第三章 藥物相互作用重點(diǎn)、難點(diǎn)輔導(dǎo)

1、教學(xué)內(nèi)容：教學(xué)內(nèi)容： 一、藥物相互作用概述二、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的相互作用機(jī)制三、藥物相互作用的認(rèn)識(shí)與處置學(xué)習(xí)目標(biāo)：學(xué)習(xí)目標(biāo)： 一、掌握藥物相互作用的基本概念；藥物代謝性相互作用中的酶抑一、掌握藥物相互作用的基本概念；藥物代謝性相互作用中的酶抑作用、酶促作用作用、酶促作用二、熟悉藥動(dòng)學(xué)相互作用的發(fā)生機(jī)制二、熟悉藥動(dòng)學(xué)相互作用的發(fā)生機(jī)制三、了解藥效學(xué)相互作用的發(fā)生機(jī)制和藥物相互作用的認(rèn)識(shí)與處置三、了解藥效學(xué)相互作用的發(fā)生機(jī)制和藥物相互作用的認(rèn)識(shí)與處置掌握下列的基本概念掌握下列的基本概念 1 1藥物相互作用：藥物相互作用： 2 2藥劑學(xué)相互作用：藥劑學(xué)相互作用： 3 3藥動(dòng)學(xué)相互作用：藥動(dòng)學(xué)相互作用：

2、 4 4藥效學(xué)相互作用：藥效學(xué)相互作用： 5 5酶誘導(dǎo)劑：酶誘導(dǎo)劑： 6 6酶抑制劑：酶抑制劑： 第一節(jié)第一節(jié) 藥物相互作用的概述藥物相互作用的概述 一、藥物相互作用的基本內(nèi)容和形式一、藥物相互作用的基本內(nèi)容和形式 1、藥物相互作用的概念: 同時(shí)或相繼使用兩種或兩種以上藥物時(shí)，其中一種藥物作用的大小、持續(xù)時(shí)間甚至性質(zhì)因?yàn)槭艿搅硪环N藥物的影響而發(fā)生明顯改變的現(xiàn)象。 2、一個(gè)典型的藥物相互作用由兩種藥物組成：目標(biāo)藥和促發(fā)藥。目標(biāo)藥是指藥效發(fā)生變化的藥物，引起這種變化的藥物稱(chēng)為相互作用藥或促發(fā)藥。 3、藥物相互作用的形式主要包括兩種： （1）兩藥或多藥的協(xié)同作用： 常用于達(dá)到治療目標(biāo)而減輕不良反應(yīng)，

3、一種藥物單獨(dú)使用時(shí)即使其作用達(dá)峰也不能達(dá)到治療目的，這時(shí)需要合并用藥。 （2）兩藥或多藥的拮抗作用： 兩藥相互拮抗，可使其中的一種藥物藥效減弱。拮抗作用也可能是有益的。第一節(jié)第一節(jié) 藥物相互作用的概述藥物相互作用的概述4、藥物相互作用對(duì)臨床治療的影響、藥物相互作用對(duì)臨床治療的影響 藥物相互作用，根據(jù)對(duì)治療的影響，可分為有益的和有害的，還有一些屬爭(zhēng)議性的。有益的相互作用：聯(lián)合用藥時(shí)，若得到治療作用適度增強(qiáng)或不良反應(yīng)減輕的效果，則此種相互作用是有益的。例如：多巴脫羧酶抑制劑（卡比多巴或芐絲肼）可抑制左旋多巴在外周循環(huán)的脫羧。兩者合用可增加左旋多巴進(jìn)入中樞而提高療效，并減少外周部位的不良反應(yīng)。 實(shí)際

4、上在藥物相互作用中，有益的相互作用是很少的，而不良的相互作用和有爭(zhēng)議性的相互作用是較普遍的，即大多數(shù)的藥物相互作用中包含了不安全因素，可能引起不良反應(yīng)和意外。因此，不良的相互作用和有爭(zhēng)議性的相互作用是應(yīng)該重點(diǎn)注意的問(wèn)題。 二、藥物相互作用的分類(lèi)二、藥物相互作用的分類(lèi)（一）按發(fā)生機(jī)制分類(lèi)1藥劑學(xué)相互作用2藥動(dòng)學(xué)相互作用3藥效學(xué)相互作用（二）按嚴(yán)重程度分類(lèi)1輕度藥物相互作用2中度藥物相互作用3重度藥物相互作用有害的相互作用，又稱(chēng)為不良的藥物相互作用。 主要分為下面幾種類(lèi)型： 藥物治療作用的減弱，可導(dǎo)致治療失??； 藥物毒性增強(qiáng)，可引起不良反應(yīng)； 治療作用過(guò)度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不

