病理生理學(xué)案例版心功能不全

1、 心功能不全全國高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材全國高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材病理生理學(xué)病理生理學(xué)( (案例版）案例版）心 功 能 不 全病因、誘因與分類病因、誘因與分類 代償反應(yīng)及其意義代償反應(yīng)及其意義 發(fā)生機制發(fā)生機制 功能和代謝變化功能和代謝變化 防治原則防治原則 心泵功能 讓我們通過計算來更加形讓我們通過計算來更加形象的認(rèn)識一下心臟的重要性象的認(rèn)識一下心臟的重要性 假定人心臟跳動假定人心臟跳動7070次次/ /分分、7070毫升毫升/ /次次，平均壽命有平均壽命有7070歲，我們來計算一下，一生歲，我們來計算一下，一生心臟跳動心臟跳動 次，泵血次，泵血 升升心泵功能 讓我們通過計算來更加形讓我們通過計算

2、來更加形象的認(rèn)識一下心臟的重要性象的認(rèn)識一下心臟的重要性 假定人心臟跳動假定人心臟跳動7070次次/ /分分、7070毫升毫升/ /次次，平均壽命有平均壽命有7070歲，我們來計算一下，一生歲，我們來計算一下，一生心臟跳動心臟跳動25.7525.75億億次，泵血次，泵血1.811.81億億升升2,575,440,000180,280,80025.7525.75億億1.811.81億億 心臟是一個強壯的、不知疲倦、努力工作的強力泵。 心血管疾病心血管疾病美國美國, , 冠心病死亡人數(shù)冠心病死亡人數(shù)5050萬萬/ /年年中國中國, , 高血壓患病人數(shù)高血壓患病人數(shù)11億人億人心血管疾病心血管疾病

3、中國衛(wèi)生部統(tǒng)計資料中國衛(wèi)生部統(tǒng)計資料- 2004年前年前3位死亡原因及死因構(gòu)成比位死亡原因及死因構(gòu)成比 心血管疾病心血管疾病 中國：中國：19981998年，年，260260萬人死于萬人死于心血管疾病心血管疾病 （1313分鐘死一人）分鐘死一人） 北京：北京：1984 19991984 1999年年35443544歲歲死于心梗增死于心梗增154%154%， 77%77%歸罪于膽固醇增高。歸罪于膽固醇增高。 20042004年，衛(wèi)生部報告年，衛(wèi)生部報告1.61.6億血億血脂異常脂異常Life style: (1)Eating (2)Car (3)Physical exercise心血管疾病心血管

4、疾病心腦血管疾病心腦血管疾病心力衰竭 概概 念念心功能不全與心力衰竭心功能不全與心力衰竭心功能不全心功能不全代償階段代償階段失代償階段失代償階段心力衰竭心力衰竭發(fā)病學(xué)的本質(zhì)是相同的發(fā)病學(xué)的本質(zhì)是相同的 患者女性患者女性5353歲，因歲，因心慌、氣短心慌、氣短1616年，加重年，加重1010天天入院。入院。 患者于患者于1616年前常于勞累后咳嗽、心慌、氣喘，年前常于勞累后咳嗽、心慌、氣喘，但休息后可緩解。但休息后可緩解。6 6年前開始一般體力勞動即感心慌、年前開始一般體力勞動即感心慌、氣短，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，咳白色泡沫痰。治療氣短，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，咳白色泡沫痰。治療后好轉(zhuǎn)，但每于勞動后反

5、復(fù)發(fā)作。后好轉(zhuǎn)，但每于勞動后反復(fù)發(fā)作。1010天前因勞累受天前因勞累受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，吐黃色痰，伴咽疼、腹瀉，涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，吐黃色痰，伴咽疼、腹瀉，心悸、呼吸困難逐漸加重，出現(xiàn)胸悶、右上腹飽脹，心悸、呼吸困難逐漸加重，出現(xiàn)胸悶、右上腹飽脹，不能平臥，雙下肢明顯水腫。上述癥狀日漸加重，不能平臥，雙下肢明顯水腫。上述癥狀日漸加重，高燒持續(xù)不退，食欲差，尿量明顯減少高燒持續(xù)不退，食欲差，尿量明顯減少 患者患者2020年前年前曾患風(fēng)濕性心臟病，無腎炎、肝炎、結(jié)核等病史，曾患風(fēng)濕性心臟病，無腎炎、肝炎、結(jié)核等病史，無過敏史。無過敏史。典型案例 體格檢查：體溫體格檢查：體溫3939，脈搏，脈搏1

