2012安全生產(chǎn)事故案例分析最新知識點

1、安全生產(chǎn)事故案例分析第一章 安全生產(chǎn)事故預防的基本知識A.考試內(nèi)容、在書中位置和重要性要求節(jié)次題號考試內(nèi)容在書中位置要求第一節(jié)一安全生產(chǎn)中主要危害因素的類別P3-7熟悉二危害因素的辨識和分析方法P9-10掌握第二節(jié)一國家和部門有關(guān)事故預防的規(guī)程和規(guī)范了解二安全生產(chǎn)危害因素的控制方法和措施P12-14熟悉第三節(jié)一安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預案的內(nèi)容、類別及預案編制方法P15-20了解二預案培訓與演練的要求P20-22熟悉第一節(jié) 危害因素辨識的基本知識B答案一、安全生產(chǎn)中主要危害因素的類別按導致事故的直接原因進行分類,即根據(jù)生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與代碼(GB/T 13861-1992)的規(guī)定，將生產(chǎn)過程

2、中的危險、有害因素分為6大類，37小類。（1）物理性危險、有害因素:包括設(shè)備和設(shè)施缺陷、電危害、高低溫危害、噪聲和振動、輻射、有害粉塵等共15種；（2）化學性危險、有害因素：包括易燃易爆、有毒、腐蝕等共5種；（3）生物性危險、有害因素：如致病微生物、有害動植物等共5種；（4）心理、生理性危險、有害因素：如健康異常、心理異常等共5種；（5）行為性危險、有害因素：如操作錯誤、指揮錯誤等共4種；（6）其他危險、有害因素：作業(yè)空間不足、標識不清等。也可參照企業(yè)職工傷亡事故分類(GB 6441-1986)，綜合考慮起因物、引起事故的誘導性原因、致害物、傷害方式等，將危險因素分為物體打擊、車輛傷害等20類

3、。二、危害因素的辨識和分析方法（1）直觀經(jīng)驗分析方法a.對照、經(jīng)驗法對照有關(guān)標準、法規(guī)、檢查表或依靠分析人員的觀察分析能力，借助于經(jīng)驗和判斷能力直觀對評價對象的危險、有害因素進行分析的方法。b.類比方法利用相同或相似工程系統(tǒng)或作業(yè)條件的經(jīng)驗和勞動安全衛(wèi)生的統(tǒng)計資料來類推、分析評價對象的危險、有害因素。（2）系統(tǒng)安全分析方法應(yīng)用某些系統(tǒng)安全工程評價方法進行危險、有害因素辨識。系統(tǒng)安全分析方法常用于復雜、沒有事故經(jīng)歷的新開發(fā)系統(tǒng)。常用的系統(tǒng)安全分析方法有事件樹、事故樹等。重大危險源辨識：按GB 18218-2000重大危險源辨識辨識。三、辨識內(nèi)容（1）廠址：工程地質(zhì)、地形地貌、水文、氣象條件等。（

4、2）總平面布置：功能分區(qū)、防火間距和安全間距、動力設(shè)施、道路、貯運設(shè)施等。（3）道路及運輸：裝卸、人流、物流、平面和豎向交叉運輸?shù)取＃?）建、構(gòu)筑物：生產(chǎn)火災危險性分類、庫房儲存物品的火災危險性分類、耐火等級、結(jié)構(gòu)、層數(shù)、防火間距等。（5）工藝過程a.新建、改建、擴建項目設(shè)計階段：從根本消除的措施、預防性措施、減少危險性措施、隔離措施、聯(lián)鎖措施、安全色和安全標志幾方面考查；b.對安全現(xiàn)狀綜合評價可針對行業(yè)和專業(yè)的特點及行業(yè)和專業(yè)制定的安全標準、規(guī)程進行分析、識別；c.根據(jù)歸納總結(jié)在許多手冊、規(guī)范、規(guī)程和規(guī)定中典型的單元過程的危險、有害因素進行識別。（6）生產(chǎn)設(shè)備、裝置：工藝設(shè)備從高溫、高壓、腐

5、蝕、振動、控制、檢修和故障等方面；機械設(shè)備從運動零部件和工件、操作條件、檢修、誤操作等方面；電氣設(shè)備從觸電、火災、靜電、雷擊等方面進行識別。（7）作業(yè)環(huán)境：存在毒物、噪聲、振動、輻射、粉塵等作業(yè)部位。（8）安全管理措施：組織機構(gòu)、管理制度、事故應(yīng)急救援預案、特種作業(yè)人員培訓等方面。C模擬試題1輻射屬于 危險、有害因素，“非典”屬于 危險、有害因素，計算機操作者的座椅不合適屬于 危險、有害因素：a. 物理性，化學性，生物性；b. 化學性，生物性，生理性；c. 生物性，生理性，物理性；d. 物理性，生物性，生理性。2簡述危險、有害因素的分類，各舉2例。3危險、有害因素的辨識和分析方法有哪些？簡述其

6、特點。4. 簡述危險、有害因素辨識的內(nèi)容。第二節(jié) 危害因素控制的基本知識B答案二、安全生產(chǎn)危害因素的控制方法和措施1改進生產(chǎn)工藝過程，實行機械化、自動化生產(chǎn)。2設(shè)置安全裝置，如防護裝置、保險裝置、信號裝置及危險牌示和識別標志。3機械強度試驗每隔一定時期進行，使機械（如蒸汽鍋爐及其主要附件、受壓容器、起重機械及其用具，以及直徑較大、轉(zhuǎn)速較高的砂輪等）承受比工作負荷高的試驗負荷，如果試驗的對象在試驗時間內(nèi)沒有破損、剩余變形或其他缺陷，就認為合格，準許運行。4電氣安全對策，包括安全認證，備用電源，防觸電，電氣防火防爆，防靜電措施。5機器設(shè)備的維護保養(yǎng)和計劃檢修6工作地點的布置與整潔按照人機工程學要求

