疼痛特性要求患者描述疼痛特性（如頓痛、灼燒痛等）（如頓痛、灼燒痛等）l l 重度難控疼痛是醫(yī)學急癥重度難控疼痛是醫(yī)學急癥，應立即評估應立即評估疼痛篩查疼痛篩查如果疼痛如果疼痛存在存在若無痛若無痛預期的疼痛事件預期的疼痛事件和治療過程和治療過程在每次后

4、續(xù)隨訪時重新篩查在每次后續(xù)隨訪時重新篩查參見治療過程相關性疼痛和焦慮參見治療過程相關性疼痛和焦慮l l全面的疼痛評估全面的疼痛評估為鑒定疼痛為鑒定疼痛病因病因病理生理學病理生理學特殊癌癥疼痛特殊癌癥疼痛綜合征綜合征全面篩查和評估全面篩查和評估整理課件與腫瘤急癥無關的疼痛與腫瘤急癥無關的疼痛止痛治療止痛治療+ +危急癥處理（例如手術、危急癥處理（例如手術、激素、放療、抗生素）激素、放療、抗生素）PAIN-1未使用阿片類藥未使用阿片類藥物的患者物的患者使用阿片類藥使用阿片類藥物的患者物的患者預期疼痛事件和預期疼痛事件和治療過程治療過程 參見未使用阿片類藥物參見未使用阿片類藥物患者疼痛的處理患者疼痛

5、的處理疼痛評分疼痛評分1-31-3或或疼痛評分疼痛評分4-104-10參見治療過程相關參見治療過程相關性疼痛和焦慮性疼痛和焦慮與腫瘤急癥相關的疼痛：與腫瘤急癥相關的疼痛：骨折或者承重骨骨折先兆骨折或者承重骨骨折先兆腦轉移瘤腦轉移瘤硬膜外轉移硬膜外轉移軟腦膜轉移軟腦膜轉移與感染有關的疼痛與感染有關的疼痛臟器梗阻或內臟穿孔（急腹癥）臟器梗阻或內臟穿孔（急腹癥）全面篩查和評估全面篩查和評估整理課件短效阿片類藥物治療中、短效阿片類藥物治療中、重度疼痛或加重疼痛的療效重度疼痛或加重疼痛的療效 疼痛評分疼痛評分4 4或出現疼痛急或出現疼痛急癥的臨床指征癥的臨床指征 口服（口服（6060分分達峰）達峰） 由

6、醫(yī)護人員靜脈由醫(yī)護人員靜脈* *注射（注射（1515分鐘達分鐘達峰），或患者自峰），或患者自控鎮(zhèn)痛控鎮(zhèn)痛 未使用阿片類藥物未使用阿片類藥物 使用阿片類藥物使用阿片類藥物 未使用阿片類藥物未使用阿片類藥物 使用阿片類藥物使用阿片類藥物 初始劑量初始劑量口服口服5-15 mg即釋硫酸嗎即釋硫酸嗎啡或等效藥物啡或等效藥物 計算前計算前24小時所需總量小時所需總量計算解救劑量，即前計算解救劑量，即前24h總量的總量的10-20% 靜滴靜滴2-5mg硫酸嗎啡或硫酸嗎啡或等效藥物等效藥物 計算前計算前24小時所需總量，小時所需總量，轉換為等效靜滴總劑量，轉換為等效靜滴總劑量，并增加并增加10-20% *皮

7、下注射可以代替靜滴，但是皮下注射的起效時間要延長至30分鐘整理課件短效阿片類藥物治療中、短效阿片類藥物治療中、重度疼痛或加重疼痛的療效重度疼痛或加重疼痛的療效 (口服口服)續(xù)續(xù)60分鐘分鐘后后再評估療再評估療效和副作效和副作用用疼痛評分未變疼痛評分未變或增加或增加疼痛降至疼痛降至46疼痛降至疼痛降至03劑量增加劑量增加50-100%重復相同劑量重復相同劑量按需給予當前按需給予當前有效劑量有效劑量給藥給藥2-3小時小時后再評估以確定后再評估以確定有效劑量有效劑量如果如果2-3個用藥周個用藥周期后療效不佳，考期后療效不佳，考慮靜脈滴定或全面慮靜脈滴定或全面疼痛評估疼痛評估給藥給藥60分鐘后重新分鐘