6、16116次分，呼吸次分，呼吸2828次次分，血壓分，血壓10010070mmHg70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，聲音嘶。發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，聲音嘶啞，呼吸急促，端坐位，口唇紫紺，咽部紅腫，扁桃體啞，呼吸急促，端坐位，口唇紫紺，咽部紅腫，扁桃體I Io o腫大，頸靜脈怒張，四肢末端輕度紫紺，兩肺可聞及彌漫腫大，頸靜脈怒張，四肢末端輕度紫紺，兩肺可聞及彌漫性濕羅音，心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線外性濕羅音，心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線外1.5cm1.5cm，心，心界向左下擴大，心率界向左下擴大，心率120120次分，節(jié)律不整，心音強弱不次分，節(jié)律不整，心音強弱不等，心尖部可聞及明顯收縮期吹風(fēng)樣雜

7、音及舒張期隆隆樣等，心尖部可聞及明顯收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。肝肋下雜音。肝肋下3.2cm3.2cm，劍突下，劍突下4.5cm4.5cm，質(zhì)地中等，觸痛明顯。，質(zhì)地中等，觸痛明顯。肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下2.5cm2.5cm，腹部移動性濁音陽，腹部移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫性，雙下肢凹陷性水腫(+)(+)。典型案例 實驗室檢查：紅細(xì)胞實驗室檢查：紅細(xì)胞4.04.010101212L L，白細(xì)胞，白細(xì)胞16.016.010109 9L L，中性細(xì)胞，中性細(xì)胞8585、嗜酸性細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞2 2、淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞1313，血紅蛋白血紅蛋白110g11

8、0gL L，血沉，血沉26mm26mmhrhr， 抗鏈球菌溶血素抗鏈球菌溶血素“O”O(jiān)”（ASOASO）滴度）滴度500500單位。單位。pH 7.30, Pa0pH 7.30, Pa02 2 81mmHg,PaC081mmHg,PaC02 2 46mmHg 46mmHg，HC0HC03 3 16mmol16mmolL L，尿蛋白，尿蛋白(+)(+)，尿比重尿比重1.0251.025，血鉀，血鉀6.6mmol6.6mmolL L。心電圖顯示異位節(jié)律，。心電圖顯示異位節(jié)律，T T波高尖，波高尖，STST段下移，左右心室肥厚。段下移，左右心室肥厚。X X線顯示兩肺紋線顯示兩肺紋理增粗，可見模糊不清

9、的片狀陰影，心臟向兩側(cè)擴大，理增粗，可見模糊不清的片狀陰影，心臟向兩側(cè)擴大，肺動脈段突出。肺動脈段突出。 典型案例 入院后經(jīng)強心、利尿、抗感染等綜合治療，癥狀入院后經(jīng)強心、利尿、抗感染等綜合治療，癥狀稍有改善。但于次日晚稍有改善。但于次日晚1010時，患者病情突然加重，胸痛，時，患者病情突然加重，胸痛，呼吸極度困難，咳出大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺中下部有呼吸極度困難，咳出大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可聞哮鳴音，心律呈奔馬律。體密集的中小水泡音，全肺可聞哮鳴音，心律呈奔馬律。體溫溫3838，血壓，血壓464614mmHg14mmHg。立即進行搶救，。立即進行搶救，6hr6

