頸椎病臨床和影像學(xué)診斷 劉修

1、1頸椎病頸椎病-臨床分型和影像臨床分型和影像診斷診斷 2內(nèi)容提要頸椎解剖學(xué)和臨床頸椎病的臨床分型頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)在頸椎病術(shù)后評(píng)價(jià)的應(yīng)用3 一一、頸椎、頸椎正常影像解剖正常影像解剖4頸部脊柱相關(guān)解剖5頸部脊柱相關(guān)解剖6頸部脊柱相關(guān)解剖7頸部脊柱相關(guān)解剖89正常頸椎CT10頸部CTA11正常頸椎正常頸椎MRI12 二二、頸椎、頸椎病的臨床病的臨床13頸椎?。–ervical Spondylosis）定義定義 （由2008年第三屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)修訂）繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)頸椎椎間盤(pán)組織退行性改變出現(xiàn)與影像學(xué)改變出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈

2、、交感神經(jīng)及脊髓前中央動(dòng)脈等14頸椎病的臨床分型頸椎病的臨床分型 按臨床癥狀分型按臨床癥狀分型頸型神經(jīng)根型脊髓型椎動(dòng)脈型交感神經(jīng)型其他型（食管受壓型、頸椎失穩(wěn)型、脊髓前中央動(dòng)脈受壓型）混合型按發(fā)病時(shí)期分型按發(fā)病時(shí)期分型頸椎病前期頸椎間盤(pán)征期骨源性頸椎病脊髓變性期15頸椎間盤(pán)退變頸椎間盤(pán)退變 + + 椎體后緣增生椎間隙變窄椎體后緣增生椎間隙變窄 椎間孔變椎間孔變小小 混合型混合型脊脊 髓髓 型型椎動(dòng)脈型椎動(dòng)脈型交感交感神經(jīng)受累神經(jīng)受累頸椎病臨床分型頸椎病臨床分型的解剖基礎(chǔ)的解剖基礎(chǔ)神經(jīng)根型神經(jīng)根型鉤鉤突和小關(guān)節(jié)增突和小關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)根生壓迫神經(jīng)根椎動(dòng)脈孔周圍椎動(dòng)脈孔周圍骨、鉤突增生骨、鉤突增生

3、椎間盤(pán)突出椎間盤(pán)突出骨增生壓迫骨增生壓迫脊髓脊髓交感神經(jīng)交感神經(jīng)機(jī)機(jī)障礙型障礙型16上肢運(yùn)動(dòng)功能上肢運(yùn)動(dòng)功能 4 分分 3 分分 2 分分 1 分分 0 分分 正正 常常 用匙稍難用匙稍難 用筷較難用筷較難 用匙進(jìn)食用匙進(jìn)食 不能用筷不能用筷下肢運(yùn)動(dòng)功能下肢運(yùn)動(dòng)功能 4 分分 3 分分 2 分分 1 分分 0 分分 走正走正 常常 走稍難走稍難 扶上下樓扶上下樓 扶平地走扶平地走 不能行走不能行走感覺(jué)功能（上肢、下肢、軀干分別計(jì)算）感覺(jué)功能（上肢、下肢、軀干分別計(jì)算） 2 分分 1 分分 0 分分 感覺(jué)正感覺(jué)正 常常 輕度感覺(jué)障癌輕度感覺(jué)障癌 感覺(jué)嚴(yán)重障礙感覺(jué)嚴(yán)重障礙膀胱功能膀胱功能 正常正常

4、3分分 輕度困難輕度困難2分分 排尿嚴(yán)重困難排尿嚴(yán)重困難1分分 尿失禁尿失禁0分分 脊髓型脊髓型頸椎病頸椎病JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)17無(wú)癥狀無(wú)癥狀 17 17分分 無(wú)脊髓損害的臨床癥狀無(wú)脊髓損害的臨床癥狀 輕度輕度 13-16 13-16分分 肢體不靈活，對(duì)生活有影響，但尚可勝任一般工作肢體不靈活，對(duì)生活有影響，但尚可勝任一般工作 中度中度 9-12 9-12分分 肢體無(wú)力或不靈活，或二便有異常，生活可以自理肢體無(wú)力或不靈活，或二便有異常，生活可以自理 重度重度 5 58 8分分 肢體有部分運(yùn)動(dòng)功能，生活自理能力較差，二便失禁或潴留肢體有部分運(yùn)動(dòng)功能，生活自理能力較差，二便失禁或潴留 嚴(yán)重嚴(yán)重