5、良反應(yīng)，乃至危害患者等。第三節(jié)第三節(jié) 藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的相互作用機(jī)制藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的相互作用機(jī)制一、藥動(dòng)學(xué)的相互作用一、藥動(dòng)學(xué)的相互作用（一）影響藥物吸收的相互作用1改變胃腸道pH的影響 弱酸性藥物在pH高的堿性環(huán)境中，易解離，而在pH低的酸性環(huán)境中不易解離，易于通過(guò)生物膜。弱堿性藥物在pH低的酸性環(huán)境中易解離，而在pH高的堿性環(huán)境中不易解離，易于通過(guò)生物膜。 堿藥物在酸性胃腸內(nèi)容物中更容易解離，而酸性藥物則更易在堿性體液中解離。解離性藥物，其脂溶性下降，吸收速率也會(huì)減慢。 2影響胃腸運(yùn)動(dòng)功能的藥物相互作用 藥物在小腸內(nèi)的吸收速度比在胃內(nèi)快，因此一種藥物如改變胃的排空速度，則能影響其它同時(shí)服用藥

6、物的吸收速率。 3 3藥物的結(jié)合或螯合藥物的結(jié)合或螯合不同的藥物在胃腸道內(nèi)也有可能直接發(fā)生反應(yīng)，形成難溶性的螯合物不同的藥物在胃腸道內(nèi)也有可能直接發(fā)生反應(yīng)，形成難溶性的螯合物而影響其吸收，如鐵和喹諾酮類(lèi)藥環(huán)丙沙星。如果藥物間隔兩小時(shí)或更長(zhǎng)而影響其吸收，如鐵和喹諾酮類(lèi)藥環(huán)丙沙星。如果藥物間隔兩小時(shí)或更長(zhǎng)的時(shí)間使用，許多可能發(fā)生的螯合或吸收方面的相互作用可得到避免。的時(shí)間使用，許多可能發(fā)生的螯合或吸收方面的相互作用可得到避免。4 4競(jìng)爭(zhēng)主動(dòng)吸收的影響競(jìng)爭(zhēng)主動(dòng)吸收的影響 有些藥物（如巰嘌呤、左旋多巴、甲基多巴）是機(jī)體內(nèi)天然物質(zhì)如嘌有些藥物（如巰嘌呤、左旋多巴、甲基多巴）是機(jī)體內(nèi)天然物質(zhì)如嘌呤、嘧啶，

7、葡萄糖、氨基酸等的類(lèi)似物，它們通過(guò)小腸的特殊主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系呤、嘧啶，葡萄糖、氨基酸等的類(lèi)似物，它們通過(guò)小腸的特殊主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)吸收入體內(nèi)，這些藥物的吸收容易產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。統(tǒng)吸收入體內(nèi)，這些藥物的吸收容易產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。 5 5產(chǎn)生胃腸道毒性的影響產(chǎn)生胃腸道毒性的影響如果使用新霉素、秋水仙堿藥物的患者能產(chǎn)生吸收不良綜合征，這時(shí)如果使用新霉素、秋水仙堿藥物的患者能產(chǎn)生吸收不良綜合征，這時(shí)胃腸道對(duì)其他藥物的吸收也易受到影響。胃腸道對(duì)其他藥物的吸收也易受到影響。 6 6腸道菌群改變的影響腸道菌群改變的影響有些藥物如柳氮磺吡啶大部分能被腸道菌群代謝，左旋多巴至少能部有些藥物如柳氮磺吡啶大部分能被腸道

8、菌群代謝，左旋多巴至少能部分被腸道菌群代謝。如果兩者與抗菌藥物合用，則其代謝會(huì)受到影響。分被腸道菌群代謝。如果兩者與抗菌藥物合用，則其代謝會(huì)受到影響。（二）影響藥物分布的相互作用（二）影響藥物分布的相互作用1 1血漿蛋白結(jié)合的置換血漿蛋白結(jié)合的置換許多藥物或藥物代謝產(chǎn)物易與血漿蛋白結(jié)合。一般來(lái)說(shuō)，酸性藥物和中性藥許多藥物或藥物代謝產(chǎn)物易與血漿蛋白結(jié)合。一般來(lái)說(shuō)，酸性藥物和中性藥物主要與白蛋白結(jié)合，但它們的結(jié)合位點(diǎn)各不相同。在用藥過(guò)程中，新加入一種物主要與白蛋白結(jié)合，但它們的結(jié)合位點(diǎn)各不相同。在用藥過(guò)程中，新加入一種藥物，有時(shí)能將原藥從結(jié)合位點(diǎn)中置換出來(lái)，導(dǎo)致藥動(dòng)學(xué)甚至藥物的作用發(fā)生改藥物，有時(shí)

