腦過(guò)度灌注綜合癥（課堂PPT）

1、.1.2概 述 腦過(guò)度灌注綜合征( cerebral hyperperfusion syndrome,CHPS)是顱頸動(dòng)脈重建術(shù)后較少發(fā)生、但卻是致命的并發(fā)癥之一,其概念最早是由Spetzler等在腦動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)中提出的。他們認(rèn)為,病變周圍腦組織的自主調(diào)節(jié)功能的障礙,在手術(shù)后可能引發(fā)腦內(nèi)血腫。隨后,發(fā)表了很多關(guān)于不同手術(shù)術(shù)后并發(fā)CHPS的報(bào)道。CHS可以發(fā)生于其他的血管再通術(shù)后,包括腦血管,頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈支架、血管成型、顱內(nèi)外動(dòng)脈架橋,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉后和鎖骨下動(dòng)脈成型術(shù)后 ,但大多數(shù)CHS發(fā)生于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后和頸動(dòng)脈支架成型術(shù)后。各種文獻(xiàn)對(duì)CHPS發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)差異很大, CEA 術(shù)后C

2、HPS的發(fā)生率大約為012% 1819% ,大部分文獻(xiàn)報(bào)道為0%3%;頸動(dòng)脈血管內(nèi)成形術(shù)后的CHPS報(bào)道相對(duì)少很多,多為個(gè)案報(bào)道。不過(guò),合并高灌注狀態(tài)的患者發(fā)生CHPS的風(fēng)險(xiǎn)是灌注正?；颊叩?0倍。.3定義 幾乎所有顱頸動(dòng)脈重建手術(shù)后的患者都會(huì)發(fā)生腦血流量( cerebral blood flow, CBF)和腦灌注的顯著增加,但只有與手術(shù)前基線水平相比(多是以TCD或其他灌注成像檢查為標(biāo)準(zhǔn)) CBF 增加 100%才定義為高灌注狀態(tài)( hyperperfusion) 。 CEA術(shù)后大約9%14%的患者發(fā)生高灌注狀態(tài),不過(guò)只有少數(shù)患者出現(xiàn)臨床癥狀。因此,目前大部分學(xué)者認(rèn)為, CHPS的定義應(yīng)該

3、是手術(shù)后基于腦血流灌注大幅度增加(較術(shù)前基礎(chǔ)水平增加100%以上)所致的一系列臨床癥狀的總稱。.4 盡管幾乎所有的研究都顯示,發(fā)生CHPS的患者都存在高灌注狀態(tài)(CBF 相較手術(shù)前基線水平增加超過(guò)100% ) ,也有一些接受CEA 治療的患者在CBF僅僅增加30%50%時(shí)就發(fā)生了CHPS。術(shù)中133Xenon檢查和MRI研究都顯示, 很多發(fā)生腦內(nèi)血腫的患者CBF 僅增加了20%44%?？梢?jiàn)對(duì)CHPS的機(jī)制和定義還需要更多深入的研究。.5發(fā)病機(jī)理l腦血管自主調(diào)節(jié)功能( cerebral autoregulation) 的損傷: 腦血管的自主調(diào)節(jié)功能使平均動(dòng)脈壓(mean arterial pre

4、ssure,MAP)在50150mm Hg范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí),仍能保持CBF穩(wěn)定(約50ml100 g- 1 min- 1 ) ,當(dāng)MAP低于50mm Hg或者高于150mm Hg時(shí), CBF則會(huì)被動(dòng)的隨血壓變化而變化。長(zhǎng)期嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄,狹窄遠(yuǎn)端腦動(dòng)脈灌注壓下降,為滿足腦組織的血液供應(yīng), 動(dòng)脈血管最大限度地?cái)U(kuò)張,當(dāng)血管恢復(fù)正常管徑時(shí),腦動(dòng)脈卻喪失了對(duì)CBF的調(diào)節(jié)和控制能力,使得灌注水平超出血 管 系 統(tǒng) 能 夠 承 受 的 限 度 。 這 是 C H P S 發(fā) 生 主 要 機(jī) 制 。.6l 壓力感受器( baroreceptor reflex)的功能障礙: 壓力感受器的功能障礙可能與CHPS的發(fā)