7、安置機器設(shè)備，使之符合工人操作習慣，操作方便，使加工物品所經(jīng)過的線路最短；工作場所的通道，設(shè)備與建筑物的墻壁、柱子之間的距離要符合安全要求；工作場所有存放工具、毛坯和成品等的箱、柜、架板等；保持工作場所的整潔和地面平整。7個人防護用品見安全生產(chǎn)管理知識部分第二章第八節(jié)。第三節(jié)應(yīng)急預案的基本知識B答案一、安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預案的內(nèi)容、類別及預案編制方法1應(yīng)急預案的6個級別（1）級（企業(yè)級）事故的有害影響局限在一個單位（如某個工廠、火車站、倉庫、農(nóng)場、煤氣或石油管道加壓站終端站等）的界區(qū)之內(nèi)，并且可被現(xiàn)場的操作者遏制和控制在該地區(qū)域內(nèi)。這類事故可能需要投入整個單位的力量來控制，但其影響預期不會擴大到

8、社區(qū)（公共區(qū)）。（2）級（縣、市社區(qū)級）事故影響可擴大到公共區(qū)（社區(qū)），但可被該縣（市、區(qū)）或社區(qū)的力量，加上所涉及的工廠或工業(yè)部門的力量所控制。（3）級（地區(qū)市級）事故影響范圍大，后果嚴重，或是發(fā)生在兩個縣或縣級市管轄區(qū)邊界上的事故。應(yīng)急救援需動用地區(qū)的力量。（4）級（省級）針對特大火災、爆炸、毒物泄漏事故、特大危險品運輸事故以及屬省級特大事故隱患、省級重大危險源的省級事故應(yīng)急預案。事故是災難性的、規(guī)模極大，或需要用事故發(fā)生地所沒有的特殊技術(shù)和設(shè)備進行處理，需用全省范圍內(nèi)的力量來控制。（5）V級（區(qū)域級）事故影響范圍跨越省、直轄市、自治區(qū)，控制事故需鄰近省、市力量援助。（6）VI級（國家級）

9、事故影響范圍超過省、直轄市、自治區(qū)邊界以及列為國家級事故隱患、重大危險源的設(shè)施或場所。2應(yīng)急預案的類型（1）應(yīng)急行動指南或檢查表針對已辨識的危險源采取的特定的應(yīng)急行動。簡要描述應(yīng)急行動必須遵從的基本程序，如發(fā)生情況向誰報告，報告什么信息，采取那些應(yīng)急措施，這種應(yīng)急計劃主要起提示作用，對相關(guān)人員要進行培訓，有時將這種預案作為其他類型應(yīng)急預案的補充。（2）應(yīng)急響應(yīng)預案針對現(xiàn)場每項設(shè)施和場所可能發(fā)生的事故情況編制的應(yīng)急響應(yīng)預案，包括所有可能的危險狀況，明確有關(guān)人員在緊急狀況下的職責，這類預案僅說明處理緊急事務(wù)的必需的行動，不包括事前要求（如培訓、演練等）和事后措施。（3）互助應(yīng)急預案相鄰企業(yè)為在事故

10、應(yīng)急處理中共享資源，相互幫助制定的應(yīng)急預案，這類預案適合于資源有限的中、小企業(yè)以及高風險的大企業(yè)，需要高效的協(xié)調(diào)管理。（4）應(yīng)急管理預案綜合性的事故應(yīng)急預案，詳細描述事故前、事故過程中和事故后何人做何事、什么時候做，如何做，明確完成每一項職責的具體實施程序。應(yīng)急管理預案包括事故應(yīng)急的4個邏輯步驟：預防、預備、響應(yīng)、恢復。3應(yīng)急預案的基本要素（基本內(nèi)容）（1）組織機構(gòu)及其職責應(yīng)急反應(yīng)組織機構(gòu)、參加單位、人員及其作用；應(yīng)急反應(yīng)總負責人，以及每一具體行動的負責人；本區(qū)域以外能提供援助的有關(guān)機構(gòu)；政府和企業(yè)在事故應(yīng)急中各自的職責。（2）危害辨識與風險評價可能發(fā)生的事故類型、地點；事故影響范圍及可能影響

11、的人數(shù)；按所需應(yīng)急反應(yīng)的級別，劃分事故嚴重度。（3）通告程序和報警系統(tǒng)報警系統(tǒng)及程序；現(xiàn)場24小時的通告、報警方式（如電話、警報器等）；24小時與政府主管部門的通訊、聯(lián)絡(luò)方式（便于應(yīng)急指揮和疏散居民）；相互認可的通告、報警形式和內(nèi)容；應(yīng)急反應(yīng)人員向外求援的方式；向公眾報警的標準、方式、信號等。（4）應(yīng)急設(shè)備與設(shè)施可用于應(yīng)急救援的設(shè)施，如辦公室、通訊設(shè)備、應(yīng)急物資等；有關(guān)部門如企業(yè)、武警、消防、衛(wèi)生、防疫等部門可用的應(yīng)急設(shè)備；與有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)（急救站、醫(yī)院、救護隊等）的關(guān)系；可用的危險監(jiān)測設(shè)備、個體防護裝備（如呼吸器、防護服等）。（5）能力與資源決定各項應(yīng)急事件的危險程度的負責人；評價危險程度的程