5、 0-4 0-4分分 完全喪失生活自理能力，二便失禁完全喪失生活自理能力，二便失禁 脊髓型脊髓型頸椎病頸椎病JOA臨床分級(jí)臨床分級(jí)18 三、頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn)三、頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn)19頸椎病的影像學(xué)檢查方法頸椎病的影像學(xué)檢查方法 X線 CT MR 血管成像（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）20不同影像方式的特點(diǎn)不同影像方式的特點(diǎn) X線CTMRI顯示骨質(zhì)方面有優(yōu)勢(shì)椎間盤(pán)顯示脊髓韌帶21（1）頸椎X線正位、側(cè)位、斜位片及動(dòng)力位片22體位、中心線等23（2）頸椎CT平掃 多層螺旋CT薄層掃描、MPR、 3D重建 脊髓造影后CT掃描（CTM） 椎管多層螺旋CT仿真內(nèi)窺鏡成像(CTVE)顯示骨

6、質(zhì)結(jié)構(gòu)優(yōu)于MRCTM有助于了解脊髓及神經(jīng)根的受壓情況24頸椎CT平掃、MPR重建25（3）MRI平掃及增強(qiáng) MR脊髓水成像（MRM） 頸椎屈伸位動(dòng)態(tài)MR掃描顯示椎間盤(pán)比CT敏感增強(qiáng)主要用于鑒別診斷可更客觀真實(shí)了解脊髓受壓情況有助于選擇手術(shù)方式MRM可獲得較高質(zhì)量的類似脊髓造影的圖像26MRI 矢狀位、橫斷位27頸段MRM 腰段 28突出的變化C5/6椎間盤(pán)突出前屈位和后伸位均較自然位加重中立位過(guò)屈位過(guò)伸位29（4）椎動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA） 椎動(dòng)脈血管造影三維成像（CTA） MR血管成像（2D或3D-TOF MRA） 三維對(duì)比劑增強(qiáng)MR血管成像（3D CE 椎動(dòng)脈彩色多普勒超聲血流顯像（

7、CDFI） 經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）DSA是診斷椎動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)MRA無(wú)創(chuàng)性敏感性俱佳，具有很好的應(yīng)用前景MRA 、 CDFI、TCD能觀測(cè)椎動(dòng)脈血流速度的變化DSA、CTA 、 MRA、CDFI從不同角度直接或間接反映了椎動(dòng)脈是否存在痙攣、狹窄和折曲等受累情況 30椎動(dòng)脈CTA MPR曲面重建31椎動(dòng)脈CTA 3D重建32椎動(dòng)脈 3D-TOF MRA椎動(dòng)脈變細(xì)椎動(dòng)脈變細(xì)33頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn)頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn) 1 1 頸椎生理曲度異常頸椎生理曲度異常 2 2 頸椎不穩(wěn)定頸椎不穩(wěn)定 3 3 頸椎韌帶退變頸椎韌帶退變 4 4 椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變

8、 5 5 頸椎間盤(pán)退變頸椎間盤(pán)退變 6 6 椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄 7 7 橫突孔及椎動(dòng)脈異常橫突孔及椎動(dòng)脈異常34 頸椎生理曲度異常頸椎生理曲度異常頸曲變小、變直、反弓多采用Borden氏測(cè)量法 正常C值7.612.2mm防止軍人位、低頦位青少年頸椎病的主要影像學(xué)特征（100%）35頸曲變小變直反弓362 2 頸椎不穩(wěn)定頸椎不穩(wěn)定主要指下頸椎不穩(wěn)頸椎椎前緣、椎后緣及棘突后緣連線連續(xù)性中斷，臺(tái)階征。 下頸椎不穩(wěn)可測(cè)量頸椎水平和角度位移 李家順等認(rèn)為國(guó)人下頸椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：水平位移3 mm或角度位移1037屈伸運(yùn)動(dòng)MR，C3椎體移位不穩(wěn)383 3 頸椎韌帶退變頸椎

9、韌帶退變前縱韌帶、后縱韌帶及項(xiàng)韌帶 鈣化或骨化影 黃韌帶 肥厚或鈣化MRI橫斷面呈結(jié)節(jié)型或V字型，T1WI等信號(hào), T2WI低信號(hào)正常黃韌帶厚度正常黃韌帶厚度頸椎小于頸椎小于1.5mm，胸椎小于，胸椎小于2mm，腰椎小于，腰椎小于4mm39韌帶退變韌帶退變40動(dòng)態(tài)MR 黃韌帶的變化414 4 頸椎椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變頸椎椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變椎體骨贅 X線 椎體的前后緣、上下緣呈唇樣、刺狀或骨橋形成CT、MRI 椎體后緣的骨贅 椎管狹窄及頸髓受壓 椎體前緣的骨贅 食管 食管受壓42鉤椎關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)為頸椎鉤突肥大、變尖增生以及骨贊形成，其鉤椎關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面顯示硬化。