10、hr后，患者后，患者皮下及注射部位出現(xiàn)片狀紫斑與點狀出血，惡心，嘔吐，皮下及注射部位出現(xiàn)片狀紫斑與點狀出血，惡心，嘔吐，吐出多量咖啡樣液體，搶救無效死亡。吐出多量咖啡樣液體，搶救無效死亡。思考題思考題1 1該患者發(fā)生心力衰竭的原因是什么？其誘因有哪些該患者發(fā)生心力衰竭的原因是什么？其誘因有哪些? ?2 2該患者是何種類型的心力衰竭？哪些是心力衰竭的代償反應(yīng)？該患者是何種類型的心力衰竭？哪些是心力衰竭的代償反應(yīng)？3 3該患者發(fā)生心力衰竭的主要機制有哪些？該患者發(fā)生心力衰竭的主要機制有哪些？4 4在本案例中哪些是心力衰竭的臨床表現(xiàn)？在本案例中哪些是心力衰竭的臨床表現(xiàn)？5 5如何解釋病人下列表現(xiàn)：病

11、人不能平臥；雙下肢水腫；紫紺；如何解釋病人下列表現(xiàn)：病人不能平臥；雙下肢水腫；紫紺；頸靜脈怒張；肝、脾腫大；咳粉紅色泡沫樣痰等。頸靜脈怒張；肝、脾腫大；咳粉紅色泡沫樣痰等。收縮性收縮性前負(fù)荷前負(fù)荷后負(fù)荷后負(fù)荷每搏輸出量每搏輸出量心輸出量心輸出量心肌結(jié)構(gòu)損害心肌結(jié)構(gòu)損害代謝異常代謝異常 前負(fù)荷過重前負(fù)荷過重 后負(fù)荷過重后負(fù)荷過重左心左心 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣狹主動脈瓣狹窄窄 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 高血壓高血壓右心右心 肺動脈瓣關(guān)閉不全肺動脈瓣關(guān)閉不全 肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄 三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全 肺動脈高壓肺動脈高壓全心全心 高動力循環(huán)狀態(tài)高動力循環(huán)狀態(tài)

12、血液粘性增大血液粘性增大心臟負(fù)荷過度心臟負(fù)荷過度患者患者2020年前曾患年前曾患風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病，原發(fā)性心肌舒縮功能障礙，并原發(fā)性心肌舒縮功能障礙，并且可導(dǎo)致瓣膜病變引起心臟負(fù)且可導(dǎo)致瓣膜病變引起心臟負(fù)荷過重。心尖搏動在左第五肋荷過重。心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線外間鎖骨中線外1.5cm1.5cm，心界向左，心界向左下擴大，心率下擴大，心率120120次分，節(jié)律次分，節(jié)律不整，心音強弱不等，不整，心音強弱不等，心尖部心尖部可聞及明顯收縮期吹風(fēng)樣雜音可聞及明顯收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。及舒張期隆隆樣雜音。凡能引起心肌供凡能引起心肌供血減少、耗氧增血減少、耗氧增加、收縮性減弱加、

13、收縮性減弱以及心臟負(fù)荷增以及心臟負(fù)荷增加的因素均可誘加的因素均可誘發(fā)心衰。發(fā)心衰。凡能引起心肌供凡能引起心肌供血減少、耗氧增血減少、耗氧增加、收縮性減弱加、收縮性減弱以及心臟負(fù)荷增以及心臟負(fù)荷增加的因素均可誘加的因素均可誘發(fā)心衰。發(fā)心衰。凡能引起心肌供凡能引起心肌供血減少、耗氧增血減少、耗氧增加、收縮性減弱加、收縮性減弱以及心臟負(fù)荷增以及心臟負(fù)荷增加的因素均可誘加的因素均可誘發(fā)心衰。發(fā)心衰。感染感染發(fā)熱發(fā)熱代謝率代謝率心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷心率心率心肌耗氧率心肌耗氧率影影響冠脈血流響冠脈血流內(nèi)毒素內(nèi)毒素抑制心肌舒縮功能抑制心肌舒縮功能肺血管阻力肺血管阻力呼呼吸功能障礙吸功能障礙1各種感染呼吸道感染呼