12、序；評估小組的能力；評價危險所使用的監(jiān)測設(shè)備；外援的專業(yè)人員。（6）保護措施程序可授權(quán)發(fā)布疏散居民指令的負責人；決定是否采取保護措施的程序；負責執(zhí)行和核實疏散居民（包括通告、運輸、交通管制、警戒）的機構(gòu)；對特殊設(shè)施和人群（學校、幼兒園、殘疾人等）的安全保護措施；疏散居民的接收中心或避難場所；決定終止保護措施的方法。（7）信息發(fā)布與公眾教育各應(yīng)急小組在應(yīng)急過程中對媒體和公眾的發(fā)言人；向媒體和公眾發(fā)布事故應(yīng)急信息的決定方法；為確保公眾了解如何面對應(yīng)急情況所采取的周期性宣傳以及提高安全意識的措施。（8）事故后的恢復程序決定終止應(yīng)急、恢復正常秩序的負責人；確保不會發(fā)生未授權(quán)而進人事故現(xiàn)場的措施；宣布應(yīng)

13、急取消、恢復正常狀態(tài)的程序；連續(xù)檢測受影響區(qū)域的方法；調(diào)查、記錄、評估應(yīng)急反應(yīng)的方法。（9）培訓與演練對應(yīng)急人員進行培訓、確保合格者上崗；年度培訓、演練計劃；對應(yīng)急預案的定期檢查；通訊系統(tǒng)檢測的頻度和程度；進行公眾通告測試的頻度和程度及效果評價；對現(xiàn)場應(yīng)急人員進行培訓和更新安全宣傳材料的頻度和程度。（10）應(yīng)急預案的維護每項計劃更新、維護的負責人；每年更新和修訂應(yīng)急預案的方法；根據(jù)演練、檢測結(jié)果完善應(yīng)急計劃。4文件體系一個完整的應(yīng)急預案的文件體系包括預案、程序、指導書、記錄四級文件。(1)一級文件預案。包含應(yīng)急管理政策、應(yīng)急預案的目標、應(yīng)急組織和責任等內(nèi)容，由一系列為實現(xiàn)應(yīng)急管理政策和目標而制

14、定的緊急管理程序組成，包括應(yīng)急準備、現(xiàn)場應(yīng)急、恢復以及訓練等。(2)二級文件程序。說明某個行動的目的和范圍，內(nèi)容十分具體，比如該做什么、由誰去做、什么時間和什么地點等等，目的是為應(yīng)急行動提供信息參考和行動指導。程序格式要簡潔明了，確保應(yīng)急隊員在執(zhí)行應(yīng)急步驟時不會產(chǎn)生誤解。(3)三級文件指導書。對程序中的特定任務(wù)及某些行動細節(jié)進行說明，供應(yīng)急組織內(nèi)部人員或其他人使用，例如應(yīng)急隊員職責說明書、應(yīng)急過程檢測設(shè)備使用說明書等。(4)四級文件應(yīng)急行動的記錄。包括在應(yīng)急行動期間所做的通訊記錄、應(yīng)急隊員進出事故危險區(qū)的記錄、向政府部門遞交報告的記錄、每一步應(yīng)急行動的記錄等。二、應(yīng)急預案培訓與演練的要求1應(yīng)急

15、預案培訓的原則和范圍原則：加強基礎(chǔ)，突出重點，逐步提高?；救蝿?wù)：鍛煉和提高隊伍應(yīng)急救援技能和應(yīng)急反應(yīng)綜合素質(zhì)，有效降低事故危害，減少事故損失。應(yīng)急培訓包括：（1）政府主管部門的培訓。（2）社區(qū)居民培訓。（3）企業(yè)全員培訓。（4）專業(yè)應(yīng)急救援隊伍培訓。2應(yīng)急培訓的基本內(nèi)容（1）報警；（2）疏散；（3）火災應(yīng)急培訓；（4）不同水平應(yīng)急者培訓。（5種水平應(yīng)急者：初級意識水平；初級操作水平；危險物質(zhì)專業(yè)水平；危險物質(zhì)專家水平；事故指揮者水平）。3訓練和演習類型(1)基礎(chǔ)訓練包括隊列訓練、體能訓練、防護裝備和通訊設(shè)備的使用訓練等，目的是使應(yīng)急人員具備良好的戰(zhàn)斗意志和作風，熟練掌握個人防護裝備的穿戴，通

16、訊設(shè)備的使用。(2)專業(yè)訓練包括專業(yè)常識、堵源技術(shù)、搶運和清理消毒，以及現(xiàn)場急救等技術(shù)。通過訓練使救援隊伍具備一定的專業(yè)救援技術(shù)。(3)戰(zhàn)術(shù)訓練分為班（組）戰(zhàn)術(shù)訓練和分隊戰(zhàn)術(shù)訓練。通過訓練，使各級指揮員和救援人員具備良好的組織指揮能力和實際應(yīng)變能力。(4)自選課目訓練根據(jù)各自的實際情況，選擇防化、氣象、偵檢技術(shù)、綜合演練等項目開展訓練，進一步提高救援隊伍的救援水平。不論什么性質(zhì)的演習，都可以分為全面演習、部分組合演習和單項演習。演習既可在室外也可在室內(nèi)進行。演習既可由機關(guān)單獨進行，以指揮、通信聯(lián)絡(luò)為主要內(nèi)容，也可由機關(guān)帶部分應(yīng)急救援專業(yè)隊伍進行演練。C模擬試題1說明社區(qū)級、市級、省級事故應(yīng)急救

17、援預案所針對的事故影響范圍和需動用的應(yīng)急救援力量的范圍。2應(yīng)急預案的基本要素（基本內(nèi)容）有哪些？說明其中“通告程序和報警系統(tǒng)”及“保護措施程序”的主要內(nèi)容。3應(yīng)急管理是一個動態(tài)的過程，包括四個階段：a. 準備、預防、響應(yīng)和恢復；b. 準備、響應(yīng)、恢復和預防；c. 準備、響應(yīng)、預防和恢復；d. 預防、準備、響應(yīng)和恢復。4以下關(guān)于事故應(yīng)急救援文件的說明，哪項是不正確的？一級文件預案說明應(yīng)急管理政策、應(yīng)急預案的目標、應(yīng)急組織和責任等內(nèi)容；二級文件程序?qū)Τ绦蛑械奶囟ㄈ蝿?wù)及某些行動細節(jié)進行說明，供應(yīng)急組織內(nèi)部人員或其他人使用；三級文件指導書說明某個行動的目的、職責、內(nèi)容和范圍，目的是為應(yīng)急行動提供信息參