10、CT掃描可觀察到鉤突增生肥大引起的椎間孔狹窄情況。 左側(cè)鉤突肥大左側(cè)鉤突肥大43椎小關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突之關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)面欠光滑及骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣、滑膜囊腫椎小關(guān)節(jié)面增生硬化、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣445 5 頸椎間盤(pán)退變（變性、突出）頸椎間盤(pán)退變（變性、突出）椎間盤(pán)變性椎間盤(pán)變性 （1）髓核改變：可見(jiàn)椎間盤(pán)高度變扁；早期 T2WI信號(hào)減低， 晚期T2WI呈高信號(hào)（2）纖維環(huán)改變：纖維環(huán)撕裂T2WI呈高信號(hào)。（3）終板改變：終板退變分為三型 型 終板內(nèi)裂隙形成、鄰近骨髓內(nèi)富含血管的纖維 組織形成。T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。 型 骨髓內(nèi)脂肪替代，T1WI和T2WI信號(hào)均增高 型 廣

11、泛骨質(zhì)硬化，T1WI和T2WI信號(hào)均降低X線 僅可顯示間接征象，表現(xiàn)為頸椎椎間隙變窄。CT 表現(xiàn)為椎間隙變窄、椎間盤(pán)內(nèi)氣體影。MRI45髓核髓核T2WI信號(hào)減低信號(hào)減低46椎間盤(pán)突出椎間盤(pán)突出 CT、MRI表現(xiàn)為退變椎間盤(pán)呈局限性軟組織塊影突出或呈盤(pán)狀超出椎體邊周緣，并可見(jiàn)脊神經(jīng)根或脊髓受壓。中央型旁中央型（外側(cè)型）側(cè)方型（遠(yuǎn)外側(cè)型）膨出型脫出型前突型許莫氏結(jié)節(jié) 按照突出的部位分為：膨出、脫出及許莫氏結(jié)節(jié)可認(rèn)為是椎間盤(pán)突出的一種特殊類型。髓核與母體分離，形成游離體小結(jié)節(jié)，多位于硬膜外間隙，偶爾位于硬膜下 。前突型并不少見(jiàn)，由于纖維環(huán)前側(cè)較厚和前縱韌帶較寬關(guān)系，這種突出程度并不嚴(yán)重椎體椎體上、下

12、緣出現(xiàn)半圓形缺損影，X線及CT可見(jiàn)其邊緣骨質(zhì)硬化，T1、T2 MRI信號(hào)與椎間盤(pán)相似。 47椎間盤(pán)突出、硬膜囊前后受壓椎間盤(pán)突出、硬膜囊前后受壓48MRIMRI、CTCT椎間盤(pán)突出椎間盤(pán)突出49頸椎間盤(pán)突出脊髓受壓時(shí)，MRI可見(jiàn)受累頸髓彎曲、變形，向后移位，其內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀異常信號(hào)，提示脊髓水腫、囊性變等。頸椎間盤(pán)突出等原因向后壓迫脊髓前中央動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)脊髓梗塞，MRI可表現(xiàn)脊髓前2/3范圍T2WI呈高信號(hào)。有人稱為脊髓前中央動(dòng)脈受壓型頸椎病，其確切含義及其影像學(xué)表現(xiàn)有待進(jìn)一步研究。 脊髓異常信號(hào)50脊髓受壓，T2WI高信號(hào)51脊髓偽影52椎間盤(pán)層面高信號(hào)腦脊液的腹側(cè)，出現(xiàn)弧形充盈缺損壓跡，脊

13、髓或馬尾神經(jīng)根受壓移位，蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞，神經(jīng)根袖出現(xiàn)移位、變形、截?cái)?、消失等征象。椎間盤(pán)突出伴黃韌帶肥厚，使造影柱呈串珠樣改變。MRM表現(xiàn)(頸椎間盤(pán)突出時(shí))53椎間盤(pán)突出有二個(gè)測(cè)量指數(shù)矢徑和橫徑指數(shù)(STI)、矢徑指數(shù)(SI)，其測(cè)量方法參閱Thelander等描述的方法。STI與SI指標(biāo)作為衡量頸椎間盤(pán)突出程度的量化指標(biāo)客觀可靠，SI更簡(jiǎn)化更實(shí)用。 判斷頸椎間盤(pán)突出的程度可測(cè)量突出部分矢徑的最大值小于2mm為輕度位于25mm為中度大于5mm為重度硬膜囊及脊髓受壓程度可分為三度輕度：硬膜囊受壓變形但未達(dá)到脊髓中度：硬膜囊受壓變形已達(dá)脊髓重度：脊髓受壓變形 546 6 椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹

14、窄椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄頸椎間盤(pán)突出后縱韌帶、黃韌帶肥厚鈣化椎體后緣、椎板骨質(zhì)增生椎管比值頸椎椎管矢徑(毫米)頸椎椎體矢徑(毫米) 國(guó)人頸椎正常椎管比值為大于0.75，小于0.75為椎管狹窄 椎管矢徑 小于小于1010毫米絕對(duì)狹窄毫米絕對(duì)狹窄 10.112毫米為相對(duì)狹窄 12.114毫米為臨界椎管 大于14毫米為正常椎管狹窄椎管狹窄 55椎管狹窄56側(cè)隱窩狹窄側(cè)隱窩狹窄 CT CT CT及MR顯示正常人側(cè)隱窩矢狀徑一般在5mm以上，如果小于23mm，臨床有癥狀者，即可診斷側(cè)隱窩狹窄。 可因前、外、后三側(cè)骨性結(jié)構(gòu)如椎體邊緣、椎板、鉤椎關(guān)節(jié)與上、下關(guān)節(jié)突的增生，椎間盤(pán)偏側(cè)突出等造成側(cè)隱窩空間縮小

15、。 57椎間孔狹窄 X線、3維CT重建 X線斜位片及CT三維重建均可顯示正常人第47頸椎椎間孔的前后徑平均為6.5毫米土1.0毫米 椎小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)退變及骨刺形成，可使椎間孔變形、變小。 個(gè)體差異及體位擺放不甚精確、組織結(jié)構(gòu)重疊及放大效應(yīng)，椎間孔X線測(cè)量的準(zhǔn)確性較低。通過(guò)目測(cè)，與上、下相鄰的椎間孔或?qū)?cè)椎間孔對(duì)比 。58雙斜位椎間孔59CT 3D CT 3D 顯示顯示 C6-7C6-7椎間孔狹窄椎間孔狹窄607 7 橫突孔及椎動(dòng)脈異常橫突孔及椎動(dòng)脈異常椎動(dòng)脈型頸椎病，可表現(xiàn)橫突孔異常。橫突孔異常主要為變形、變小，陳兆秋等提出以5mm作為國(guó)人橫突孔直徑的正常下限。 椎動(dòng)脈DSA、CTA、MRA

16、、CDFI主要表現(xiàn)為椎動(dòng)脈的受壓、移位、迂曲、狹窄、閉塞等改變 依據(jù)尸體椎動(dòng)脈外徑測(cè)量的結(jié)果，平均為4.00.7 mmCDFI及TCD均能測(cè)得椎動(dòng)脈血流速度減慢61椎動(dòng)脈MRA 顯示受壓、迂曲橫突孔變形變小62四、四、 影像學(xué)在頸椎病術(shù)后評(píng)價(jià)的應(yīng)用影像學(xué)在頸椎病術(shù)后評(píng)價(jià)的應(yīng)用1 X線、CT、MRI常用于頸椎病術(shù)后觀察支架、人工椎間盤(pán)等手術(shù)植入物及內(nèi)固定器的狀況，是頸椎病術(shù)后評(píng)價(jià)其療效和預(yù)后的重要手段。 632 2 鑒別瘢痕組織和突出復(fù)發(fā)鑒別瘢痕組織和突出復(fù)發(fā) 頸椎病術(shù)后仍會(huì)有許多患者癥狀未得到徹底改善，最常見(jiàn)的原因是瘢痕組織形成和椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)。 瘢痕組織與椎間盤(pán)不易區(qū)分，CT、MRI增強(qiáng)掃描可鑒別瘢痕組織明顯強(qiáng)化其內(nèi)包繞的神經(jīng)根呈邊界清楚的低信號(hào)結(jié)構(gòu)突出的椎間盤(pán)或殘留的椎間盤(pán)多數(shù)不強(qiáng)化在延遲掃描時(shí)出現(xiàn)彌漫的強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化643 觀察鄰近節(jié)段退變(ASD) 脊