14、吸道感染H+競爭性抑制競爭性抑制CaCa2+2+與肌鈣蛋白結(jié)合與肌鈣蛋白結(jié)合抑制抑制CaCa2+2+內(nèi)流和肌漿網(wǎng)的釋放內(nèi)流和肌漿網(wǎng)的釋放CaCa2+2+抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATPATP酶的活性酶的活性K+抑制抑制CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流導(dǎo)致心律失常導(dǎo)致心律失常2電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂小于小于4040次次/ /分分心輸出量心輸出量心率過快心率過快心肌耗氧量心肌耗氧量，冠，冠脈灌流脈灌流心臟房室活動不協(xié)調(diào)心臟房室活動不協(xié)調(diào)心律失常心律失常3心律失常大于大于150150次次/ /分分妊娠妊娠血容量血容量心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷精神緊張、腹壓精神緊張、腹壓分娩分娩心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷臨產(chǎn)期可增加臨產(chǎn)期可增加20

15、%20%4妊娠與分娩 勞累、緊張、激動、貧血、大量快速輸液、洋地黃中毒、甲狀腺功能亢進等。 5其它 患者于患者于1616年前常于勞累后咳嗽、心慌、年前常于勞累后咳嗽、心慌、氣喘，但休息后可緩解。氣喘，但休息后可緩解。6 6年前開始一般體力年前開始一般體力勞動即感心慌、氣短，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，勞動即感心慌、氣短，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，吐白色泡沫痰。經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但每于勞吐白色泡沫痰。經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但每于勞動后反復(fù)發(fā)作。動后反復(fù)發(fā)作。1010天前因勞累受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、天前因勞累受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，吐黃色痰，伴咽疼、腹瀉，心悸、呼吸咳嗽，吐黃色痰，伴咽疼、腹瀉，心悸、呼吸困難逐漸加重，出現(xiàn)

16、胸悶、右上腹飽脹，不能困難逐漸加重，出現(xiàn)胸悶、右上腹飽脹，不能平臥，雙下肢明顯水腫。平臥，雙下肢明顯水腫。實驗室檢查：實驗室檢查：pH 7.30,HC0pH 7.30,HC03 3 16mmol 16mmolL L，血，血鉀鉀6.6mmol6.6mmolL L 誘因誘因勞累、感染（發(fā)勞累、感染（發(fā)熱）、酸中毒、高鉀血癥熱）、酸中毒、高鉀血癥 1. 1.輕度心力衰竭輕度心力衰竭2.2.中度心力衰竭中度心力衰竭3.3.重度心力衰竭重度心力衰竭1. 1.急性心衰急性心衰 如如: :心肌梗死、心肌炎心肌梗死、心肌炎2.2.慢性心衰慢性心衰 如如: :高血壓、心瓣膜病等高血壓、心瓣膜病等 1. 1.低輸

17、出量性心力衰竭低輸出量性心力衰竭2.2.高輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭1. 1.左心衰竭左心衰竭 2.2.右心衰竭右心衰竭 3.3.全心衰竭全心衰竭1. 1.收縮功能不全性的心力衰竭收縮功能不全性的心力衰竭2.2.舒張功能不全性的心力衰竭舒張功能不全性的心力衰竭根據(jù)心力衰竭病情嚴(yán)重程度根據(jù)心力衰竭病情嚴(yán)重程度 輕度輕度心力衰竭：代償完全處于一級或二級心功心力衰竭：代償完全處于一級或二級心功能狀態(tài)能狀態(tài) 中度中度心力衰竭：代償不全，心功能三級心力衰竭：代償不全，心功能三級 重度重度心力衰竭：完全失代償，心功能四級心力衰竭：完全失代償，心功能四級心功能一心功能一級級 在休息或輕體力活動情況下

18、，可不出現(xiàn)心力衰竭的在休息或輕體力活動情況下，可不出現(xiàn)心力衰竭的癥狀、體癥癥狀、體癥 心功能二心功能二級級 體力活動略受限制，一般體力活動時可出現(xiàn)氣急心體力活動略受限制，一般體力活動時可出現(xiàn)氣急心悸悸 心功能三心功能三級級 體力活動明顯受限制，輕體力活動即可出現(xiàn)心力衰體力活動明顯受限制，輕體力活動即可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀、體征，休息后可好轉(zhuǎn)竭的癥狀、體征，休息后可好轉(zhuǎn) 心功能四心功能四級級 安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)，完全喪安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)，完全喪失體力活動能力，病情危重失體力活動能力，病情危重 1. NYHA 心功能分級法（New York Heart Assoc

