BPPV及難治性BPPV的診治（課堂PPT）

1、.1BPPV及難治性及難治性BPPV中國武警總醫(yī)院中國武警總醫(yī)院眩暈病研究所眩暈病研究所 彭新彭新.2一、關(guān)于一、關(guān)于BPPVBPPV1 1、良性陣發(fā)性位置性眩暈（、良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign positional benign positional paroxysmal vertigo, BPPVparoxysmal vertigo, BPPV）是頭部運動到）是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。具有自限性的周圍性前庭疾病。2 2、由于橢圓囊斑上的耳石（碳酸鈣結(jié)晶，通常、由于橢圓囊斑上的耳石（碳酸鈣結(jié)晶，通

2、常附著在耳石膜上）脫落，進入到半規(guī)管內(nèi)，附著在耳石膜上）脫落，進入到半規(guī)管內(nèi)，耳石在頭位變化時在半規(guī)管內(nèi)游動，引發(fā)的耳石在頭位變化時在半規(guī)管內(nèi)游動，引發(fā)的具有特征性臨床表現(xiàn)的一類疾病。具有特征性臨床表現(xiàn)的一類疾病。v耳石脫落示意圖.3認識歷程認識歷程vBrny 于1921年首次提出，認為該病是因為耳石器官對于頭部位置信息的不正常編碼所致；v1952年，Dix和Hallpike報道眩暈患者中該病發(fā)病率很高；v他們采用經(jīng)典的DixHallpike體位實驗誘發(fā)眼震，辨認了眼震的方向，潛伏期，持續(xù)時間，以及保持誘發(fā)體位眼震消失，恢復(fù)坐位眼震方向相反，以及疲勞性這些典型的特征；推斷出病因在迷路，但是還是

3、認為是因為耳石器官功能紊亂引起；vSchuknecht認為BPPV可能是因為橢圓囊脫落的耳石異位在后半規(guī)管壺腹嵴造成，并于1969年提出了嵴頂耳石癥；.4vHall SF，Ruby RR和McClure JA則認為BPPV的病因是漂浮在半規(guī)管內(nèi)的耳石碎屑的運動導(dǎo)致壺腹嵴離壺腹運動，并于1979年提出了“管石癥”的理論；并發(fā)現(xiàn)BPPV的5個特征，在此基礎(chǔ)上提出耳石復(fù)位治療，治療的高有效性進一步反過來證實了該理論（1980年）；vParnes在進行半規(guī)管填塞手術(shù)時發(fā)現(xiàn)在后半規(guī)管有漂浮的微粒，進一步證實了管石癥理論（1992年）v本世紀初，誕生耳石復(fù)位儀： 法國（人工） 中國、美國（全自動）.5流行

4、病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查v日本：BPPV在一般人群中的發(fā)病率為0.01%；vOlmsted County，Minnesota的研究：BPPV在一般人群的發(fā)病率為0.06%；v有報道在社區(qū)診所100例慢性疾病但是沒有頭暈以及平衡障礙主訴的老年人中發(fā)現(xiàn)BPPV的發(fā)病率為9，提示BPPV的實際發(fā)生率可能比臨床上得到的數(shù)據(jù)高很多；v每年美國因頭暈就診5.6million，其中17-42%最終確診為BPPV;德國：一般人群中一年患病率是1.6%，一年發(fā)病率是0.6%；v北京市人口1500-2000萬，按照BPPV一年患病率1.6%，北京市年患病人數(shù)28萬，一年發(fā)病率0.6推算，年新發(fā)病患者10萬；v80歲以