8、后重新評估評估24小時隨訪小時隨訪計算計算24小時總量小時總量轉換為長效藥物轉換為長效藥物計算計算24小時總量的小時總量的10-20%作為解救劑作為解救劑量量后續(xù)劑量后續(xù)劑量后續(xù)治療后續(xù)治療整理課件短效阿片類藥物治療中、短效阿片類藥物治療中、重度疼痛或加重疼痛的療效重度疼痛或加重疼痛的療效 (靜注靜注)續(xù)續(xù)15分鐘分鐘后后再評估療再評估療效和副作效和副作用用疼痛評分未變疼痛評分未變或增加或增加疼痛降至疼痛降至46疼痛降至疼痛降至03劑量增加劑量增加50-100%重復相同劑量重復相同劑量按需給予當前按需給予當前有效劑量有效劑量給藥給藥2-3小時小時后再評估以確定后再評估以確定有效劑量有效劑量如果

9、如果2-3個用藥周個用藥周期后療效不佳，考期后療效不佳，考慮慮改變策略或全改變策略或全面疼痛評估面疼痛評估給藥給藥15分鐘分鐘后重新后重新評估評估按需給予當前按需給予當前有效劑量有效劑量給藥給藥2-3小時后小時后再評估以確定有再評估以確定有效劑量效劑量后續(xù)劑量后續(xù)劑量后續(xù)治療后續(xù)治療整理課件疼痛的后續(xù)治療疼痛的后續(xù)治療 考慮改為緩釋藥，考慮改為緩釋藥，必要時進行解救治療必要時進行解救治療 重新評估并調整治重新評估并調整治療方案，以最大限度地療方案，以最大限度地降低副作用降低副作用 如有指征，使用輔如有指征，使用輔助鎮(zhèn)痛藥物助鎮(zhèn)痛藥物 提供社會心理支持提供社會心理支持 對患者及家屬宣教對患者及家

10、屬宣教 提供書面治療計劃提供書面治療計劃 重度疼痛重度疼痛7-107-10中度疼痛中度疼痛4-64-6輕度疼痛輕度疼痛1-31-3l l重新評估阿片類藥物滴定重新評估阿片類藥物滴定l l重新評估當前診斷重新評估當前診斷l(xiāng) l考慮特殊疼痛綜合征問題考慮特殊疼痛綜合征問題l l考慮?？茣\考慮專科會診l l重新評估是否需聯合止痛重新評估是否需聯合止痛用藥用藥l l繼續(xù)阿片類藥物滴定繼續(xù)阿片類藥物滴定l l考慮特殊疼痛綜合征問考慮特殊疼痛綜合征問題題l l考慮?？茣\考慮?？茣\l l繼續(xù)聯合止痛用藥并滴繼續(xù)聯合止痛用藥并滴定定每次隨訪及需要時對疼痛進每次隨訪及需要時對疼痛進行再評估，以滿足患者對舒

11、行再評估，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標適度和功能需求的期望目標在在24小時內小時內全面再評估全面再評估在在24-48小時小時內全面再評內全面再評估估見繼續(xù)治療見繼續(xù)治療未達到患未達到患者目標者目標/預預期：期：l l舒適舒適度度l l功能功能需求需求達到患者達到患者目標目標/預期預期：l l舒適舒適度度l l功能功能需求需求整理課件 n數字評分量表數字評分量表 圈定可以表述你有多痛的數字圈定可以表述你有多痛的數字 0 . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 無痛無痛 劇痛劇痛n分類量表：分類量表：q 0 0： 無痛無痛 1313： 輕度痛輕度痛 q4646：

