2013濱海小巨人壯大期申請書

1、受理編號：天津市濱海新區(qū)科技小巨人成長計(jì)劃創(chuàng)新領(lǐng)軍企業(yè)發(fā)展項(xiàng)目申請書（注：此申請書適用于處于壯大期的企業(yè)填報）項(xiàng)目名稱：萬元萬元，其中：申請財(cái)政資助： 經(jīng)費(fèi)總額：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人: 電話:主承擔(dān)單位： 項(xiàng)目聯(lián)系人: 電子郵箱:通訊地址： 郵政編碼： 局級主管部門： 申請日期： 天津市濱海新區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會二一年制填 寫 說 明1. 本申請書及其附件是項(xiàng)目評審、評估、論證的唯一依據(jù)。項(xiàng)目申請單位和申請人必須實(shí)事求是填寫本申請書，確保項(xiàng)目信息表與資金預(yù)算、實(shí)施方案中的內(nèi)容和數(shù)據(jù)完全一致，并提供真實(shí)而必要的證明材料。一旦發(fā)現(xiàn)申報材料中有弄虛作假行為，濱海新區(qū)科委將取消其立項(xiàng)資格。2. 本申請書適用于天津市

2、濱海新區(qū)科技小巨人成長計(jì)劃創(chuàng)新領(lǐng)軍企業(yè)發(fā)展項(xiàng)目。申請人必須按照“年度項(xiàng)目指南”填寫科技計(jì)劃、項(xiàng)目類別及其專項(xiàng)的具體名稱。3.天津市濱海新區(qū)科技小巨人成長計(jì)劃創(chuàng)新領(lǐng)軍企業(yè)發(fā)展項(xiàng)目申請書統(tǒng)一用A4紙打印和復(fù)印。表中的各欄目不得空缺，無相關(guān)內(nèi)容時填“無”，不得超過規(guī)定字?jǐn)?shù)，不得改動表格的格式和內(nèi)容，數(shù)字一律取整數(shù)，單位名稱要寫全稱。4. 申請書電子文檔一份，以申請人姓名為文件名。5. 項(xiàng)目申請者必須嚴(yán)格按照表格格式和要求填寫和打印，不得自行改變版式、取消和增加條目。一、項(xiàng)目信息表項(xiàng)目基本信息項(xiàng) 目 名 稱所屬項(xiàng)目類別創(chuàng)新領(lǐng)軍企業(yè)發(fā)展項(xiàng)目起止時間現(xiàn)處階段技術(shù)領(lǐng)域項(xiàng)目主要優(yōu)勢技術(shù)來源前期資助情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)

3、人及成員情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性別年齡職務(wù)職稱學(xué)位專業(yè)畢業(yè)院校留學(xué)國別回國日期人才種類身份證號電話傳真手機(jī)電子郵箱其他主要成員姓名性別年齡所在單位身份證號學(xué)位職稱總?cè)藬?shù)留學(xué)回國人數(shù)其中（按職稱）培養(yǎng)人才正高級副高級中級初級其它博士后博士生碩士生項(xiàng)目承擔(dān)單位情況主承擔(dān)單位開戶銀行賬 號法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼注冊地址注冊時間銷售收入情況2010年銷售收入近兩年銷售收入增長率2011年銷售收入注冊資金2012年銷售收入本年（17月）銷售收入高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定情況（填寫通過認(rèn)定時間、是通過國家還是濱海新區(qū)認(rèn)定）是否參與國家863計(jì)劃成果轉(zhuǎn)化、中科院成果對接項(xiàng)目科技型中小企業(yè)認(rèn)定編號其他承擔(dān)單位情況單位名稱主

4、要承擔(dān)開發(fā)（研究）任務(wù)第二承擔(dān)單位第三承擔(dān)單位項(xiàng)目簡介立項(xiàng)目的與必要性(限250字以內(nèi))工作基礎(chǔ)及已具備條件(限200字以內(nèi))總體目標(biāo)(限200字以內(nèi))主要研發(fā)內(nèi)容(限250字以內(nèi))主要創(chuàng)新點(diǎn)（限200字以內(nèi)）工作進(jìn)度安排(限200字以內(nèi))（按半年填寫）主要考核指標(biāo)（限400字以內(nèi)）1 可獲得的成果（項(xiàng)目完成時可達(dá)到的階段，具體技術(shù)成果等）： 2技術(shù)指標(biāo)（技術(shù)、工藝或產(chǎn)品等的具體性能指標(biāo)）： 3效益指標(biāo)（項(xiàng)目完成時達(dá)到的銷售收入、利稅、出口創(chuàng)匯指標(biāo)或應(yīng)用的具體效果）：4工作指標(biāo)（提交樣品樣機(jī)數(shù)量、國內(nèi)外發(fā)明專利或版權(quán)數(shù)、發(fā)表論文數(shù)等）：成果應(yīng)用后可取得的成效展望(限150字以內(nèi))其它需要說明的