5、上老年人BPPV的發(fā)病率可高達10%，要求對60歲以上的頭暈患者應(yīng)常規(guī)行Hallpike試驗。 - 眩暈和頭暈（英：阿道夫M普朗斯坦）v我所成立至今已接診我所成立至今已接診BPPVBPPV患者患者1000010000余人（累計余人（累計 3000030000余人余人* *次）。次）。.6年齡最小BPPV患者5歲;年齡最大BPPV患者100歲.7BPPVBPPV的的5 5個特征個特征（1 1）潛伏期）潛伏期（2 2）眼震持續(xù)時間）眼震持續(xù)時間（3 3）特定方向的眼震）特定方向的眼震（4 4） ( (后半規(guī)管后半規(guī)管) )坐位后的反向眼震坐位后的反向眼震（5 5）疲勞性）疲勞性.8BPPVBPPV

6、分類分類1 1、依發(fā)病部位分類：、依發(fā)病部位分類： 后半規(guī)管后半規(guī)管BPPV (90%)BPPV (90%) 水平半規(guī)管水平半規(guī)管BPPV (10%)BPPV (10%) 上半規(guī)管上半規(guī)管BPPV (1%)BPPV (1%) 雙側(cè)受累或多管受累雙側(cè)受累或多管受累2 2、病因分類：原發(fā)性；繼發(fā)性、病因分類：原發(fā)性；繼發(fā)性3 3、典型、典型BPPVBPPV、非典型、非典型BPPVBPPV4 4、依據(jù)治療難度與病程：普通、依據(jù)治療難度與病程：普通BPPVBPPV，難治性，難治性BPPVBPPV.9BPPVBPPV診療標(biāo)準(zhǔn)和臨床規(guī)律診療標(biāo)準(zhǔn)和臨床規(guī)律良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估良性陣發(fā)性位

7、置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估(2006(2006年，貴陽年，貴陽) )中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會一、定義一、定義 良性陣發(fā)性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign positional paroxysmal vertigo(benign positional paroxysmal vertigo，BPPV)BPPV)是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病?？蔀樵l(fā)性，也可為繼發(fā)性。前庭疾病。

8、可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。二、二、BPPVBPPV的臨床類型的臨床類型1 1后半規(guī)管后半規(guī)管BPPVBPPV；2 2前半規(guī)管前半規(guī)管BPPVBPPV；3 3外半規(guī)管外半規(guī)管BPPVBPPV；4 4混合型混合型BPPVBPPV；以上四種類型可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。以上四種類型可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。三、診斷三、診斷BPPVBPPV的變位試驗的變位試驗1 1Dix_HallpikeDix_Hallpike或或sidelyingsidelying試驗：是確定后或前半規(guī)管試驗：是確定后或前半規(guī)管BPPVBPPV的常用方法。的常用方法。2 2滾轉(zhuǎn)試驗滾轉(zhuǎn)試驗(ro1l maneuver)(ro1l

9、maneuver)：是確定外半規(guī)管：是確定外半規(guī)管BPPVBPPV的最常用的方法。的最常用的方法。.10四、四、BPPVBPPV變位檢查的眼震特點變位檢查的眼震特點 1 1后半規(guī)管后半規(guī)管BPPVBPPV的眼震特點：患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)的眼震特點：患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)4545后快速臥倒，使頭懸至床下，后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成與床平面成2020一一3030夾角，患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震夾角，患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震( (垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地) )；回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。；回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。( (左順右

10、逆左順右逆) )v管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間1 min1 min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間1 min1 min。v2 2前半規(guī)管前半規(guī)管BPPVBPPV的眼震特點：患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)的眼震特點：患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)4545后快速臥倒，使頭懸至床下，與后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成床平面成20203030夾角，患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震夾角，患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震( (垂垂直成分向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成分向地直成分向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成分向地) )；回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震持續(xù)；回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震持續(xù)

11、時間時間1 min1 min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間1 min1 min。v3 3外半規(guī)管外半規(guī)管BPPVBPPV的眼震特點：管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性的眼震特點：管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間水平眼震，眼震持續(xù)時間1 min 1 min 嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼v震，眼震持續(xù)時間震，眼震持續(xù)時間1 min1 min。五、診斷依據(jù)五、診斷依據(jù)v1 1頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史。頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史。v2 2變位性眼震試驗