18、考和行動指導；四級文件應(yīng)急行動的記錄，如通訊記錄、應(yīng)急隊員進出事故危險區(qū)的記錄、向政府部門遞交報告的記錄等。a. ；b. ；c. ；d. 。5簡述應(yīng)急預案培訓的原則、范圍和基本內(nèi)容。6應(yīng)急救援訓練和演習的類型有哪些？說明其中專業(yè)訓練和戰(zhàn)術(shù)訓練的目的和內(nèi)容。第二章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查的執(zhí)法依據(jù)A.考試內(nèi)容、在書中位置和重要性要求節(jié)次題號考試內(nèi)容在書中位置要求第一節(jié)一傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準、事故傷害損失工作日標準等有關(guān)規(guī)定P33-36了解二傷亡事故的分類P36-41掌握第二節(jié)一國家和部門有關(guān)事故調(diào)查的原則與程序P41-47熟悉二事故調(diào)查組的人員構(gòu)成、工作程序、任務(wù)、責任和權(quán)利P42-44第三節(jié)一國

19、家對事故調(diào)查組的組成的有關(guān)規(guī)定P47熟悉二事故調(diào)查常用技術(shù)和方法P49-51掌握第一節(jié) 事故統(tǒng)計與分類的基本知識B答案二、傷亡事故的分類1.企業(yè)職工傷亡事故分類標準分類(1)輕傷事故，指只有輕傷的事故；(2)重傷事故，指有重傷無死亡事故；(3)死亡事故：重大傷亡事故（指一次死亡1一2人的事故）；特大死亡事故（指一次死亡3人以上的事故，含3人）。該標準中對傷亡事故定義為：企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中，發(fā)生的人身傷害、急性中毒。輕傷：損失工作日低于105日的失能傷害；重傷：相當于規(guī)定損失工作日等于和超過105日的失能傷害。2.特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定（國務(wù)院令1989第34號）分類特別重大事故：造

20、成特別重大人身傷亡或者巨大經(jīng)濟損失以及性質(zhì)特別嚴重、產(chǎn)生重大影響的事故。包括：(1)民航客機發(fā)生的機毀人亡（死亡40人及其以上）事故。(2)專機和外國民航客機在中國境內(nèi)發(fā)生的機毀人亡事故。(3)鐵路、水運、礦山、水利、電力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接經(jīng)濟損失1000萬元及其以上的。(4）公路和其他發(fā)生一次死亡30人及其以上或直接經(jīng)濟損失在500萬元及其以上的事故（航空、航天器科研過程中發(fā)生的事故除外）。(5)一次造成職工和居民100人及其以上的急性中毒事故。(6)其他性質(zhì)特別嚴重產(chǎn)生重大影響的事故。3企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定中的分類和企業(yè)職工傷亡事故報告統(tǒng)計問題解答（

21、勞辦發(fā)1993140號）中的分類前者見書P37。后者規(guī)定： 重傷事故指一次事故中發(fā)生重傷（包括伴有輕傷）、無死亡的事故；死亡事故指一次事故中死亡職工1一2人的事故；重大死亡事故指一次事故中死亡3人以上（含3人）的事故。（重傷指造成職工肢體殘缺或視覺、聽覺等器官受到嚴重損傷，一般能引起人體長期存在功能障礙，或勞動能力有重大損失的傷害。）4火災事故嚴重程度分類(1)一般事故；(2)重大火災事故；(3)特大火災事故。在火災統(tǒng)計管理規(guī)定（公安部、勞動部，1997年）中規(guī)定：(1)具有下列情形之一的火災，為特大火災：死亡10人以上（含本數(shù)，下同）；重傷20人以上；死亡、重傷20人以上；受災10戶以上；直

22、接財產(chǎn)損失100萬元以上。(2)具有下列情形之一的火災，為重大火災：死亡3人以上；重傷10人以上；死亡、重傷10人以上；受災30戶以上；直接財產(chǎn)損失30萬元以上。(3)不具有前列兩項情形的火災，為一般火災。5航空飛行事故分類(1)特別重大飛行事故。(2)重大飛行事故。(3)一般飛行事故。級別的劃分依據(jù)人員死亡、重傷人數(shù)和航空器失蹤、損壞的情況。6觸電事故分類根據(jù)事故性質(zhì)的嚴重程度及經(jīng)濟損失的大小，將觸電事故分為特別重大事故、重大事故和一般事故。其中特別重大事故指人身死亡事故一次達50人及以上或直接經(jīng)濟損失達1000萬元及以上。C模擬試題1說明企業(yè)職工傷亡事故分類標準關(guān)于傷亡事故的分類。2. 說

23、明火災統(tǒng)計管理規(guī)定關(guān)于火災事故的分類。第二節(jié) 事故調(diào)查的原則與程序B答案一、國家和部門有關(guān)事故調(diào)查的原則與程序1我國傷亡事故調(diào)查的原則逐級上報，分級調(diào)查處理。2有關(guān)事故調(diào)查的程序（1）企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則規(guī)定的調(diào)查步驟a.事故的現(xiàn)場處理；b.物證搜集；c.事故事實材料的搜集；d.證人材料搜集；e.向被調(diào)查者搜集材料，對證人的口述材料，認真考證其真實程度；f.現(xiàn)場攝影。g.事故圖繪制。(2)國務(wù)院第75號令企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定中關(guān)于事故調(diào)查的規(guī)定：輕傷、重傷事故，由企業(yè)負責人或其指定人員組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全等有關(guān)人員以及工會成員參加的事故調(diào)查組，進行調(diào)查；死亡事故，由企業(yè)主管部