9、能將原藥從結(jié)合位點(diǎn)中置換出來(lái)，導(dǎo)致藥動(dòng)學(xué)甚至藥物的作用發(fā)生改變。變。 2 2組織結(jié)合的置換組織結(jié)合的置換一種藥物將另一種藥物從組織結(jié)合位點(diǎn)（不是受體）上置換出來(lái)，也是一種一種藥物將另一種藥物從組織結(jié)合位點(diǎn)（不是受體）上置換出來(lái)，也是一種藥物相互作用。藥物相互作用。（三）影響藥物代謝的相互作用（三）影響藥物代謝的相互作用 1 1對(duì)酶的誘導(dǎo)作用對(duì)酶的誘導(dǎo)作用酶誘導(dǎo)劑對(duì)酶的誘導(dǎo)作用以致發(fā)生相互作用的時(shí)間，取決于誘導(dǎo)劑的劑量、酶誘導(dǎo)劑對(duì)酶的誘導(dǎo)作用以致發(fā)生相互作用的時(shí)間，取決于誘導(dǎo)劑的劑量、消除半衰期和相應(yīng)酶的動(dòng)力學(xué)特性。消除半衰期和相應(yīng)酶的動(dòng)力學(xué)特性。 酶誘導(dǎo)劑對(duì)酶的誘導(dǎo)作用促使藥物代謝增加，但并不

10、一定導(dǎo)致藥物作用下降酶誘導(dǎo)劑對(duì)酶的誘導(dǎo)作用促使藥物代謝增加，但并不一定導(dǎo)致藥物作用下降和作用維持時(shí)間的降低。這主要取決于藥物及其代謝產(chǎn)物的藥理活性和毒性。和作用維持時(shí)間的降低。這主要取決于藥物及其代謝產(chǎn)物的藥理活性和毒性。2 2對(duì)酶的抑制作用對(duì)酶的抑制作用酶抑制劑能夠?qū)Ω闻K細(xì)胞色素酶抑制劑能夠?qū)Ω闻K細(xì)胞色素P450P450藥物代謝酶產(chǎn)生抑制作用，而使藥物藥物代謝酶產(chǎn)生抑制作用，而使藥物代謝減慢、藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)、作用增強(qiáng)代謝減慢、藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)、作用增強(qiáng), ,同時(shí)也增加了引起毒性反應(yīng)的危同時(shí)也增加了引起毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)。這種類(lèi)型的藥物相互作用，按酶與抑制劑結(jié)合的情況險(xiǎn)。這種類(lèi)型的藥物相互作用，

11、按酶與抑制劑結(jié)合的情況, ,分為分為3 3類(lèi)：競(jìng)爭(zhēng)性類(lèi)：競(jìng)爭(zhēng)性抑制、非競(jìng)爭(zhēng)性抑制和反競(jìng)爭(zhēng)性抑制。抑制、非競(jìng)爭(zhēng)性抑制和反競(jìng)爭(zhēng)性抑制。 有關(guān)這三種抑制的概念在書(shū)上有關(guān)這三種抑制的概念在書(shū)上P33-P34P33-P34有詳細(xì)介紹。有詳細(xì)介紹。 影響酶抑制作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的主要因素有：影響酶抑制作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的主要因素有： 藥酶抑制劑的半衰期（如胺碘酮、葡萄柚汁半衰期很長(zhǎng)）藥酶抑制劑的半衰期（如胺碘酮、葡萄柚汁半衰期很長(zhǎng)）; ; 藥酶抑制劑達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間藥酶抑制劑達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間; ; 被抑制藥物的濃度達(dá)到新穩(wěn)態(tài)的時(shí)間。被抑制藥物的濃度達(dá)到新穩(wěn)態(tài)的時(shí)間。對(duì)下列藥物代謝酶抑制劑應(yīng)引起足夠的重