12、顯示上述眼震特點，且具有短潛伏期變位性眼震試驗顯示上述眼震特點，且具有短潛伏期(30 s)( 復(fù)位次數(shù)復(fù)位次數(shù)頻率的增加頻率的增加 保守治療。保守治療。1717、注意自發(fā)眼震的影響，自發(fā)眼震可被誤診為變位眼震，、注意自發(fā)眼震的影響，自發(fā)眼震可被誤診為變位眼震，也可掩蓋變位眼震；也可掩蓋變位眼震；1818、大多數(shù)情況下患者眩暈癥狀和眼震強弱一致，水平眼、大多數(shù)情況下患者眩暈癥狀和眼震強弱一致，水平眼震一般主訴震一般主訴“視物晃動、旋轉(zhuǎn)視物晃動、旋轉(zhuǎn)”，扭轉(zhuǎn)眼震一般主訴，扭轉(zhuǎn)眼震一般主訴“視物旋轉(zhuǎn)視物旋轉(zhuǎn)”；1919、水平半規(guī)管、水平半規(guī)管BPPVBPPV所誘發(fā)的眼震以水平眼震為主，可伴所誘發(fā)的眼

13、震以水平眼震為主，可伴輕微扭轉(zhuǎn)成分，注意與并發(fā)的同側(cè)后管輕微扭轉(zhuǎn)成分，注意與并發(fā)的同側(cè)后管BPPVBPPV鑒別；鑒別；2020、水平管誘發(fā)時出現(xiàn)典型扭轉(zhuǎn)眼震，必須檢測后管，后、水平管誘發(fā)時出現(xiàn)典型扭轉(zhuǎn)眼震，必須檢測后管，后管誘發(fā)時如出現(xiàn)水平眼震，必須檢測水平管；管誘發(fā)時如出現(xiàn)水平眼震，必須檢測水平管；.292121、后半規(guī)管、后半規(guī)管BPPVBPPV誘發(fā)典型眼震為扭轉(zhuǎn)眼震，如為垂直眼震，誘發(fā)典型眼震為扭轉(zhuǎn)眼震，如為垂直眼震，單側(cè)出現(xiàn)，單側(cè)出現(xiàn)，BPPVBPPV可能性大；如為雙側(cè)均出現(xiàn)且眼震強度相似，可能性大；如為雙側(cè)均出現(xiàn)且眼震強度相似，BPPVBPPV可能性小，建議結(jié)合病史及輔助檢查，排除中

14、樞病變等。可能性小，建議結(jié)合病史及輔助檢查，排除中樞病變等。2222、“試復(fù)位試復(fù)位”概念概念?！霸噺?fù)位試復(fù)位”是基于大量針對無（典型）是基于大量針對無（典型）變位眼震而有典型癥狀患者復(fù)位有效的病例，高度懷疑變位眼震而有典型癥狀患者復(fù)位有效的病例，高度懷疑BPPVBPPV的患者在未見到典型眼震時的患者在未見到典型眼震時“試復(fù)位試復(fù)位”很有必要，但試復(fù)位很有必要，但試復(fù)位后如無明顯療效，及時終止。后如無明顯療效，及時終止。2323、變位眼震的檢查和判斷有一定的主觀因素，與檢查者經(jīng)驗、變位眼震的檢查和判斷有一定的主觀因素，與檢查者經(jīng)驗和專業(yè)知識有關(guān)，為了避免人為誤差，除了加強病例積累之和專業(yè)知識有

15、關(guān)，為了避免人為誤差，除了加強病例積累之外，務(wù)必重視對患者病史的采集和鑒別，對于外，務(wù)必重視對患者病史的采集和鑒別，對于BPPVBPPV發(fā)作間歇發(fā)作間歇期和非典型期和非典型BPPVBPPV的患者，檢查的準(zhǔn)確性與否往往直接關(guān)系到的患者，檢查的準(zhǔn)確性與否往往直接關(guān)系到患者的徹底康復(fù)。患者的徹底康復(fù)。2424、加強醫(yī)患溝通，增強責(zé)任感，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，增強患、加強醫(yī)患溝通，增強責(zé)任感，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，增強患者的依從性（必要時心理介入）。者的依從性（必要時心理介入）。.30BPPVBPPV診療流程圖診療流程圖.31六、病例討論六、病例討論.32v患者王某，男，患者王某，男，3939歲，發(fā)作眩暈歲，