24、門會同企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市（或者相當于設(shè)區(qū)的市一級）勞動部門、公安部門、工會組成事故調(diào)查組，進行調(diào)查；重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務(wù)院有關(guān)主管部門會同同級勞動部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會組成事故調(diào)查組，進行調(diào)查；死亡事故、重大死亡事故調(diào)查組應(yīng)當邀請人民檢察院派員參加，還可邀請其他部門的人員和有關(guān)專家參加。（3）特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定（1989年）關(guān)于特大事故調(diào)查的規(guī)定：按照事故發(fā)生單位的隸屬關(guān)系，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府或者國務(wù)院歸口管理部門組織成立特大事故調(diào)查組，負責事故的調(diào)查工作。涉及軍民兩個方面的特大事故，組織事故調(diào)查的單位應(yīng)當邀請軍隊

25、派員參加事故的調(diào)查工作。國務(wù)院認為應(yīng)當由國務(wù)院調(diào)查的特大事故，由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)的部門組織成立特大事故調(diào)查組。根據(jù)所發(fā)生事故的具體情況，特大事故調(diào)查組由事故發(fā)生單位的歸口管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、計劃綜合部門、勞動部門等單位派員組成，并應(yīng)當邀請人民檢察機關(guān)和工會派員參加。根據(jù)調(diào)查工作的需要，可以選聘其他部門或者單位的人員參加，也可以聘請有關(guān)專家進行技術(shù)鑒定和財產(chǎn)損失評估。（4）火災事故調(diào)查規(guī)定中關(guān)于對火災事故調(diào)查的規(guī)定：火災事故調(diào)查人員接到調(diào)查任務(wù)后，應(yīng)當立即趕赴火災現(xiàn)場，開展火災事故調(diào)查工作。公安消防機構(gòu)有權(quán)根據(jù)需要封閉火災現(xiàn)場，有關(guān)單位、個人應(yīng)當積極配合和協(xié)助保護火災現(xiàn)場。重、特大

26、火災事故調(diào)查，應(yīng)當成立火災事故調(diào)查組，并根據(jù)火災事故調(diào)查的需要，邀請有關(guān)部門和技術(shù)專家參加。事故調(diào)查的程序（步驟）國家有關(guān)法規(guī)關(guān)于事故調(diào)查的基本程序（步驟）可總結(jié)如下：(1)事故的通報；(2)事故調(diào)查小組的成立；(3)事故現(xiàn)場處理；(4)事故有關(guān)物證收集；(5)事故事實材料收集；(6)事故人證材料收集記錄；(7)事故現(xiàn)場攝影及拍照；(8)事故圖（表）的繪制；(9)事故原因的分析；(10)事故調(diào)查報告編寫；(11)事故調(diào)查結(jié)案歸檔。C模擬試題說明事故調(diào)查的基本程序（步驟）。第三節(jié) 事故調(diào)查的組織B答案一、國家對事故調(diào)查組的組成的有關(guān)規(guī)定1事故調(diào)查小組的組成和任務(wù)(1)事故調(diào)查組成員應(yīng)當符合下列條

27、件：a.具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專長；b.與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系。(2)事故調(diào)查組的職責：a.查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟損失情況；b.確定事故責任者；c.提出事故處理意見和防范措施的建議；d.寫出事故調(diào)查報告。(3)事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循的原則（P47-48）(3)事故調(diào)查組的職權(quán)及意見不一致時的處理方式事故調(diào)查組有權(quán)向發(fā)生事故的企業(yè)和有關(guān)單位、有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索取有關(guān)資料。事故調(diào)查組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門有權(quán)提出結(jié)論性意見。如果仍有不同意見，應(yīng)當報上級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門商有關(guān)部門處理。仍不能達

28、成一致意見的，報同級人民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限。2事故調(diào)查報告的內(nèi)容(1)背景信息a.事故單位的基本情況；b.事故發(fā)生的時間和地點；c.事故涉及到的人員及其他情況；d.職工傷亡事故登記表；e.操作人員及證人。(2)事故描述a.事故發(fā)生的順序；b.破壞的程度；c.人員傷亡及經(jīng)濟損失情況；d.事故的類型；e.事故的性質(zhì)；f.承載物或能量（能量或有害物質(zhì)）。(3)事故原因a.直接原因（能量源）；b.間接原因（不安全行為和不安全狀態(tài)）。(4)事故教訓及預防事故發(fā)生的建議(包括立即采取的措施以及長期的行動規(guī)劃)(5)對事故責任人的處理建議(6)事故調(diào)查組的成員名單(7)其他需要說明的事項

29、二、事故調(diào)查常用技術(shù)和方法1.事故樹分析方法2.故障類型和影響分析方法3.變更分析方法（與“危險和可操作性研究”類似）尋找與標準、規(guī)范相背離的東西，調(diào)查有非預期變更所導致的所有問題。(1)確定問題，即發(fā)生了什么；(2)相關(guān)標準、規(guī)范的確立；(3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述；即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時間發(fā)生的以及變更的程度如何；(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述；(5)辨明變更的特點、特征及具體情況；(6)對發(fā)生變更的可能原因做一詳細的列表；(7)從中選擇最可能的變更原因；(8)找出相關(guān)變更帶來的危險因素的防范措施。C模擬試題1簡述事故調(diào)查常用

30、技術(shù)和方法。2變更分析方法的思想和步驟。第三章 安全生產(chǎn)事故的原因分析A.考試內(nèi)容、在書中位置和重要性要求節(jié)次題號內(nèi)容在書中位置要求第一節(jié)一事故調(diào)查取證一般原則熟悉二事故勘察、調(diào)查取證的方法和技術(shù)手段掌握第二節(jié)一事故直接原因、間接原因的分析方法掌握二事故的致因理論掌握第一節(jié)事故調(diào)查取證B答案一、事故調(diào)查取證的一般原則實事求是，客觀真實，全面完整。二、事故勘察、調(diào)查取證的方法和技術(shù)手段事故現(xiàn)場處理(1)救護受傷害者； (2)采取措施制止事故蔓延擴大； (3)保護事故現(xiàn)場和現(xiàn)場區(qū)域（除非還有危險存在）凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞；為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時，必須做好現(xiàn)場標志；

