mri在胃腸道腫瘤術(shù)前tnm分期中的價值

1、mri在胃腸道腫瘤術(shù)前tnm分期中的價值     【關(guān)鍵詞】 磁共振成像;胃腸腫瘤;腫瘤分期【摘要】 目的探討mri在胃腸道腫瘤術(shù)前tnm分期中的價值。方法 2007年1月2009年9月，采用單次屏氣快速掃描序列，并利用脂肪抑制技術(shù)、水成像技術(shù)及gddtpa動態(tài)增強等檢查方法，對230例胃腸道腫瘤病人進(jìn)行了mr掃描，并與手術(shù)及病理結(jié)果進(jìn)行對照。結(jié)果 mri對t分期、n分期、m分期的診斷準(zhǔn)確率分別為85.6%(197/230)、85.2%(196/230)、89.6%(95/106)。結(jié)論 mri檢查可較準(zhǔn)確地顯示胃腸道腫瘤侵犯胃腸道壁的范圍和深

2、度,同時可反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移情況,對于胃腸道腫瘤術(shù)前tnm分期的評估有其獨特的優(yōu)越性。3 討 論3.1 胃腸道腫瘤tnm分期的重要性術(shù)前準(zhǔn)確判斷胃腸道腫瘤浸潤深度關(guān)系到臨床制定合理的治療方案，對評估手術(shù)可切除性及估計預(yù)后具有重要意義。期胃腸道腫瘤可行內(nèi)鏡下治療或局限性切除，而t4期胃腸道腫瘤已有鄰近器官浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,不必剖腹探查或只需姑息手術(shù)。目前胃腸道腫瘤的診斷檢測主要依靠消化道內(nèi)鏡和x線胃腸鋇劑檢查，但在評價胃腸道腫瘤分期時存在一定限制34。此兩種方法對胃腸壁漿膜、鄰近臟器受侵、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法診斷，而這些信息對臨床選擇治療方案意義重大。本研究結(jié)果顯示，mri

3、檢查可較準(zhǔn)確地顯示胃腸道惡性腫瘤侵犯胃腸道壁的深度,同時可反映淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移情況,對于胃腸道惡性腫瘤術(shù)前tnm分期的評估有其獨特的優(yōu)越性。3.2 mri檢查胃腸道腫瘤tnm分期標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)，我們擬定了mri檢查胃腸道腫瘤分期診斷標(biāo)準(zhǔn)5。即不管腫瘤大小，腫瘤局限于黏膜或黏膜下層，或腫瘤僅局限于肌層而未侵及黏膜層和漿膜，胃腸壁外界與胃腸周圍脂肪間低信號帶和胃腸壁內(nèi)相應(yīng)于黏膜下層的中間低信號區(qū)完整為t1期;腫瘤侵及黏膜、黏膜下層和肌層，胃腸壁外界或其與胃腸周圍脂肪間低信號帶尚光整為t2期;腫瘤浸潤胃腸壁全層，胃腸壁外界或其與胃腸周圍脂肪間低信號帶呈結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)格狀、不規(guī)則或中斷為t3期;腫

4、瘤已穿透漿膜浸潤到鄰近器官為t4期。n分期及m分期與參考文獻(xiàn)一致。3.3 mri在胃腸道腫瘤tnm分期中的價值mri檢查具有快速、簡便、無創(chuàng)性特點,可任意層面成像，圖像具有極佳的軟組織分辨率和空間分辨率，隨著mri技術(shù)的發(fā)展，如快速掃描、脂肪抑制技術(shù)的完善，mri在胃腸道的應(yīng)用已日趨廣泛。尤其是我們使用的體部相控陣線圈是由多個表面線圈組合而成，圖像分辨率高，能清楚顯示腫瘤局部侵犯的深度與范圍，可用于術(shù)前腫瘤t分期的評價;同時能較大范圍成像，在腫瘤檢出的同時可顯示其他臟器，可用于腫瘤淋巴結(jié)n分期和肺、肝、胰腺、腎上腺、骨骼等轉(zhuǎn)移的m分期評估。mri在胃腸道腫瘤t分期中，對t3、t4期的準(zhǔn)確性最高