16、發(fā)作眩暈2 2周，視物旋轉(zhuǎn)，發(fā)作周，視物旋轉(zhuǎn)，發(fā)作與位置有關(guān)，于北京與位置有關(guān)，于北京* * *醫(yī)院診斷醫(yī)院診斷BPPVBPPV（右后），并手法（右后），并手法復(fù)位復(fù)位2 2次后仍有位置性眩暈發(fā)作。次后仍有位置性眩暈發(fā)作。 就診我所，初次行常規(guī)變位試驗（就診我所，初次行常規(guī)變位試驗（- -），重復(fù)誘發(fā)仍），重復(fù)誘發(fā)仍變變位試驗（位試驗（- -），）， 予以改良右后予以改良右后- -左前左前- -右后震蕩，右側(cè)懸頭位出現(xiàn)右后震蕩，右側(cè)懸頭位出現(xiàn)右向水右向水平眼震平眼震，以右水平復(fù)位后痊愈。，以右水平復(fù)位后痊愈。點評：后管殘留耳石經(jīng)震蕩直接進入水平管點評：后管殘留耳石經(jīng)震蕩直接進入水平管, ,再經(jīng)

17、水平管復(fù)再經(jīng)水平管復(fù)位痊愈位痊愈 .33v徐某，男，徐某，男，7676歲歲v發(fā)作眩暈發(fā)作眩暈7 7日，變位試驗：日，變位試驗：初診：左（初診：左（，+ +）右（）右（，+） 行保守左水平翻滾復(fù)位行保守左水平翻滾復(fù)位二診：左（二診：左（，+ +）右（）右（，+） 再次行保守左水平翻滾復(fù)位再次行保守左水平翻滾復(fù)位三診：左（三診：左（- -）右（）右（- -），），D-H:D-H:左（左（- -）右（逆時針）右（逆時針） 右后常規(guī)復(fù)位后右后常規(guī)復(fù)位后1 1次痊愈次痊愈 如何診斷？如何診斷？點評：不符合點評：不符合“診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)”，右嵴帽、右后可能性大，右嵴帽、右后可能性大.34v患者仝某，男，患

18、者仝某，男，7070歲歲 眩暈眩暈1010年，復(fù)發(fā)年，復(fù)發(fā)2 2月，與體位相關(guān)。月，與體位相關(guān)。 初次變位試驗：平臥：初次變位試驗：平臥：；左（；左（ ，+ +）；右（）；右（ ，+）。按右水平單氏復(fù)位法。）。按右水平單氏復(fù)位法。 二診：無明顯改善，眼震無明顯減輕，同法繼續(xù)復(fù)位；二診：無明顯改善，眼震無明顯減輕，同法繼續(xù)復(fù)位； 三診：無明顯改善，另加手法三診：無明顯改善，另加手法BabecueBabecue 四診：無改善，仔細詢問病史，左側(cè)發(fā)作頻繁，重新誘發(fā)：四診：無改善，仔細詢問病史，左側(cè)發(fā)作頻繁，重新誘發(fā)：平臥：平臥：；左（；左（ ，+）；右（）；右（ ，+ +），快速方案），快速方案*