19、iation）低輸出量低輸出量型心衰型心衰高輸出量高輸出量型心衰前型心衰前高輸出量高輸出量型心衰型心衰正常人正常人正常心正常心輸出量輸出量（三）按心輸出量高低分為：（三）按心輸出量高低分為：心排血量升心排血量升高高甲亢、貧血、甲亢、貧血、VB1VB1缺缺乏、動靜脈瘺等乏、動靜脈瘺等1 1、 心排血量降心排血量降低低2 2、冠心病、心肌梗死、冠心病、心肌梗死、心肌炎等心肌炎等3 3、不能滿足機體需要、不能滿足機體需要低高不能滿足機體需要不能滿足機體需要肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血冠心病、冠心病、心肌病、心肌病、高血壓、高血壓、主動脈及二尖瓣主動脈及二尖瓣關(guān)閉不全。關(guān)閉不全。體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血肺栓塞、肺

20、栓塞、肺動脈高壓、肺動脈高壓、慢阻肺、慢阻肺、法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥肺動脈及三尖瓣肺動脈及三尖瓣關(guān)閉不全。關(guān)閉不全。心排出量減少心排出量減少風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性心肌炎、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重貧血、大面積心肌缺血。大面積心肌缺血。案例14-1 分類：該患者病史16年，反復(fù)發(fā)作屬于慢性心力衰竭。 其程度由輕到重（輕、中、重）。 由左心衰竭發(fā)展為全心衰竭。 是一種低輸出量性心力衰竭。心泵功能障礙組織器官供血快速啟動的功能性調(diào)整神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制緩慢持久的結(jié)構(gòu)性適應(yīng)心輸出量（一）心率加快（一）心率加快（二）心臟擴張（二）心臟擴張（三）心肌肥大與心室重構(gòu)（三）心肌肥大與心室重構(gòu)（一）心率加快（一）心率加快（急性代

21、償，限度空間小）（急性代償，限度空間?。C制機制:（一）心率加快（一）心率加快（二）心臟擴張（二）心臟擴張Frank-starlingFrank-starling定律定律（亞急性代償方式）（亞急性代償方式）（二）心臟擴張（二）心臟擴張（二）心臟擴張（二）心臟擴張（亞急性代償方式）（亞急性代償方式）最適初長度最適初長度 心室容量加大并伴有收縮力心室容量加大并伴有收縮力增強的心臟擴張增強的心臟擴張 心肌拉長不伴有收縮力增強的心肌拉長不伴有收縮力增強的 心臟擴張心臟擴張（二）心臟擴張（二）心臟擴張肌節(jié)長度肌節(jié)長度1.71.7 mm肌節(jié)長度肌節(jié)長度2.2 m2.2 m心室心室淤血淤血室內(nèi)室內(nèi)壓壓心腔心

22、腔適度適度擴大擴大肌節(jié)適肌節(jié)適度拉長度拉長收縮收縮力力意義：增加每搏心輸出量。意義：增加每搏心輸出量。（三）心肌肥大與心室重構(gòu)（三）心肌肥大與心室重構(gòu)從心肌細(xì)胞水平觀察從心肌細(xì)胞水平觀察心肌肥大心肌肥大從組織水平觀察從組織水平觀察心肌改建心肌改建從心臟器官水平觀察從心臟器官水平觀察心室重構(gòu)心室重構(gòu)1 1、心肌肥大的原因和機、心肌肥大的原因和機制制原因：過度負(fù)荷刺激原因：過度負(fù)荷刺激 神經(jīng)神經(jīng)體液因素的作用體液因素的作用2 2、心肌肥大表現(xiàn)形式、心肌肥大表現(xiàn)形式離心性肥大向心性肥大前負(fù)荷后負(fù)荷串聯(lián)復(fù)制并聯(lián)復(fù)制心腔明顯擴大 心壁明顯增厚或基本正常小于正常減輕前負(fù)荷克服增加的后負(fù)荷（慢性經(jīng)濟、持久的

