全靜脈營養(yǎng)所引起的

1、全靜脈營養(yǎng)所引起的膽汁鬱滯併發(fā)癥桃園榮民醫(yī)院 靜脈暨腸道營養(yǎng)小組張明峰 藥師 徐學(xué)良 醫(yī)師摘 要 全靜脈營養(yǎng)所引發(fā)的肝臟膽汁鬱滯，其致病機(jī)轉(zhuǎn)目前並不十分清楚，臨床上常見的表徵為血清中鹼性磷酸酵素及總膽紅素濃度上升?？赡艿脑驗椋翰』技膊顟B(tài)、過量給予營養(yǎng)素、缺乏腸道刺激、輸注方式及療程、低白蛋白血癥等。為了避免此情況發(fā)生，先前的熱量需求評估必須精確，使用中亦須加以監(jiān)測肝功能變化。膽鹽製劑與抗生素的治療有助於矯正膽汁鬱滯的現(xiàn)象，週期性的輸注方式有助於降低膽汁鬱滯的發(fā)生，而儘早使用腸道營養(yǎng)則有助於維持腸道的完整性及防止膽汁鬱滯。前 言 全靜脈營養(yǎng)所引發(fā)的膽汁鬱滯性（cholestasis）肝功能異

2、常，發(fā)生於嬰兒、小孩的機(jī)率比成年人高，其導(dǎo)致的病理機(jī)轉(zhuǎn)，目前並不十分清楚。依過去的臨床經(jīng)驗，膽汁鬱滯常發(fā)生於長期使用TPN的患者，臨床上常見的表徵為鹼性磷酸酵素（alkaline phosphatase）及總膽紅素（total bilirubin）的血中濃度上升。倘若不及時矯正，有許多病患會因膽汁鬱滯而引發(fā)慢性且不可逆的肝臟疾病，造成死亡或需要進(jìn)行肝臟移植。原因分析疾病狀態(tài) 克隆氏癥（Crohns disease）及短腸癥（short-bowel syndrome）的患者，在施予TPN後，有很高的比例會產(chǎn)生膽汁鬱滯併發(fā)癥。(1)根據(jù)針對患有克隆氏癥的病患在給予TPN後所做的研究報告指出，幾乎所

3、有的受試者皆會產(chǎn)生不同程度的膽汁鬱滯併發(fā)癥；(6)另外有研究發(fā)現(xiàn)，大規(guī)模腸道切除的病患，於長期使用TPN後，血清中鹼性磷酸酵素會高於正常值之210倍，總膽紅素的值亦會高於正常值的522倍，而這些病患亦有膽汁鬱滯的顯微證據(jù)存在。(1)營養(yǎng)劑成份 過量給予碳水化合物、胺基酸及脂質(zhì)會引起許多的肝臟併發(fā)癥，包括肝功能異常、脂肪肝與膽汁鬱滯。最近的研究發(fā)現(xiàn)，接受home parenteral nutrition（HPN）的患者發(fā)生膽汁鬱滯的情形與脂肪乳劑注射量（超過1g / kg / day）相關(guān)。(3)Serine、methionine或taurine胺基酸的缺乏會干擾初級膽酸形成共軛膽酸，造成膽汁流

4、出下降，引起膽汁鬱滯。(1)缺乏腸道刺激 腸道的蠕動刺激可促使腸荷爾蒙膽囊收縮素（cholecystokinin; CCK）的分泌，其能促進(jìn)膽囊的收縮，將膽汁排入總膽管內(nèi)，避免膽汁於膽囊中堆積。長期使用 TPN 的病患，若久未經(jīng)腸道攝食、消化吸收營養(yǎng)，膽囊收縮素的分泌會下降，膽囊的收縮亦會因此而減少，導(dǎo)致膽汁鬱滯。(4)輸注方式 膽汁鬱滯併發(fā)癥的發(fā)生與TPN治療的時間及輸注的方式，有著相當(dāng)程度的關(guān)連性。於成年人中，膽汁鬱滯常發(fā)生於過久且持續(xù)性的TPN 治療。連續(xù)性的靜脈輸注（continuous infusion）比週期性輸注（cyclic infusion）更易引起膽汁鬱滯。(1)Album