12、視：西咪替丁、鈣通道阻滯劑對(duì)下列藥物代謝酶抑制劑應(yīng)引起足夠的重視：西咪替丁、鈣通道阻滯劑（如維拉帕米）、保泰松、磺胺類(lèi)藥物、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、氯霉素、氮唑（如維拉帕米）、保泰松、磺胺類(lèi)藥物、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、氯霉素、氮唑類(lèi)抗真菌藥、異煙肼、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、甲硝唑、別嘌醇、葡萄柚汁。類(lèi)抗真菌藥、異煙肼、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、甲硝唑、別嘌醇、葡萄柚汁。 藥酶抑制劑所引起的藥物相互作用的實(shí)例見(jiàn)書(shū)上藥酶抑制劑所引起的藥物相互作用的實(shí)例見(jiàn)書(shū)上P34P34。（四）影響藥物排泄的相互作用（四）影響藥物排泄的相互作用包括肝臟血流量的改變、影響膽汁排泄和肝腸循環(huán)、損害腎臟功能，包括肝臟血流量的改變、影響膽汁排

13、泄和肝腸循環(huán)、損害腎臟功能，影響藥物的經(jīng)腎排泄、競(jìng)爭(zhēng)性腎小管主動(dòng)分泌的影響、改變尿液影響藥物的經(jīng)腎排泄、競(jìng)爭(zhēng)性腎小管主動(dòng)分泌的影響、改變尿液pHpH的影響。的影響。 弱有機(jī)堿性藥物，在酸性尿中，能加速其經(jīng)腎臟清除，而在堿性尿弱有機(jī)堿性藥物，在酸性尿中，能加速其經(jīng)腎臟清除，而在堿性尿中則能延緩其經(jīng)腎臟清除。相反，弱有機(jī)酸性藥物經(jīng)腎臟清除率在堿性尿中則能延緩其經(jīng)腎臟清除。相反，弱有機(jī)酸性藥物經(jīng)腎臟清除率在堿性尿液中比在酸性尿中高。強(qiáng)酸或強(qiáng)堿藥物在尿液的生理液中比在酸性尿中高。強(qiáng)酸或強(qiáng)堿藥物在尿液的生理pHpH值范圍內(nèi)幾乎全部值范圍內(nèi)幾乎全部解離，因此它們的清除率不受尿液解離，因此它們的清除率不受尿

14、液pHpH值的影響。除少數(shù)藥物外值的影響。除少數(shù)藥物外, ,多數(shù)弱酸多數(shù)弱酸或弱堿性藥物主要在肝臟內(nèi)被代謝滅活或弱堿性藥物主要在肝臟內(nèi)被代謝滅活, ,影響這些藥物的與尿影響這些藥物的與尿pHpH有關(guān)的腎有關(guān)的腎臟排泄，不會(huì)產(chǎn)生明顯的臨床意義。臟排泄，不會(huì)產(chǎn)生明顯的臨床意義。四、藥效學(xué)相互作用四、藥效學(xué)相互作用藥效學(xué)基礎(chǔ)上的藥物相互作用是指作用于相同受體或相同生理系統(tǒng)的藥物，在藥效學(xué)基礎(chǔ)上的藥物相互作用是指作用于相同受體或相同生理系統(tǒng)的藥物，在合并應(yīng)用時(shí)其作用上產(chǎn)生相加、協(xié)同或拮抗。合并應(yīng)用時(shí)其作用上產(chǎn)生相加、協(xié)同或拮抗。第三節(jié)第三節(jié) 藥物相互作用的認(rèn)識(shí)與處置藥物相互作用的認(rèn)識(shí)與處置一、藥物相互

15、作用的正確認(rèn)識(shí)一、藥物相互作用的正確認(rèn)識(shí)1藥物相互作用是影響藥物療效和引發(fā)藥物不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)的重要原因。2藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨合并用藥數(shù)量的增加而升高。3藥物相互作用具有個(gè)體差異性，通常當(dāng)藥物相互作用影響到藥物的療效和用藥安全性時(shí)才有臨床意義二、藥物不良相互作用的預(yù)防和管理二、藥物不良相互作用的預(yù)防和管理 1充分了解患者用藥史，預(yù)測(cè)藥物相互作用，制定和調(diào)整治療方案。2關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)人群，避免藥物不良相互作用和不良反應(yīng)的發(fā)生。高風(fēng)險(xiǎn)人群患各種慢性病的老年人需長(zhǎng)期應(yīng)用藥物維持治療的患者多臟器功能障礙者接受多個(gè)醫(yī)療單位或多名醫(yī)師治療的患者下列疾病狀態(tài)更易發(fā)生藥物相互作用：貧血；哮喘；心律失常；糖尿??；癲癇；肝臟疾?。患谞钕俟δ軠p退者。3 3關(guān)注治療指數(shù)低的藥物的使用，謹(jǐn)慎合并用藥，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。關(guān)注治療指數(shù)低的藥物的使用，謹(jǐn)慎合并用藥，避免不良反應(yīng)