5、情況(限150字以內(nèi)) （主要就知識產(chǎn)權(quán)來源、合作方式等情況進(jìn)行說明）主承擔(dān)單位近三年獲得國家及天津市、濱海新區(qū)級項(xiàng)目情況序號項(xiàng)目名稱項(xiàng)目類別資助金額（單位：萬元） 資 金 預(yù) 算（單位：萬元）資金來源預(yù)算金額其 中2013年2014年2015年來源合計(jì)其中濱海新區(qū)財(cái)政撥款主管部門配套單位自籌銀行貸款其它資金支出預(yù)算金額其中：申請濱海新區(qū)財(cái)政撥款計(jì)算依據(jù)資金總額其中人員費(fèi)設(shè)備費(fèi)能源材料費(fèi)試驗(yàn)外協(xié)費(fèi)租賃費(fèi)差旅費(fèi)信息費(fèi)會議費(fèi)國際科技合作經(jīng)費(fèi)貸款貼息費(fèi)管理費(fèi)其它費(fèi)用特別說明：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及其項(xiàng)目組承諾：1.本申請書提供的材料真實(shí)可靠，不存在知識產(chǎn)權(quán)爭議；2.項(xiàng)目信息表中所填內(nèi)容與項(xiàng)目實(shí)施方案、資金預(yù)算

6、書等材料完全一致；3.我們將認(rèn)真履行項(xiàng)目合同，采取一切措施確保項(xiàng)目進(jìn)度和達(dá)到預(yù)期目標(biāo)和技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)；4.按照科技資金開支范圍使用政府資助資金；5.遇重大變動，一定及時向?yàn)I海新區(qū)科委報告并履行程序;6.其它（請敘述）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名（親筆）： 年 月 日主承擔(dān)單位承諾：1.優(yōu)先提供本項(xiàng)目實(shí)施所必須的工作條件、人力資源和物質(zhì)保障；2.嚴(yán)格按照項(xiàng)目資金預(yù)算管理項(xiàng)目資金，確保自籌資金和銀行貸款按時到位；3.嚴(yán)格管理項(xiàng)目組成員，任何情況下均不因人員出國、調(diào)動等原因而影響項(xiàng)目指標(biāo)和目標(biāo)的完成；4.認(rèn)真協(xié)調(diào)合作單位關(guān)系，督促項(xiàng)目組及時報送項(xiàng)目進(jìn)度報告和按期結(jié)項(xiàng)驗(yàn)收；5.申請政府補(bǔ)貼資金額度不能得到完全批準(zhǔn)時

7、，差額部分自籌，項(xiàng)目指標(biāo)不下降；6.同意濱海新區(qū)科委在政務(wù)公告和對外宣傳中使用本項(xiàng)目的基本信息；7.其它（請敘述）： （單位公章） 單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日第二承擔(dān)單位承諾：我們將認(rèn)真履行合作單位職責(zé)，確保項(xiàng)目按合同完成。負(fù)責(zé)人（簽字）： （單位公章） 年 月 日第三承擔(dān)單位承諾：我們將認(rèn)真履行合作單位職責(zé)，確保項(xiàng)目按合同完成。負(fù)責(zé)人（簽字）： （單位公章） 年 月 日局級主管部門審查意見（無上級主管的單位由注冊地管委會科技主管部門審查）：同意申報。我們將認(rèn)真履行管理職責(zé)，督促項(xiàng)目承擔(dān)單位和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人按合同完成項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，及時結(jié)項(xiàng)驗(yàn)收。（單位公章）負(fù)責(zé)人（