31、準備必需的草圖梗概和圖片，仔細記錄或進行拍照、錄像；(4)按規(guī)定及時、如實報告事故情況。事故有關(guān)物證的收集收集現(xiàn)場物證，包括破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等；在收集到的所有物件貼上標簽，注明地點、時間、管理者；所有物件應(yīng)保持原樣，不準沖洗擦拭；對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施； 對事故的描述，以及估計的破壞程度（？）；正常的運作程序（？）；事故發(fā)生地點、地圖（地方與總圖）；證據(jù)列表以及事故發(fā)生前的事件。事故事實材料的收集(1)與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料a.發(fā)生事故的單位、地點、時間；b.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支

32、付工資的形式；c.受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況；d.出事當天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作（或位置）；e.受害人和肇事者過去的事故記錄。(2)事故發(fā)生的有關(guān)事實a.事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；b.使用的材料，必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析；c.有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；d.關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面情況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；e.個人防護措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；f.出事前受害人和肇事

33、者的健康狀況；g.其他可能與事故原因有關(guān)的細節(jié)或因素。事故人證材料收集記錄事故發(fā)生后，應(yīng)盡快尋找證人、目擊者和當班人員收集證據(jù)。與在事故發(fā)生之前曾在現(xiàn)場的人員，以及那些在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場的人員進行交談（不應(yīng)采用審問方式）。要保證每一次交談記錄的準確性。如果需要并得到許可，可以使用錄音機。應(yīng)注意：洞察力、聽覺敏銳力、反應(yīng)能力以及證人的通常狀態(tài)可能影響他們的觀察能力。證人可能忽略了整個事故發(fā)生的順序，去偽存真是重要的。事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制攝影或錄像：顯示事故現(xiàn)場和受害者原始存息地的真貌。包括可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災爆炸引起的損害，受害者的受

34、傷部位等，以提供較完善的信息內(nèi)容。繪制事故現(xiàn)場圖：確定事故發(fā)生地點坐標、傷亡人員的位置；確定涉及事故的設(shè)備各構(gòu)件散落的位置并做出標記，測定各構(gòu)件在該地區(qū)的位置；查看、測出和分析事故發(fā)生時留在地面上的痕跡。必要時，繪制現(xiàn)場剖面圖。繪制圖的形式，可以是事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等等。C模擬試題1事故調(diào)查取證的一般原則是什么？2事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取的措施有哪些？3關(guān)于事故發(fā)生的有關(guān)事實，應(yīng)收集哪些資料？第二節(jié)事故的原因分析B答案一、事故直接原因、間接原因的分析方法1事故原因分析的基本步驟(1)整理和閱讀調(diào)查材料(2)分析傷害方式受傷總位；受傷性質(zhì)；起因物；致害物；傷害方式；不安全狀態(tài)；不

35、安全行為。(3)確定事故的直接原因。從兩個方面來考慮；能量源和危險物質(zhì)。(4)確定事故的間接原因，從兩個方面來考慮:人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。2.事故直接原因分析(1)機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；(2)人的不安全行為。3事故間接原因分析(1)技術(shù)和設(shè)計上有缺陷工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計，施工和材料使用存在問題。(2)教育培訓不夠，未經(jīng)培訓，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。(3)勞動組織不合理。(4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤。(5)沒有安全操作規(guī)程或不健全。(6)沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力。(7)其他。二、事故致因理論

36、（略）C模擬試題1事故原因分析的基本步驟有哪些？2事故的直接原因是什么？3事故的間接原因有哪些？第四章 安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施A.考試內(nèi)容、在書中位置和重要性要求節(jié)次題號考試內(nèi)容在書中位置要求第一節(jié)一事故性質(zhì)認定的原則和程序P69熟悉二傷亡事故的分析方法和事故性質(zhì)的認定方法P69掌握第二節(jié)一國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責任追究的規(guī)定以及安全生產(chǎn)法、國家和部門發(fā)布的有關(guān)內(nèi)容P71-79了解二安全生產(chǎn)事故責任認定和處理的依據(jù)P70-71,80-82熟悉三事故處理意見的形成方法及格式掌握第三節(jié)典型案例的事故教訓和事故的總結(jié)P82-85熟悉第四節(jié)一安全生產(chǎn)事故整改的主要技術(shù)、管理、教育培訓措施P8

37、5-95熟悉二事故整改意見的提出、整改措施分析與制定、整改計劃的編制與實施。掌握第一節(jié) 事故性質(zhì)的認定B答案一、事故性質(zhì)認定的原則和程序1.事故性質(zhì)認定的原則對事故性質(zhì)的認定可以依據(jù)國家法規(guī)和標準企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則、企業(yè)職工傷亡事故分類標準、企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定、特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定等來評定。（自然事故、技術(shù)事故、責任事故。）2.事故性質(zhì)認定的程序(1)區(qū)分事故的性質(zhì)，按事故的性質(zhì)可分為以下幾種：自然事故、技術(shù)事故、責任事故。(2）確定事故的責任者，根據(jù)事故調(diào)查所確定的事實，通過對事故原因（包括直接原因和間接原因）的分析；找出對應(yīng)于這些原因的人及其與事件的關(guān)系，確定