12、中度痛：中度痛 710710：重度痛：重度痛n疼痛面容評分量表疼痛面容評分量表疼痛強度評定疼痛強度評定整理課件全面疼痛評估全面疼痛評估n疼痛部位疼痛部位n疼痛強度疼痛強度q靜息時靜息時 活動時活動時n對日?；顒拥母蓴_對日?；顒拥母蓴_n描述或性質描述或性質q軀體疼痛軀體疼痛 內臟痛內臟痛 神經病理性疼痛神經病理性疼痛n當前疼痛治療計劃，包括藥物和非藥物性當前疼痛治療計劃，包括藥物和非藥物性n當前治療的效果當前治療的效果 n先前的疼痛治療先前的疼痛治療 整理課件n精神社會因素精神社會因素n病史病史n疼痛診斷疼痛診斷q病因病因n癌癥癌癥n癌癥治療或者操作癌癥治療或者操作n并發(fā)或者非腫瘤疾病并發(fā)或者非

13、腫瘤疾病q病理生理病理生理n傷害性疼痛傷害性疼痛n神經性疼痛神經性疼痛全面疼痛評估全面疼痛評估整理課件阿片藥物的處方、滴定和維持阿片藥物的處方、滴定和維持n一般性用藥原則一般性用藥原則使用恰當的止痛劑量使用恰當的止痛劑量根據前根據前24小時使用阿片類藥物的總劑量來計算增加劑量小時使用阿片類藥物的總劑量來計算增加劑量增加劑量（增加劑量（參見短效阿片藥物劑量滴定參見短效阿片藥物劑量滴定）非阿片類達高限量使用阿片類藥非阿片類達高限量使用阿片類藥難治不良反應且疼痛評分難治不良反應且疼痛評分阿片類藥物重新認識曲馬多（重新認識曲馬多（舒敏 ）整理課件重新認識曲馬多重新認識曲馬多舒敏舒敏不同于：不同于：傳統(tǒng)

14、阿片類藥物：傳統(tǒng)阿片類藥物：呼吸系統(tǒng)作用便秘鎮(zhèn)靜耐受性依賴性外周鎮(zhèn)痛藥：外周鎮(zhèn)痛藥：前列腺素作用 -消化道潰瘍 -腎毒性 -藥限效應肝毒性整理課件曲馬多治療癌痛，擁有更多的亮點曲馬多治療癌痛，擁有更多的亮點n通?？磥?，曲馬多是癌痛治療第二階梯用藥中的一種n然而，曲馬多并非只是一種弱阿片類藥物q多重途徑對抗疼痛，鎮(zhèn)痛效應協(xié)同q通過增強單胺能抑制通路，對抗疼痛的中樞敏化q是一種獨立類型的鎮(zhèn)痛藥物n對于癌痛的治療，曲馬多尚有著更多的亮點q癌痛晚期的神經病理性疼痛癌痛晚期的神經病理性疼痛q優(yōu)化強阿片藥物的治療方案優(yōu)化強阿片藥物的治療方案q腫瘤鎮(zhèn)痛的劑量選擇腫瘤鎮(zhèn)痛的劑量選擇q免疫功能的調節(jié)或改善免疫功

15、能的調節(jié)或改善整理課件曲馬多與癌性神經病理性疼痛曲馬多與癌性神經病理性疼痛n癌痛神經病理性疼痛q腫瘤浸潤，化療相關q15-36%，更多見于晚期癌痛患者q單純神經病理性疼痛很少n曲馬多q具備抑制5HT和NA再攝取的作用n神經病理性疼痛的重要機制環(huán)節(jié)q同時，是阿片受體激動劑n控制同時存在的非神經病理性疼痛q雙重機制協(xié)同鎮(zhèn)痛，副作用不疊加Pain 1999;79:1520Euro J Cancer 2008;44:1091-6整理課件曲馬多曲馬多 治療神經痛的系統(tǒng)綜述治療神經痛的系統(tǒng)綜述n目的q系統(tǒng)回顧相關隨機對照研究，來評價曲馬多治療神經病理性疼痛的療效n數據來源數據來源qCochrane Neu