5、生有關(guān)。當(dāng)系統(tǒng)血壓急劇升高時(shí),壓力感受器能夠?qū)@種變化起到緩沖作用。感受器的去神經(jīng)支配,例如CEA手術(shù)或者頸動(dòng)脈血管內(nèi)成形術(shù)或支架置入,可以造成這一反射功能缺失。這種情況下,如果發(fā)生高血壓則能夠大幅增加腦灌注。當(dāng)然,這一機(jī)制只適合頸動(dòng)脈手術(shù)后,而不適用于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄手術(shù)。.7l突樣三叉神經(jīng)血管調(diào)節(jié): 這種調(diào)節(jié)也可能是CHPS病理生理學(xué)機(jī)制之一。三叉神經(jīng)對(duì)血管的調(diào)節(jié)是一種腦保護(hù)機(jī)制,它能夠使血管張力在血管收縮藥物的作用下降至術(shù)前基線水平,也可以釋放血管活性神經(jīng)肽引起腦血流量的增加。這種調(diào)節(jié)能力在三叉神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)后明顯降低。 需要特別指出的是,以上都只是假說(shuō), CHPS的機(jī)制目前還

6、沒(méi)有定論。正因?yàn)閺?fù)雜不明的病理生理學(xué)機(jī)制, 很多CHPS患者CBF增加并不明顯,卻出現(xiàn)了嚴(yán)重的癥狀。有些學(xué)者建議將這一現(xiàn)象命名為“再灌注綜合征”( reperfusion syndrome)而非CHPS。.8臨床表現(xiàn) CHPS的臨床癥狀主要表現(xiàn)為:同側(cè)額顳部或眶周的波動(dòng)性疼痛或彌漫性頭痛、面部的疼痛、嘔吐、視力下降、意識(shí)障礙、高血壓、癲癇發(fā)作以及局灶性神經(jīng)功能缺損。如果不及時(shí)救治,會(huì)繼發(fā)嚴(yán)重的腦水腫、腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。CHPS可以發(fā)生在術(shù)后的早期,也可以發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月,不過(guò)大部分的患者在術(shù)后幾小時(shí)到幾天之內(nèi)發(fā)生,平均為5 d。.9危險(xiǎn)因素u 同時(shí)存在的其他疾病或不良基礎(chǔ)狀況:糖尿病、

7、已存在的高血壓微血管病變、長(zhǎng)期高血壓、小卒中發(fā)作病史、年齡 72歲、高度頸動(dòng)脈狹窄等；u 腦血流相關(guān)因素:這些又分為術(shù)前即存在的因素:側(cè)支循環(huán)不佳、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、顱底Willis環(huán)發(fā)育不良、術(shù)前低灌注狀態(tài)、腦血管活性或儲(chǔ)備降低、腦內(nèi)盜血(乙酰醋氨刺激試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)CBF降低) ; u 圍手術(shù)期或術(shù)后因素(術(shù)后持續(xù)超過(guò)數(shù)天的高灌注狀態(tài)、系統(tǒng)性高血壓)及其他混雜因素(麻醉中使用高劑量的易揮發(fā)鹵化烴麻醉劑、抗凝或抗血小板治療、圍手術(shù)期腦梗死等) 。其中,腦血管功能儲(chǔ)備降低、術(shù)后高血壓和持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天的過(guò)度灌注狀態(tài)被認(rèn)為是最重要的危險(xiǎn)因素。.10術(shù)前CHS的預(yù)測(cè)方法經(jīng)顱多普勒( TCD) TCD使用經(jīng)

8、顱多普勒探頭通過(guò)顱骨檢測(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度。經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)能提供術(shù)前腦低灌注、腦血管反應(yīng)、術(shù)后高灌注和術(shù)后栓塞時(shí)大腦中動(dòng)脈的血流直接和實(shí)時(shí)信息。CHS時(shí),經(jīng)顱多普勒典型的顯示同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度提高150%300% ,隨著血流下降高灌注恢復(fù)正常,臨床癥狀逐漸改善。除檢測(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度外,還有根據(jù)收縮期和舒張期的血流速度計(jì)算的脈搏指數(shù)。 .11腦血流儲(chǔ)備( cerebrovascular reserve, CVR) CVR是指給予刺激后腦血流灌注較基礎(chǔ)水平增加的量。檢測(cè)CVR還可在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)前預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生CHS的可能性。CVR檢測(cè)可篩選那些適于行手術(shù)治療的腦動(dòng)脈狹窄患者,使其手術(shù)適應(yīng)