5、，誤診和漏診大多為t1、t2期，尤其在顯示潰瘍和腫瘤時很難分辨，易誤診。mri矢、冠、軸三維圖像對發(fā)現(xiàn)早期隆起型胃腸道腫瘤有明顯優(yōu)勢，而且可準(zhǔn)確鑒別黏膜癌和黏膜下癌，判斷腫瘤是否侵及漿膜時準(zhǔn)確率更高，更有助于鑒別t3、t4分期。由于胃腸道具有蠕動特性，靜態(tài)和實時成像需要較快的成像速度，所以過去有學(xué)者認(rèn)為mri對判斷腫瘤浸潤深度具有相當(dāng)?shù)臏?zhǔn)確性，但存在運動偽影及檢查時間長的缺點67。但隨著mri性能的提高，輔以山莨菪堿抑制胃腸蠕動，采用單次屏氣快速mri掃描序列，并利用脂肪抑制技術(shù)、水成像技術(shù)及gddtpa增強等方法，完全克服了運動偽影及檢查時間長的缺點。mri對胃腸道腫瘤n分期診斷準(zhǔn)確性較高。

6、若依據(jù)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與腫瘤病灶有相同的mri信號特征作為胃腸道腫瘤淋巴結(jié)浸潤的判斷標(biāo)準(zhǔn)而不考慮淋巴結(jié)大小，被侵犯的胃腸系膜在系膜脂肪高信號的襯托下，低信號的淋巴結(jié)很容易被發(fā)現(xiàn)。由于淋巴結(jié)大是診斷腫瘤轉(zhuǎn)移的主要標(biāo)準(zhǔn)，而mri無需造影劑可清楚顯示直徑<5 mm的淋巴結(jié)，對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的顯示及檢出更具優(yōu)勢，這是其他檢查無法替代的，這對術(shù)前正確判斷胃腸道腫瘤淋巴結(jié)狀況，合理選擇淋巴結(jié)清掃范圍具有臨床應(yīng)用價值。mri檢查是胃腸道腫瘤m分期的最佳影像學(xué)方法。本研究顯示，mri具有很高的病灶檢出率和敏感性，此外，mri多序列、多方位成像及動態(tài)增強掃描均可很好地顯示胃腸道其他部位(如骨骼、肺、盆腔、腹膜、腸

7、系膜等)的轉(zhuǎn)移或種植病灶8。綜上所述，隨著mri技術(shù)的迅速發(fā)展， mri可為臨床提供豐富的影像信息，尤其對不適宜消化道內(nèi)鏡、x線胃腸鋇劑及ct檢查的病人，mri可作為一種有效的替代檢查方法，以進(jìn)一步提高胃腸道腫瘤診斷與術(shù)前tnm分期的準(zhǔn)確性。1 資料和方法1.1 一般資料2007年1月2009年9月，在我院住院經(jīng)病理檢查證實的胃腸道腫瘤病人230例，男143例，女87例;年齡2692歲，平均64.4歲。腫瘤位于食管下段胃底賁門區(qū)21例，胃體部40例，胃竇部58例，胃體竇部22例，十二指腸2例，空腸1例，回盲部7例，升結(jié)腸15例，橫結(jié)腸8例，降結(jié)腸18例，直腸38例。病灶直徑15125 mm，平