19、*2 2次次+ +單氏復(fù)位法單氏復(fù)位法 五診：變位試驗（五診：變位試驗（- -）點評：水平管復(fù)位效果不佳時，盡管符合金標(biāo)準(zhǔn)，必要時果斷點評：水平管復(fù)位效果不佳時，盡管符合金標(biāo)準(zhǔn)，必要時果斷否定，并結(jié)合臨床癥狀。否定，并結(jié)合臨床癥狀。.35v患者婁某患者婁某, ,男男,67,67歲。發(fā)作眩暈，行走晃動，歲。發(fā)作眩暈，行走晃動，翻身加重。翻身加重。v初次變位試驗：初次變位試驗：平臥眼震平臥眼震： 水平扭轉(zhuǎn)。左水平扭轉(zhuǎn)。左（ ，30-4030-40度度/s/s）；右（）；右（ ，1010度度/s/s）。）。按右水平單氏復(fù)位法。按右水平單氏復(fù)位法。v診斷：右后，右水平嵴帽診斷：右后，右水平嵴帽v治療：

20、右后震蕩治療：右后震蕩+ +右水平嵴帽改良右水平嵴帽改良Gufoni+BrodroftGufoni+Brodroftv點評：一定要關(guān)注平臥位眼震，特別是水平點評：一定要關(guān)注平臥位眼震，特別是水平與扭轉(zhuǎn)眼震的混合眼震，避免漏診；可以優(yōu)與扭轉(zhuǎn)眼震的混合眼震，避免漏診；可以優(yōu)先復(fù)位后管。先復(fù)位后管。.36v患者段永平，男，54歲，發(fā)作眩暈，與體位相關(guān)。v變位試驗：Roll test引出背地眼震，予以改良Gufoni，第3次側(cè)臥位背地眼震轉(zhuǎn)變?yōu)橄虻匮壅?，按照管石型?fù)位痊愈。v點評：引出背地眼震的嵴帽型點評：引出背地眼震的嵴帽型BPPVBPPV，往往難，往往難度較大，一旦通過改良度較大，一旦通過改良Gu

21、foniGufoni法引出向地眼法引出向地眼震，即可很快復(fù)位成功。震，即可很快復(fù)位成功。.37v張芳，主訴行走時晃動感張芳，主訴行走時晃動感1 1周，無明顯位置性周，無明顯位置性眩暈發(fā)作，眩暈發(fā)作，變位試驗陽性變位試驗陽性。v王愛平，無典型眩暈發(fā)作，以行走不穩(wěn)為主，王愛平，無典型眩暈發(fā)作，以行走不穩(wěn)為主，查典型左后查典型左后BPPV;BPPV;v楊利萍楊利萍 頭重腳輕感頭重腳輕感1 1周，嗜睡，頭蒙，查典周，嗜睡，頭蒙，查典型左后型左后BPPV;BPPV;點評：非典型癥狀、典型眼震的點評：非典型癥狀、典型眼震的BPPVBPPV病例。病例。非典型癥狀非典型癥狀.38v患者楊波，發(fā)作眩暈，與體位相

22、關(guān)。v查：右后位順時針 .39v馮寶龍.40v患者郭某，女，60歲，發(fā)作眩暈，與體位相關(guān)，外院診斷BPPV（右后），兩次手法復(fù)位無效。v 1、常規(guī)儀器復(fù)位效果不佳v 2、右后-左前-右后反復(fù)震蕩+ 手法Semont 耳石解脫v 3、補充Epley復(fù)位痊愈。v點評：震蕩法是治療難治性后管點評：震蕩法是治療難治性后管BPPVBPPV的最優(yōu)的最優(yōu)選擇，必要時增加手法選擇，必要時增加手法Semont Semont 耳石解脫。耳石解脫。.41v王永剛, BPPV（左水平、左后）病史2月，翻身、后躺已無眩暈發(fā)作，但訴在左轉(zhuǎn)頭45度時有眩暈，且反復(fù)不消失，變位試驗（-） 左側(cè)翻身約45度眩暈。 策略：予以左側(cè)45度翻身誘發(fā)，發(fā)現(xiàn)左向眼震并按照左側(cè)水平管復(fù)位，殘余癥狀消失。點評：點評：4545度精細角度誘發(fā)和復(fù)位是解決這類病度精細角度誘發(fā)和復(fù)位是解決這類病例的有效方法。例的有效方法。.4