結(jié)核科胸腔積液鑒別診斷

1、 健康人胸膜腔的兩層胸膜之間被以薄層的漿健康人胸膜腔的兩層胸膜之間被以薄層的漿液，此薄層潤滑性漿液的量保持相當(dāng)穩(wěn)定，液，此薄層潤滑性漿液的量保持相當(dāng)穩(wěn)定，是由于胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于是由于胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動(dòng)態(tài)平衡。目前認(rèn)為液體由于壓力梯度從動(dòng)態(tài)平衡。目前認(rèn)為液體由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。 胸膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生和吸收速率一致，胸膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生和吸收速率一致，液體總量小于液體總量小于15ml。

2、任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液是多種疾病在胸膜的一種表現(xiàn)形式。是多種疾病在胸膜的一種表現(xiàn)形式。 壁層胸膜毛細(xì)血管在胸腔積液的形成中起主要作用，胸液從胸壁體循環(huán)毛細(xì)血管濾過到胸壁間質(zhì)，隨后進(jìn)入胸膜腔。大部胸液（75%）通過壁層胸膜淋巴管引流。 胸液濾過速度從肺尖到肺底呈逐漸下降趨勢(shì)，而淋巴管引流量則在肺底區(qū)域最大。由于其濾過和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔內(nèi)循環(huán)。 當(dāng)各種原因使液體濾過速度超過淋巴管最大的引流量時(shí)即出現(xiàn)胸腔積液。1 1 微循環(huán)靜水壓增高微循環(huán)靜水壓增高 充血性心力衰竭充血性心力衰竭

3、2 2 微循環(huán)膠體滲透壓下降微循環(huán)膠體滲透壓下降 嚴(yán)重低蛋白血癥嚴(yán)重低蛋白血癥 3 3 胸腔內(nèi)壓力減低胸腔內(nèi)壓力減低 完全的肺塌陷完全的肺塌陷 4 4 微循環(huán)滲透性改變微循環(huán)滲透性改變 肺炎肺炎5 5 胸壁淋巴回流受阻胸壁淋巴回流受阻 惡性腫瘤惡性腫瘤6 6 腹腔積液流入腹腔積液流入 肝硬化腹水肝硬化腹水7 7 其它其它 外傷、食管破裂、外傷、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等胰腺炎、阿米巴等首先分辨首先分辨 漏出液與滲出液漏出液與滲出液滲出液滲出液 漏出液漏出液病因病因炎癥性炎癥性 非炎癥性非炎癥性 外觀外觀顏色深顏色深 清澈透明清澈透明 凝固性凝固性常自行凝固常自行凝固 一般不凝固一般不凝固 比

4、重比重常常1.018 常常1.016-1.018 Rivalta試驗(yàn)試驗(yàn)陽性陽性 陰性陰性 蛋白質(zhì)含量蛋白質(zhì)含量 常常30g /L常常30g /L 細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù) 常常500106 L 1.56mmol/L細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù) 常常500106 L 常常100106 L Light標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)* 符合任何一條符合任何一條者者 不符合任何一條不符合任何一條者者 膽固醇含量膽固醇含量 1.56mmol/L 1.56mmol/L胸腔積液胸腔積液/血血 0.6 0.6 清膽紅素比例清膽紅素比例 血清血清-胸腔積液胸腔積液血蛋白梯度血蛋白梯度 12g /L 12g /L 細(xì)細(xì) 菌菌 可找到致病菌可找到致病菌 無致病菌

5、存在無致病菌存在 胸腔積液胸腔積液/血清蛋白比值血清蛋白比值0.5； 胸腔積液胸腔積液/血清血清LDH比值比值0.6 胸腔積液胸腔積液LDH 水平水平 200IU 符合符合3條中任何一條可診斷為滲出液，無一條中任何一條可診斷為滲出液，無一條符合者為漏出液條符合者為漏出液 Light標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)： 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肝硬化肝硬化 腎病綜合征腎病綜合征 腹膜透析腹膜透析 胸膜淀粉樣變胸膜淀粉樣變 上腔靜脈阻塞綜合征上腔靜脈阻塞綜合征 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 肺不張肺不張 粘液性水腫粘液性水腫 肺栓塞肺栓塞 尿液胸（尿液胸（Urinothorax） 麥格（麥格（meigs）綜合）綜合征征