8、均 56 mm。本組230例胃腸道腫瘤中，低分化腺癌65例，中低分化腺癌67例，高分化腺癌81例，黏液腺癌4例，印戒細(xì)胞癌6例，腺鱗癌2例，淋巴瘤1例，類癌1例，肉瘤樣癌1例，間質(zhì)瘤2例，腺瘤性息肉(不典型增生)7例，脂肪瘤1例。大體病理分型：包塊型93例，浸潤型66例，潰瘍型32例，混合型22例。1.2 受檢者準(zhǔn)備受檢病人空腹6 h以上并飲水1 000 ml，檢查前20 min肌注山莨菪堿10 mg;檢查胃部的病人檢查前再飲水500 ml，檢查結(jié)腸直腸病人應(yīng)在清潔灌腸后以1 0002 000 ml生理鹽水保留灌腸，保證胃腸完全充盈。1.3 檢查方法采用德國siemens symphony 1

9、.5 t超導(dǎo)mr成像儀。病人仰臥位和(或)俯臥位，采用單次屏氣快速mr掃描序列(t2truficor：tr/te=4.5/2.25 ms，flip80°,slice5 mm;t2hastetra/sag:tr/te=1 100/122 ms,flip 150°,slice 35 mm;t1fl2dtra:tr/te=170/4.76 ms,flip 70°,slice 5 mm)，并利用脂肪抑制技術(shù)(t2hastefstra:tr/te=1 100/118 ms,flip 150°,slice5 mm)、水成像技術(shù)(tr/te=1 800/652 ms，

10、 flip 170°,slice 1 mm)及gddtpa動態(tài)增強(t1fl3dfstra:tr/te=4.4/1.6 ms,flip 15°,slice2.5 mm)，對病人進(jìn)行冠狀、矢狀及橫軸位掃描。1.4 結(jié)果分析由兩名高年資醫(yī)師根據(jù)所重建圖像判斷腫瘤位置和大小、對胃腸壁浸潤范圍和深淺、是否突破漿膜、與周圍臟器關(guān)系、有無血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況作出診斷和tnm分期，并與手術(shù)和病理檢查結(jié)果進(jìn)行對比。2 結(jié) 果t1期49例中7例mri誤診為t2期;t2期54例中6例誤診為t1期，9例誤診為t3期;t3期71例中11例誤診為t2期;t4期56例中26例侵犯肝臟，22例直接

11、侵犯胰腺體尾部，18例侵及腹膜腸系膜，腹膜增厚呈餅狀，均與手術(shù)病理或臨床綜合診斷相符合。mri對t分期診斷準(zhǔn)確率為85.6%(197/230)。n0期57例，mri與病理診斷均符合;n1期115例中23例mri誤診為n0期，11例誤診為n2期;n2期58例中19例誤診為n1期。mri對n分期的診斷準(zhǔn)確率為85.2%(196/230)。m0期60例，mri診斷55例;m1期46例，mri診斷40例。mri診斷m分期與病理、pet/ct和臨床綜合診斷對照準(zhǔn)確率為89.6%(95/106)。原發(fā)于胃腸道的腫瘤是我國最常見的腫瘤之一，術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤深度范圍、是否有淋巴結(jié)及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移對于治療方案的

12、選擇有重要作用。近年來，隨內(nèi)鏡治療及新輔助化療等的開展，對胃腸道惡性腫瘤正確的tnm分期提出更高要求，而傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查已無法滿足臨床需求。近年來胃腸道腫瘤影像診斷的報道多將消化道鋇餐檢查與ct等其他影像手段結(jié)合以進(jìn)行腫瘤手術(shù)前分期。 由于雙對比影像能清楚顯示胃腸腔內(nèi)病變的優(yōu)勢并已被多數(shù)醫(yī)師認(rèn)同和熟悉，故近來有不少用ct作胃腸道掃描后再將其圖像經(jīng)三維處理轉(zhuǎn)變?yōu)殡p對比影像研究的報道12。目前國內(nèi)外類似用mri檢查對胃腸道腫瘤進(jìn)行tnm分期的研究報道尚少見。 本研究采用mri檢查對胃腸道腫瘤進(jìn)行術(shù)前tnm分期，并與手術(shù)及病理檢查結(jié)果對照，探討mri在胃腸道腫瘤術(shù)前分期中的價值?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1thoeni r f. colorectal cancer:crosssectional imaging fo