38、是否屬于事故責任者；按責任者與事故的關(guān)系分為：直接責任者、領(lǐng)導責任者。(3)事故責任分析的步驟a.按照事故調(diào)查確認的事實；b.按照有關(guān)組織管理（勞動組織、規(guī)程標準、規(guī)章制度、教育培訓、操作方法）及生產(chǎn)技術(shù)因素（如規(guī)劃設(shè)計、施工、安裝、維護檢修、生產(chǎn)指標），追究最初造成不安全狀態(tài)（事故隱患）的責任；c.按照有關(guān)技術(shù)規(guī)定的性質(zhì)、明確程度、技術(shù)難度，追究屬于明顯違反技術(shù)規(guī)定的責任，不追究屬于未知領(lǐng)域的責任；d.根據(jù)事故后果（性質(zhì)輕重、損失大?。┖拓熑握邞?yīng)負的責任以及認識態(tài)度（搶救和防治事故擴大的態(tài)度、對調(diào)查事故的態(tài)度和表現(xiàn)）提出處理意見。二、傷亡事故的分析方法和事故性質(zhì)的認定方法事故分析和性質(zhì)的認定

39、，主要包括以下步驟：（1）事故類型分析；（2）事故原因分析；（3）事故責任分析；（4）事故性質(zhì)的認定；（5）事故經(jīng)濟損失分析。在事故調(diào)查的過程中，通過對事故類型的分析和確定（參見第二章傷亡事故的分類）、事故原因的分析（包括直接原因和間接原因，參見第三章事故的原因分析）、事故責任的分析和確定（參見本章第二節(jié)）、事故性質(zhì)的認定和事故經(jīng)濟損失的分析，才能對一起事故的分析比較完整。事故責任分析是在原因分析的基礎(chǔ)上進行的，查清事故發(fā)生原因，是確定事故責任的依據(jù)。責任分析的目的在于使責任者吸取教訓，改進工作。對傷亡事故性質(zhì)的認定可以依據(jù)國家法規(guī)和標準企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則、企業(yè)職工傷亡事故分類標準、

40、企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定、特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定等來評定。C模擬試題1簡述事故性質(zhì)認定的原則和程序。2簡述傷亡事故的分析方法和事故性質(zhì)的認定方法。第二節(jié) 事故責任的劃分B答案一、國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責任追究的規(guī)定以及安全生產(chǎn)法、國家和部門發(fā)布的有關(guān)內(nèi)容參見書上P71-79及安全生產(chǎn)法及相關(guān)法律知識有關(guān)部分。二、安全生產(chǎn)事故責任認定和處理的依據(jù)1安全生產(chǎn)事故責任認定的依據(jù)根據(jù)事故調(diào)查所確認的事實，分清事故責任。(1)直接責任者：指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。(2)主要責任者：指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。有下列情況之一時，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負直接責任或主要責任：a.

41、違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的；b.違反安全生產(chǎn)責任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；c.違反勞動紀律、擅自開動機械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的。(3)領(lǐng)導責任者：指對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任的人員。有下列情況之一時，有關(guān)領(lǐng)導應(yīng)負領(lǐng)導責任：a.由于安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的；b.未按規(guī)定對職工進行安全教育和技術(shù)培訓，或職工未經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的；c.機械設(shè)備超過檢修期限或超負荷運行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的；d.作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的；e.新建、改建、擴建工程項目

42、的塵毒治理和安全設(shè)施不與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投人生產(chǎn)和使用，造成傷亡事故的。2.安全生產(chǎn)事故責任認定和處理的依據(jù)根據(jù)事故調(diào)查的結(jié)論，對照國家有關(guān)法律、法規(guī)，對事故責任人進行處理，落實防范重復事故發(fā)生的措施，實現(xiàn)貫徹“四不放過”的原則要求。(1)實事求是、尊重科學的原則；(2)“四不放過”的原則；（事故原因沒有查清楚不放過，事故責任者沒有受到處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過。）(3)公正、公開的原則；（在一定范圍內(nèi)公開，能引起全社會對安全生產(chǎn)工作的重視；能使較大范圍的干部群眾吸取事故的教訓；有利于挽回事故的影響。）(4)分級管轄的原則。二、事故處理意見的形成

43、方法及格式1事故調(diào)查處理意見的形成方法即事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循的原則（書47、48頁）。2事故調(diào)查處理意見的格式即事故調(diào)查報告（書48頁）。C模擬試題1如何認定安全生產(chǎn)事故責任？何種情況下，由肇事者或有關(guān)人員負直接責任或主要責任？何種情況下，有關(guān)領(lǐng)導應(yīng)負領(lǐng)導責任？2安全生產(chǎn)事故責任認定和處理的依據(jù)是什么？3簡述事故處理意見的格式。第三節(jié) 事故教訓B答案一、典型案例的事故教訓和事故的總結(jié)事故教訓和整改措施應(yīng)當從以下幾個方面來考慮：（1）是否貫徹落實了有關(guān)的安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和技術(shù)標準。（2）是否制定了比較完善的安全管理制度。（3）是否制定了合理的安全技術(shù)防范措施。（4）安全管理制度和技術(shù)防范措施

44、執(zhí)行是否到位。（5）安全培訓教育和宣傳及貫徹是否到位，職工的安全意識是否到位。（6）有關(guān)部門的執(zhí)法力度是否到位。（7）企業(yè)負責人是否重視安全生產(chǎn)工作。（8）是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象，因而造成了事故的發(fā)生。（9）是否落實了有關(guān)“三同時”的要求。（10）是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預案。第四節(jié) 整改措施B答案一、安全生產(chǎn)事故整改和主要技術(shù)、管理、教育培訓措施1安全技術(shù)整改措施（1）防火防爆技術(shù)措施a.防止可燃可爆系統(tǒng)的形成防止可燃物質(zhì)、助燃物質(zhì)（空氣、強氧化劑）、引燃能源（明火、撞擊、熾熱物體、化學反應(yīng)熱等）同時存在；防止可燃物質(zhì)、助燃物質(zhì)混合形成的爆炸性混合物（在爆炸極限范圍內(nèi)）與引燃能源同時存在