23、代償方式）（慢性經(jīng)濟、持久的代償方式）（三）心肌肥大與心室重構(gòu)（三）心肌肥大與心室重構(gòu)收縮速度減慢收縮速度減慢順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低流出道受阻流出道受阻肥大心肌不均衡生長肥大心肌不均衡生長室壁張力降低室壁張力降低收縮力增加收縮力增加一可增加心肌收縮力一可增加心肌收縮力二降低室壁張力，降低心肌耗氧量，減輕心二降低室壁張力，降低心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。臟負(fù)擔(dān)。一種慢性經(jīng)濟、持久的代償方式一種慢性經(jīng)濟、持久的代償方式v 肥大心肌的生長具有不平衡性，發(fā)生不同程度的缺氧，能量代謝障礙。心肌過度肥大超過某種限度時，則發(fā)生由代償向衰竭的轉(zhuǎn)化。 靜止?fàn)顟B(tài)的胎兒期基因重新表達，合成靜止?fàn)顟B(tài)的胎兒期基因重新表達，

24、合成胎兒型胎兒型蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)-降低心肌舒縮功能的主要原因；降低心肌舒縮功能的主要原因；間質(zhì)中的纖維細(xì)胞活化為間質(zhì)中的纖維細(xì)胞活化為成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞，合成大，合成大量膠原，沉積在心肌間質(zhì)量膠原，沉積在心肌間質(zhì)-心肌僵硬度變大，順心肌僵硬度變大，順應(yīng)性下降應(yīng)性下降。案例14-1 心臟代償心率加快：脈博116次分，心率120次分。心臟擴張：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線外1.5cm，心界向左下擴大。心肌肥厚：心電圖顯示左右心室肥厚。X線顯示心臟向兩側(cè)擴大。各種心衰病因?qū)е滦妮敵隽扛鞣N心衰病因?qū)е滦妮敵隽拷桓薪桓心I上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮刺激垂體后葉刺激垂體后葉ADHADH增多增多水重吸收

25、水重吸收血容量血容量兒茶酚胺兒茶酚胺心率、心心率、心收縮力收縮力腎素腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)內(nèi)皮素內(nèi)皮素血管收縮血管收縮灌注壓灌注壓血流重分配血流重分配保證心腦血液保證心腦血液供應(yīng)供應(yīng)腎排水、腎排水、排鈉排鈉血容量血容量心排血量心排血量三、神經(jīng)三、神經(jīng)- -體體液代償作用液代償作用各種心衰病因?qū)е滦妮敵隽扛鞣N心衰病因?qū)е滦妮敵隽拷桓薪桓心I上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮心肌心肌重構(gòu)重構(gòu)心率心率心收縮力心收縮力心肌耗氧心肌耗氧鈉水鈉水潴留潴留前負(fù)荷前負(fù)荷血管血管收縮收縮后負(fù)荷后負(fù)荷心律心律失常失常氧化氧化應(yīng)激應(yīng)激心肌心肌損傷損傷心功能心功能心排血量心排血量神經(jīng)神經(jīng)- -體體

26、液損傷液損傷作用作用粗肌絲粗肌絲肌球蛋白肌球蛋白橫橋橫橋細(xì)肌絲細(xì)肌絲向肌球蛋白向肌球蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌動蛋白肌動蛋白一、心肌收縮性減弱一、心肌收縮性減弱二、心室舒張功能異常二、心室舒張功能異常三、心臟各部協(xié)調(diào)性障礙三、心臟各部協(xié)調(diào)性障礙（一）心肌收縮性減弱1. 心肌結(jié)構(gòu)的破壞心肌結(jié)構(gòu)的破壞(disorder of myocardial energy metabolism) 能量生成障礙能量生成障礙 ( impaired energy production ) 能量轉(zhuǎn)化儲存障礙能量轉(zhuǎn)化儲存障礙 ( reduced energy reserve ) 能量利用障礙能量利用障礙 ( impaire