6、惡性胸腔積液惡性胸腔積液肺癌肺癌 淋巴瘤淋巴瘤間皮瘤間皮瘤 胸膜轉(zhuǎn)移瘤胸膜轉(zhuǎn)移瘤感染感染 肺炎旁胸腔積液肺炎旁胸腔積液結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎霉菌性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生蟲性胸膜炎寄生蟲性胸膜炎腹腔膿腫腹腔膿腫膠原血管疾病膠原血管疾病紅斑狼瘡紅斑狼瘡 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Wegener Wegener 肉芽腫肉芽腫Churg-Strauss Churg-Strauss 綜合征綜合征干燥綜合征干燥綜合征 免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病非感染性胃腸道疾病非感染性胃腸道疾病 胰腺炎胰腺炎 食道破裂食道破裂 腹部手術(shù)腹部手術(shù)淋巴疾病淋巴疾病乳糜胸乳糜胸淋巴管肌瘤病

7、淋巴管肌瘤病黃指甲綜合征黃指甲綜合征其它類其它類肺栓塞肺栓塞石棉肺石棉肺放射治療放射治療 麥格（麥格（meigs）綜合征）綜合征 血胸血胸 冠脈搭橋術(shù)后冠脈搭橋術(shù)后 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病藥物誘發(fā)的胸腔積液藥物誘發(fā)的胸腔積液藥物誘發(fā)性狼瘡藥物誘發(fā)性狼瘡乙胺碘膚酮乙胺碘膚酮博來霉素博來霉素絲裂霉素絲裂霉素米諾地爾米諾地爾(Minoxidil)美西麥角美西麥角( (Methysergide)丹曲洛林（丹曲洛林（Dantrolene)Dantrolene)IL-2IL-2 65ug/ml 65ug/ml 1溶菌酶活力溶菌酶活力胸水血液胸水血液LDH2增高增高LDH4、5增高增高LDH同工酶同工酶多多7.40多

8、多7.30PH大量間皮細(xì)胞大量間皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主淋巴細(xì)胞為主細(xì)胞類型細(xì)胞類型多為大量多為大量,生長快生長快多為中、少量多為中、少量胸液量胸液量 （）（） （）（）PPD試驗(yàn)試驗(yàn)中、老年多見中、老年多見青、少年多見青、少年多見年齡年齡 腫瘤性腫瘤性 結(jié)核性結(jié)核性 效果不佳效果不佳 反應(yīng)較好反應(yīng)較好抗抗TB治療治療 腫瘤組織腫瘤組織 結(jié)核肉芽腫結(jié)核肉芽腫胸膜活檢胸膜活檢 1g/L類粘蛋白類粘蛋白 700ng/ml 20ug/L 1 20ug/L 1CEA胸水血液胸水血液 45u/L 45u/L 1腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶胸水血液胸水血液 腫瘤性腫瘤性 結(jié)核性結(jié)核性胸腔積液胸腔積液都不符合都不符合：漏

9、出液：漏出液診斷性胸腔穿刺診斷性胸腔穿刺測(cè)胸水蛋白及測(cè)胸水蛋白及LDH符合符合1條及以上條及以上：滲出液：滲出液治療原發(fā)病：心衰、腎病等治療原發(fā)?。盒乃?、腎病等1 胸水胸水/血清蛋白血清蛋白0.52 胸水胸水/血清血清LDH0.63 胸水胸水LDH2/3血清血清LDH (or 200IU/L)查體、胸片、查體、胸片、CT、B超等超等進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查滲出液滲出液測(cè)胸水淀粉酶、測(cè)胸水淀粉酶、Glu 、細(xì)胞、細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞分類、培養(yǎng)、染色學(xué)、細(xì)胞分類、培養(yǎng)、染色檢查、結(jié)核標(biāo)志物檢查檢查、結(jié)核標(biāo)志物檢查Glu60mg/dl惡性胸水惡性胸水細(xì)菌感染細(xì)菌感染類風(fēng)濕性類風(fēng)濕性淀粉酶升高淀粉酶升高食管破裂食管破裂胰腺炎性胰腺炎性惡性胸水惡性胸水不能診斷不能診斷? 以下征象往往提示惡性胸液： 1).40歲以上患者，大量吸煙，既往有腫瘤病史或有家族腫瘤病史者 2).出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、咯血，短期內(nèi)出現(xiàn)消瘦、乏力、杵狀指癥狀者 3).胸片顯示內(nèi)高外低的積液以及大量胸液不伴有縱隔移位 4).B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)胸膜不規(guī)則增厚，CT發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大 5).血性胸腔積液或乳糜胸 6).胸液量大，抽液后很快增長 7).胸液中發(fā)現(xiàn)大量間變細(xì)胞 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 9).胸液LDH2明顯增高者，胸液CEA、染色體、透明質(zhì)酸酶、酸性磷酸酶檢查異常者。1、胸