8、簽字）： 年 月 日 二、可行性論證報告1、項(xiàng)目意義和必要性（包括項(xiàng)目提出的背景和必要性，國內(nèi)外現(xiàn)狀和技術(shù)發(fā)展趨勢、市場需求分析，本項(xiàng)目在產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展中的地位與作用，說明項(xiàng)目產(chǎn)業(yè)化前景以及對相關(guān)技術(shù)與產(chǎn)品及其產(chǎn)業(yè)的帶動作用等。）2、研究目標(biāo)3、主要研究開發(fā)內(nèi)容（必須清晰地?cái)⑹鲅芯块_發(fā)的具體內(nèi)容及其要點(diǎn)）4、項(xiàng)目創(chuàng)新點(diǎn)及擬解決的關(guān)鍵技術(shù)問題（包括主要技術(shù)特點(diǎn)、創(chuàng)新點(diǎn)，需要解決的技術(shù)問題）5、研究方法和工藝技術(shù)路線（清楚敘述研究的具體方法和技術(shù)路線，包括技術(shù)原理、試驗(yàn)方法、工藝路線、技術(shù)性能指標(biāo)以及可行性分析）6、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、資金籌措方式及來源（包括項(xiàng)目總投資概算、新增資金籌措及來源、資金使用計(jì)劃等）

9、7、項(xiàng)目進(jìn)度安排（包括實(shí)施年限、每半年的進(jìn)度安排）8、預(yù)期的經(jīng)濟(jì)、社會效益分析、成果應(yīng)用、產(chǎn)業(yè)化銜接情況（包括產(chǎn)品成本分析、產(chǎn)品單位售價與盈利預(yù)測、項(xiàng)目投資評價、經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)、社會效益或應(yīng)用效果、成果轉(zhuǎn)化和產(chǎn)業(yè)化安排等）9、研究工作基礎(chǔ)及條件（包括現(xiàn)有技術(shù)和工作基礎(chǔ)、以具備的實(shí)施條件、專利情況、研發(fā)隊(duì)伍和產(chǎn)學(xué)研情況、是否取得前期成果）10、承擔(dān)單位簡介及合作方式（包括承擔(dān)單位的實(shí)力、生產(chǎn)經(jīng)營狀況、財(cái)務(wù)狀況以及合作的具體形式）11、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及主要成員簡介（姓名、性別、年齡、學(xué)位、技術(shù)職稱與職務(wù)以及與本項(xiàng)目相關(guān)的主要工作業(yè)績、獲獎、入選國家和市級人才計(jì)劃等情況）。12、風(fēng)險分析（從政策、技術(shù)、人

10、員、市場和承擔(dān)單位等方面）三、項(xiàng)目申報附件1、年審合格的營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、稅務(wù)登記證副本復(fù)印件；2、會計(jì)師事務(wù)所（或稅務(wù)師事務(wù)所）審計(jì)的企業(yè)2010、2011、2012年度的會計(jì)報表和相應(yīng)的審計(jì)報告（含會計(jì)師事務(wù)所營業(yè)執(zhí)照、注冊會計(jì)師證書的復(fù)印件），以及2013年當(dāng)期會計(jì)報表。會計(jì)報表必須包括資產(chǎn)負(fù)債表、損益表、現(xiàn)金流量表及報表附注等，經(jīng)過審計(jì)的財(cái)務(wù)報表每頁需加蓋審計(jì)單位印章（或蓋騎縫章）；3、可以說明項(xiàng)目情況的證明文件（如技術(shù)報告、查新報告、鑒定證書、檢測報告、用戶使用報告等）； 4、國家或?yàn)I海新區(qū)高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定證書（限高新技術(shù)企業(yè)提供）；5、國家專賣、?？丶疤厥庑袠I(yè)的產(chǎn)品，須附相關(guān)主管機(jī)構(gòu)出具的批準(zhǔn)證明；6、國家和我市認(rèn)定的科技領(lǐng)軍人才、海外高層次人才相關(guān)證明材料、本人有效身份證明、投資資金證明或股權(quán)證明；7、能說明項(xiàng)目知識產(chǎn)權(quán)歸屬及授權(quán)使用的具有法律效力的證明文件（如：專利證書，軟件著作權(quán)登記證書、獨(dú)占許可協(xié)議、技術(shù)合同等）；8、與項(xiàng)目和企業(yè)有關(guān)的其它參考材料（如環(huán)保證明、獎勵證明、用戶定單、產(chǎn)品照片等）；9、企業(yè)有關(guān)管理制度、科技創(chuàng)新制度、財(cái)務(wù)制度等相關(guān)管理制度介紹；10、企業(yè)承擔(dān)市級以上科技立項(xiàng)或被認(rèn)定為市級以上研發(fā)機(jī)構(gòu)的相關(guān)證明材料；11、申報成長助推項(xiàng)目的企業(yè)還需要提供企業(yè)未來3-5年發(fā)展計(jì)劃簡稿（5000字以內(nèi)）；12、申報創(chuàng)新領(lǐng)軍企業(yè)發(fā)展項(xiàng)目的企業(yè)還需提供以