5、in過低 TPN所引起的膽汁鬱滯併發(fā)癥，常見於血清中低白蛋白濃度的病患。研究指出，若血清中白蛋白的濃度低於2g/dl在使用TPN後，易引起膽汁鬱滯的現(xiàn)象發(fā)生，但此一機(jī)轉(zhuǎn)目前並不明瞭。(4)處置策略 患有發(fā)炎性腸道疾病的患者在接受TPN治療後，由於膽酸的濃度會增加，可能會導(dǎo)致肝功能下降及肝內(nèi)膽汁鬱滯。此外，長期腸道的停滯不蠕動，腸道中厭氧菌數(shù)增多，會加速chenodeoxycholic acid轉(zhuǎn)變?yōu)閘ithocholic acid，過量的lithocholic acid 會產(chǎn)生肝毒性，造成肝細(xì)胞壞死。因此，適當(dāng)?shù)氖褂每股兀ɡ鏼etronidazole）介入膽汁鬱滯癥的治療，是有其必要的考量

6、。(1) Ursodeoxycholic acid是一強(qiáng)力的利膽劑及肝臟保護(hù)劑，可增加膽汁的流量及降低膽汁中膽固醇的飽和度。(2)對於TPN所引發(fā)的膽汁鬱滯，使用Ursodeo-xycholic acid加以治療，有其正面的效果價值。(5) 倘若經(jīng)由治療後膽汁鬱滯的情況仍未改善，應(yīng)考慮將 TPN 停用，避免後續(xù)所引發(fā)之慢性肝臟異常?？傮w而言，於停用一個月內(nèi)，肝功能指數(shù)會回復(fù)到正常值。(1,4)預(yù) 防g/kg/day，但建議以不超過基礎(chǔ)熱量消耗量（BEE）之倍為宜；(1)此外，葡萄糖的給予應(yīng)避免超過5mg/kg/min。(4)適量的使用脂質(zhì)，以不超過1g / kg / day為原則，分?jǐn)偪傮w熱量

7、來源的2535%，以降低包括膽汁鬱滯在內(nèi)之肝臟異常機(jī)率。(3) 若病患經(jīng)評估後須接受長期的 TPN 治療，應(yīng)採取週期性的輸注方式。因為經(jīng)由臨床研究發(fā)現(xiàn)，採用1216小時週期性的輸注方式所產(chǎn)生的膽汁鬱滯併發(fā)癥比率較 24 小時連續(xù)輸注低。(1) 腸道的蠕動刺激可促進(jìn)膽囊收縮，增加膽汁流動，防止膽汁鬱滯的形成；亦可保持腸道的完整性，促進(jìn)免疫功能，降低細(xì)菌的轉(zhuǎn)移。(1,4)所以，在病患狀況許可的前題下，應(yīng)儘早給予腸道營養(yǎng)。結(jié) 語 膽汁鬱滯併發(fā)癥，初期並不容易察覺，必須靠定期的監(jiān)測血清中鹼性磷酸酵素及總膽紅素加以評估，於診斷上亦須鑑別是否為敗血癥（sepsis）或膽道阻塞（biliary obstru

8、ction）所引起，在找出致病因後，通?？梢杂行У刂委煾纳啤ｎA(yù)防性的監(jiān)測肝功能，可避免使用全靜脈營養(yǎng)輸注治療時產(chǎn)生嚴(yán)重的肝異常變化。參考資料1. George L, Gordon L. Abnormal liver functions as result of total parenteral nutrition in patient with short-bowel syndrome. Nutrition 2000;16:1090-1092.2. Kowdley KV. Ursodeoxycholic acid therapy in hepatobiliary disease. Am J M

9、ed 2000 Apr 15;108 (6):481-486.3. Cavicchi M, Beau P, Crenn P, Degott C, Messing B. Prevalence of liver disease and contributing factors in patients receiving home parenteral nutrition for permanent intestinal failure. Ann Intern Med 2000; 132:525.4. Spiliotis JD, Kalfarentzos F. Total parenteral nutrition-associated liver dysfunction. Nutrition 1994;10:255.5. Tomar BS. Hepatobiliary abnormalities and parenteral nutrition. Indian J Pediatr 2000 Sep;67 (9):695-701.6. Abad-Lacruz A, Gonzalez-Huix F, Esteve M, et al. Liver function tests abnormalities in patients with inflammato