27、d energy utilization ) 2. 心肌能量代謝障礙心肌能量代謝障礙（一）心肌收縮性減弱最常見的原因最常見的原因: : 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心臟長期負(fù)荷引起的心肌過度肥大心臟長期負(fù)荷引起的心肌過度肥大肌球蛋白頭部肌球蛋白頭部降低降低化學(xué)能轉(zhuǎn)化機械能障礙，肌絲滑動減慢化學(xué)能轉(zhuǎn)化機械能障礙，肌絲滑動減慢該酶不能正常利用該酶不能正常利用ATPATP肌球蛋白肌球蛋白ATPATP酶同工酶有三種酶同工酶有三種: : V1 (): V1 (): 活性最高活性最高 V2 (): V2 (): 活性次之活性次之 V3 (): V3 (): 活性最低活性最低(三）心肌興奮三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)

28、障礙收縮耦聯(lián)障礙 CaCa2+2+的攝取、的攝取、釋放障礙釋放障礙CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流 CaCa2+2+與肌鈣蛋白與肌鈣蛋白結(jié)合障礙結(jié)合障礙興奮興奮-收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙1、2.2.胞外胞外CaCa2+2+內(nèi)流障礙內(nèi)流障礙- -受體受體腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+2+通道開放通道開放交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素去甲腎上腺素心肌收縮力心肌收縮力胞漿胞漿Ca2+濃度瞬間濃度瞬間CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流2.2.胞外胞外CaCa2+2+內(nèi)流障礙內(nèi)流障礙心肌肥大、酸中毒、高鉀血癥心肌缺血時，心肌缺血時， H H+ +增多增多H H+ +與肌鈣蛋白親和力較與肌鈣蛋白親和力

29、較CaCa2+2+大大肌漿網(wǎng)對肌漿網(wǎng)對CaCa2+2+親和力增大親和力增大(三）心肌興奮三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙Ca2+ATPATP 細(xì)胞膜鈣泵障礙細(xì)胞膜鈣泵障礙 外排障礙外排障礙ATPATP 肌漿網(wǎng)鈣泵障礙肌漿網(wǎng)鈣泵障礙 重攝障礙重攝障礙鈉鈉- -鈣交換體能力降低鈣交換體能力降低 外排障礙外排障礙( (二二) )肌球肌球- -肌動蛋白復(fù)合體解離障礙肌動蛋白復(fù)合體解離障礙冠脈灌注減少冠脈灌注減少心室收縮性降低心室收縮性降低收縮末期心室構(gòu)型改變產(chǎn)生舒張勢能收縮末期心室構(gòu)型改變產(chǎn)生舒張勢能 冠狀動脈充盈利于心室舒張冠狀動脈充盈利于心室舒張abc舒張舒張末期末期壓力壓力舒張末期容積舒張

30、末期容積a 順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低b 順應(yīng)性正常順應(yīng)性正常c 順應(yīng)性升高順應(yīng)性升高心室壓力心室壓力-容積容積(P-V)曲線示意圖曲線示意圖（三）心臟各部分舒縮活動不協(xié)調(diào)u心律失常破壞心臟各部舒縮活動的協(xié)調(diào)性心律失常破壞心臟各部舒縮活動的協(xié)調(diào)性u同一心室心肌梗死區(qū)域性分布，導(dǎo)致心室活動不同一心室心肌梗死區(qū)域性分布，導(dǎo)致心室活動不協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)心肌心肌興奮興奮收縮收縮耦聯(lián)耦聯(lián)障礙障礙心肌心肌結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)破壞破壞心肌心肌能量能量代謝代謝紊亂紊亂CaCa2+2+復(fù)位復(fù)位遲緩遲緩肌球肌球- -肌動蛋肌動蛋白復(fù)合白復(fù)合體解離體解離障礙障礙心肌心肌順應(yīng)順應(yīng)性性心室心室舒張舒張勢能勢能心心律律失失常常心肌收縮性心肌收縮性

31、心肌舒張功能異常心肌舒張功能異常心臟各部心臟各部位舒縮活位舒縮活動不協(xié)調(diào)動不協(xié)調(diào)（發(fā)生機制）（發(fā)生機制） 臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ) 心功能的變化1.心力貯備（ ）2.心排血量及心排血指數(shù)（ ）3.射血分?jǐn)?shù) （ ）4.心室舒張末期壓力（或容量）（ ） 肺動脈楔壓和中心靜脈壓左房左房(LA)：50mm（33/30mm）左室左室(LV)舒張末期內(nèi)徑：舒張末期內(nèi)徑：79mm （4055/3550mm）右室（右室（RV)：24mm（20mm）室間隔室間隔(IVS)：9.3mm（12/11mm）左室后壁左室后壁(LVPW)：8mm（12/11mm）射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)(EF)：23%（50