16、romuscular Disease Group Trials Register (June 2005)qMEDLINE (January 1966 to June 2005)qEMBASE (January 1980 to June 2005)qLILACS (January 1982 to June 2005)q同時檢索入選研究的參考文獻n篩選條件篩選條件q隨機對照試驗/半隨機對照試驗q研究曲馬多用于神經病理性疼痛的治療q安慰劑對照，或其他鎮(zhèn)痛藥對照，或以無治療作為對照q性別及年齡無特殊要求Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issu

17、e 3.整理課件曲馬多曲馬多 癌痛治療的劑量選擇癌痛治療的劑量選擇n低劑量曲馬多(250mg/d)聯合非阿片類藥物治療無效者q給予高劑量曲馬多(超過300mg/d)或低劑量嗎啡(低于60mg/d)n曲馬多組，810例q總計23,497個治療日q劑量428101mg/d (300-600mg/d)n嗎啡組，848例q總計24,695個治療日q劑量4213 mg/d (10-60 mg/d)n聯合或合并用藥q聯合非阿片類藥物，兩組情況相同q止吐藥、瀉藥、安定藥、激素n嗎啡組應用明顯多于曲馬多組J Pain Symptom Manage. 1999 Sep;18(3):174-9. 整理課件曲馬多曲

18、馬多 癌痛治療的劑量選擇癌痛治療的劑量選擇n兩組癌痛患者疼痛程度相似，鎮(zhèn)痛滿意度相似，p=nsJ Pain Symptom Manage. 1999 Sep;18(3):174-9. n嗎啡組不良反應更多，便秘、神經心理癥狀、瘙癢n曲馬多300-600mg/d，有效控制癌痛，且耐受性更好NRS 0-100曲馬多組27 (95% CI 26-29)嗎啡組26 (95% CI 24-27)整理課件曲馬多，優(yōu)化強阿片藥物的使用曲馬多，優(yōu)化強阿片藥物的使用n隨機化開始式研究，評價曲馬多+芬太尼TTS方案治療晚期癌痛n70例，VAS 3，隨機分組，平均治療天qT組，芬太尼TTS，需加量前給予曲馬多； F

19、組，常規(guī)芬太尼TTSn聯合曲馬多，平均每日200mg (141.1151.9)，鎮(zhèn)痛效果相同同時，芬太尼用量及加量次數明顯減少兩組均出現嚴重惡心嘔吐，T組6例、F組3例，藥物治療后緩解Pain Practice 2007;7:30712 整理課件曲馬多治療癌痛優(yōu)化強阿片藥物使用曲馬多治療癌痛優(yōu)化強阿片藥物使用n聯合用藥有助于聯合用藥有助于:減少強阿片藥物的增量減少強阿片藥物的劑量減少出現過量給藥風險增加治療方案的靈活性整理課件曲馬多對免疫功能的影響曲馬多對免疫功能的影響n30例子宮惡性腫瘤術后鎮(zhèn)痛患者n嗎啡10mg IM或曲馬多100 mg IMq兩組間鎮(zhèn)痛效果相當n術前、術后即刻及給藥后2小時qPHA誘導淋巴細胞增殖n術后出現明顯抑制n嗎啡治療后2小時仍處抑制狀態(tài)n曲馬多組，則恢復至術前水平qNK細胞活性n手術及嗎啡治療無明顯影響n曲馬多組則出現明顯增強n曲馬多對免疫機制可能有增強效應Anesth Analg. 2000 Jun;90(6):1411-4. PHA誘導淋巴細胞增殖誘導淋巴細胞增殖NK細胞