45、。利用不燃或難燃物料取代可燃物料，不使可燃物料泄漏和聚集形成爆炸性混合物；其次是防止空氣和其他氧化性物質(zhì)進入設(shè)備內(nèi)或防止泄漏的可燃物料與空氣混合。取代或控制用量；加強密閉；通風排氣；惰性化。b.消除、控制引燃能源引起火災爆炸事故的能源主要有明火、高溫表面、摩擦和撞擊、絕熱壓縮、化學反應(yīng)熱、電氣火花、靜電火花、雷擊和光熱射線等。在有火災爆炸危險的生產(chǎn)場所，對下列著火源應(yīng)引起充分注意，并采取嚴格的控制措施：明火和高溫表面；摩擦與撞擊；防止電氣火花。（2）電氣安全技術(shù)措施a.接零、接地保護系統(tǒng)；b.漏電保護；c.絕緣；d.電氣隔離；e.安全電壓（或稱安全特低電壓）；f.屏護和安全距離屏護包括屏蔽和障

46、礙；安全距離；g.連鎖保護。（3）機械傷害防護措施a.采用本質(zhì)安全技術(shù)避免銳邊、尖角和凸出部分；安全距離的原則；限制有關(guān)因素的物理量；使用本質(zhì)安全工藝過程和動力源；b.限制機械應(yīng)力；c.材料和物質(zhì)的安全性；d.履行安全人機工程學原則；e.設(shè)計控制系統(tǒng)的安全原則機構(gòu)啟動及變速的實現(xiàn)方式；重新啟動的原則；零部件的可靠性；定向失效模式；關(guān)鍵件的加倍（或冗余）；f.自動監(jiān)控；g.可重編程序控制系統(tǒng)中安全功能的保護；h.安全防護措施結(jié)構(gòu)的形式和布局設(shè)計合理，具有切實的保護功能，以確保人體不受到傷害；結(jié)構(gòu)要堅固耐用，不易損壞；安裝可靠，不易拆卸；裝置表面應(yīng)光滑、無尖棱利角，不增加任何附加危險，不應(yīng)成為新的

47、危險源；裝置不容易被繞過或避開，不應(yīng)出現(xiàn)漏保護區(qū)；滿足安全距離的要求，使人體各部位（特別是手或腳）無法接觸危險；不影響正常操作，不得與機械的任何可動零部件接觸；對人的視線障礙最??；便于檢查和修理。（4）起重作業(yè)的安全對策措施（略）（5）廠內(nèi)運輸安全對策措施（略）2安全管理整改措施（1）建立安全管理制度；（2）建立并完善生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全管理組織機構(gòu)和人員配置；（3）建立健全生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)投入的長效保障機制。3安全培訓和教育(1)單位主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員的安全培訓教育；(2)從業(yè)人員的安全培訓教育；(3)特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓。二、事故整改意見的提出、

48、整改措施分析與制定、整改計劃的編制與實施1事故預防對策的基本要求（P11）2選擇事故預防對策的原則（P11,12）第五章 典型事故案例分析A.考試內(nèi)容、在書中位置和重要性要求節(jié)次題號考試內(nèi)容在書中位置要求一典型安全生產(chǎn)事故案例熟悉二典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法掌握三事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預防措施等方面的有關(guān)知識掌握C模擬試題針對下述事故案例，分析直接原因、間接原因、責任者、整改措施。案例18月10日上午，202#廠房32車間沖壓工段3級沖工于樂慶同志與其學員陳連中在100噸偏心沖床（編號4101042）進行茶船（民品）第一道拉伸工序。由于只圖工作效率，在知道沖床安全裝置失靈

49、的情況下，未向有關(guān)部門報告，仍進行作業(yè)。10時15分，生產(chǎn)副主任劉陽熙同志檢查發(fā)現(xiàn)陳連中操作時未使用安全裝置，當即進行了批評，但此時陳仍未報告安全裝置失靈的情況。11時，于樂慶上沖床操作，未使用安全裝置及安全工具，將右手伸入危險區(qū)（上、下模）取放零件。11時15分，發(fā)生右手食指2節(jié)、中指三節(jié)、無名指二節(jié)沖傷被截的重傷事故。成勞發(fā)（19XX）23號文和廠技（19XX）504號文明確規(guī)定: 1）安全裝置有故障應(yīng)停止使用；2）工作中不準將手伸入上、下模之間。廠里舉辦過沖剪床安全技術(shù)培訓班。案例2XX年X月X日，清渣班副班長李義在班前會上講完安全注意事項后做了當天的工作安排：由王文、李輝負責吊、翻渣盆

50、，其他人員到氧頂爐爐坑下打掃衛(wèi)生和開氧頂渣車。時分左右，清渣工林中明、劉大其將渣車從氧頂爐爐坑開出，行車工張紅將渣車上的渣盆吊起，由王文指揮將渣盆渣盆放在渣場回水池方向第三根柱頭旁打水冷卻，后回家吃中飯。下午13時，王與其他人繼續(xù)清渣工作。約14時30分左右，王文為了擴大工作場地面積，以便于二班操作方便，違反車間“不準重迭渣盆”的規(guī)定，指揮行車工將渣場中央擋道的一個渣盆放在另一個渣盆即上述上午放置的渣盆上，并取掉吊鉤；正要離開時，下方渣盆發(fā)生爆炸，將王文打倒在地，周身著火，燒傷度，面積999，搶救無效于當日18時死亡。調(diào)查組認為：渣盆重迭，將下面未冷卻的熔渣殼震破，冷水滲透到下面未冷卻熔渣上，引起水蒸汽爆炸。對熾熱的金屬渣盆打水強迫快速冷卻這種作業(yè)程序已有時日，以前發(fā)生過數(shù)次類似的未遂事故。背景情況：生產(chǎn)任務(wù)由去年產(chǎn)鋼5萬噸增加到該年10萬