32、%70%）搏動減弱搏動減弱提示左房、左室、右室內(nèi)徑增大，心功能減提示左房、左室、右室內(nèi)徑增大，心功能減低。低。輔助檢查心動超聲 左心衰竭，肺淤血左心衰竭，肺淤血 右心衰竭，體循環(huán)淤右心衰竭，體循環(huán)淤血血 呼吸困難呼吸困難-肺淤血的主要表現(xiàn)肺淤血的主要表現(xiàn)呼吸困難的機制呼吸困難的機制: :v 肺淤血、肺水腫肺淤血、肺水腫肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性v 刺激肺毛細(xì)血管旁感受器，刺激肺毛細(xì)血管旁感受器，v 缺氧刺激呼吸中樞，呼吸加強缺氧刺激呼吸中樞，呼吸加強v 支氣管粘膜充血水腫，氣道阻力支氣管粘膜充血水腫，氣道阻力 呼吸困難的表現(xiàn)形式呼吸困難的表現(xiàn)形式: :v勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 v端坐呼吸端坐呼吸

33、v夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 體力活動體力活動需氧需氧但缺氧加劇，但缺氧加劇，CO2 潴留潴留 呼吸中樞產(chǎn)生呼吸中樞產(chǎn)生“氣急氣急”的癥狀。的癥狀。 體力活動體力活動心率心率 舒張期舒張期冠脈灌注冠脈灌注 心肌缺氧心肌缺氧 且左室充盈且左室充盈肺淤血肺淤血 體力活動體力活動回心血量回心血量 肺淤血肺淤血肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 通氣作功通氣作功 呼吸困難呼吸困難體力活動發(fā)體力活動發(fā)生的呼吸困生的呼吸困難，休息時難，休息時減輕或消失減輕或消失 端坐時端坐時回心血量回心血量 肺淤血肺淤血 端坐時端坐時膈肌下移膈肌下移 胸腔容積胸腔容積 肺活量肺活量肺通氣肺通氣 端坐時端坐時水腫液吸收水腫液吸收肺

34、淤血肺淤血心衰病人平臥可加重心衰病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取呼吸困難而被迫采取坐或半臥體位以減輕坐或半臥體位以減輕呼吸困難的狀態(tài)呼吸困難的狀態(tài)若發(fā)作時伴有哮鳴音，若發(fā)作時伴有哮鳴音，則稱為心性哮喘則稱為心性哮喘（cardiac asthma） 平臥平臥胸腔容積胸腔容積通氣通氣 入睡后入睡后迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng)興奮支氣管收縮支氣管收縮 氣道阻力氣道阻力 人睡后人睡后中樞抑制中樞抑制反射敏感性反射敏感性肺淤血肺淤血 Pa O2刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞通氣通氣 憋醒憋醒 是 左 心 衰 竭是 左 心 衰 竭 的典型表現(xiàn)的典型表現(xiàn)。患者夜間入睡患者夜間入睡后因突感氣悶后因突感氣悶被驚醒，在端被驚醒

35、，在端坐咳喘后緩解坐咳喘后緩解表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、端坐位、表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、端坐位、咳嗽、咳粉紅色或無色泡沫痰等咳嗽、咳粉紅色或無色泡沫痰等 1毛細(xì)血管壓毛細(xì)血管壓 左心衰左心衰左室舒張末期壓力左室舒張末期壓力肺毛細(xì)血管壓肺毛細(xì)血管壓 超過其代償能力超過其代償能力肺水腫肺水腫 2毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血 肺泡通氣血流失調(diào)肺泡通氣血流失調(diào)缺氧缺氧 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 肺水腫肺水腫 肺泡表面活性物質(zhì)破壞肺泡表面活性物質(zhì)破壞肺泡表面張力肺泡表面張力 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 肺水腫肺水腫案例案例14-1 1 1、患者咳嗽、氣喘，胸悶、呼吸急促，不能平臥。 2、