9、證的確定上升到病理生理學(xué)高度,而不再單純依賴于血管狹窄率。腦血管對(duì)二氧化碳或乙酰唑胺的反應(yīng)性被作為檢測(cè)腦血流儲(chǔ)備的方法。CVR通?？梢杂脝坞娮影l(fā)射斷層掃描( SPECT) 、MRI或TCD檢測(cè)。在慢性腦缺血的患者腦血管已經(jīng)最大程度的擴(kuò)張,不會(huì)出現(xiàn)腦血流顯著的改變CVR下降) 。術(shù)前 C V R 下 降 是 術(shù) 后 高 灌 注 發(fā) 展 成 C H S 的 危 險(xiǎn) 因 素 。.12磁共振血管成像 通過(guò)MRA將同側(cè) M C A 分 為 四 級(jí)一級(jí)：同側(cè)MCA M3段至皮層分支均顯影；二級(jí)：M3段至皮層一個(gè)分支不顯影；三級(jí)：M2段至皮層的一個(gè)分支不顯影；四級(jí)：M1段不顯影； .13CT灌注成像 CTP

10、可預(yù)測(cè)術(shù)后是否發(fā)生CHS，MTT大于3秒時(shí)易發(fā)生該綜合癥。該圖為75歲男性，LICA狹窄率為82%，RICA狹窄率為33%，LICA支架置入前CBV（圖A）輕度增加；CBF降低（圖B）；MTT顯著延長(zhǎng)（圖C）；圖D為術(shù)后4小時(shí)CT是屏狀核出血。 .14單光子發(fā)射CT成像 上圖為72歲男性癥狀性LICA重度狹窄患者的SPECT術(shù)前與術(shù)后比較，圖A為術(shù)前示左側(cè)大腦半球CBF減低；圖B為支架置入術(shù)后即刻示左側(cè)大腦半球CBF明顯增加。 .15預(yù)防u血壓控制 術(shù)中、術(shù)后充分控制血壓 ,術(shù)后血壓應(yīng)控制在 16/11kPa 左右 ,避免波動(dòng)范圍大 ,偏低或偏高都可出現(xiàn) CHPS; alman認(rèn)為預(yù)防CHS最

11、重要的方法是及時(shí)發(fā)現(xiàn)高灌注和控制好血壓。建議在手術(shù)前后使用TCD以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血流提高的患者,一旦發(fā)現(xiàn)有高灌注,血壓應(yīng)該嚴(yán)格控制。血壓正?；颊呷绨l(fā)現(xiàn)高灌注也應(yīng)降低血壓,因?yàn)橐徊糠只颊咦詈髸?huì)發(fā)展成高血壓。推薦使用拉貝洛爾、氯壓定控制血壓,其不會(huì)提高腦血流,而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻滯劑、鈣通道阻滯劑及血管擴(kuò)張劑如硝普鹽、硝酸甘油則會(huì)提高腦血流。 .16u手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在卒中后何時(shí)手術(shù)最合適尚爭(zhēng)議。腦梗塞后34周內(nèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提高,術(shù)后高灌注將提高軟化腦組織出血的風(fēng)險(xiǎn),但最近歐洲頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)和北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)的數(shù)據(jù)分析顯示,神經(jīng)功能穩(wěn)定的患者在上次梗塞發(fā)生2周內(nèi)手術(shù)將獲得最大的益處。但在梗塞后2周內(nèi)手術(shù)與如果存在高灌注將提高出血風(fēng)險(xiǎn)的理論不一致。目前推薦應(yīng)于患者上次發(fā)作后2周內(nèi)手術(shù) ,而3月內(nèi)實(shí)行對(duì)側(cè)手術(shù)被認(rèn)為提高了CHS的風(fēng)險(xiǎn)。.17u自由基清除劑的應(yīng)用 自由基清除劑的使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)再灌注能產(chǎn)生自由基,自由基可導(dǎo)致缺血后高灌