神經內科典型病例分析

1、  神經科典型病例目錄     1、右側顳葉出血（輕度） .誼2、左側基底節(jié)區(qū)出血（重度）.翟宇3、腦梗塞（右側囊）    許建忠4、右側顳頂區(qū)大面積腦梗塞 .炯 5、腦栓塞（左側顳頂枕區(qū)）    方晶6、 蛛網膜下腔出血 .萬里明7、 帶狀皰疹病毒腦炎  .周翠8、急性脊髓炎    陸勤9、癲癇  仙娣10、格林-巴利綜合癥 

2、 嚴為宏11、左側周圍性面神經麻痹 .  朱寧12、重癥肌無力 .石楠13、帕金森氏癥 .翟宇14、多發(fā)性硬化 .威病例一 病史摘要 患者女，78歲。入院前四小時突然覺得頭痛,同時發(fā)現(xiàn)左側肢體乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，惡心伴嘔吐胃容物數(shù)次。無意識喪失，無四肢抽搐，無大小便失禁，即送醫(yī)院急診。 體格檢查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齊,EKG示竇性心律.對答切題，雙眼向右凝視，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，左鼻唇溝淺，伸舌略偏左。左側肢體肌

3、力增高，左側腱反射略亢進，左側肌力III0，右側肢體肌力正常，肌力V0。左側巴氏征(+)，右側病理癥(-)。頸軟，克氏征(-)。 輔助檢查：頭顱CT示右側顳葉血腫。     既往史：患者原有高血壓史十余年，平時不規(guī)則服藥，不監(jiān)測血壓。否認有慢性頭暈頭痛，反復意識障礙，否認長期偏側肢體麻木乏力癥狀，否認長期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低熱、體重減輕史。發(fā)病前無短暫性意識障礙、眩暈、四肢輕癱及跌倒發(fā)作。     分析思考:    1 請

4、做出診斷及依據(jù)？                  2 可與哪些疾病相鑒別？                  3 治療原則是什么？ 參考答案 1 診斷：腦溢血（右側顳葉）。 診斷

5、依據(jù)：     (1)患者有十多年高血壓史，發(fā)病時血壓明顯升高，故有腦溢血的病理基礎。     (2)患者起病較突然，以頭痛為先兆，發(fā)病時有頭痛伴惡心嘔吐胃容物，并出現(xiàn)左側肢體肌力減退，伸舌左偏等癥狀均與腦溢血的發(fā)病表現(xiàn)相符合。     (3)頭顱CT見右側顳葉血腫亦與患者伸舌左偏，左鼻唇溝淺，雙眼向右凝視及左側肢體偏癱相吻合。 2可與以下兩種疾病相鑒別： (1)腦梗塞：一般為老年人好發(fā)，起病亦較急，但不似腦溢血突然，發(fā)病前多

6、有TIA(短暫性腦缺血)發(fā)作，且起病多于睡眠后或休息時，發(fā)病時的血壓可無明顯的增高，癥狀常在幾小時或較長時間逐漸加重，意識清晰，而偏癱失語等局灶性神經功能缺失則較明顯，可不伴有頭痛嘔吐等腦膜刺激癥狀。急診頭顱CT無高密度出血影。此患者起病突然，起病時血壓較高,伴有明顯腦膜刺激癥狀,發(fā)病前無TIA發(fā)作,頭顱CT亦可見出血灶,故可排除此病。 (2)蛛網膜下腔出血，患者多為青、中年人，多有先天性動脈瘤及血管畸形，發(fā)病突然，劇烈頭痛伴惡心嘔吐，頸項強直，多無失語，偏癱等局灶性神經功能缺失，可無高血壓史，頭顱CT蛛網膜下腔可見有高密度影，腦脊液呈血性。該患者為老年女性，有高血壓史多年，發(fā)病時有

7、明顯的左側肢體偏癱，無頸項強直，頭顱CT亦未見有蛛網膜下腔的出血影，故可排除。 3治療原則： (1)控制腦水腫，降低顱壓：可予降顱壓藥物(如甘露醇等)，急性期短期應用腎上腺皮質激素有助于減輕腦水腫，但對高血壓、動脈粥樣硬化、潰瘍病有不利作用，故不可長期應用，且用藥應審慎。 (2)控制高血壓：如有高血壓，及時應用降壓藥物以控制高血壓，使逐漸下降至腦出血前原有的水平或20/12kpa左右，降壓不可過速、過低。舒壓較低，脈壓過大者不宜用降壓藥(3)預防應激性潰瘍。 (4)預防繼發(fā)性感染：每2-3小時翻身護理一次，防止褥瘡發(fā)生，煩躁不安者，可給予鎮(zhèn)靜劑，但應避免

8、巴比妥類，以免抑制呼吸。 (5)營養(yǎng)、水分、電解質和酸堿平衡：如無應激性潰瘍發(fā)生，發(fā)病第二日可進食或予鼻飼飲食，補充熱能，水分及電解質，監(jiān)測電解質，酸堿平衡及時補充調整。         誼  病例二 病史摘要 患者男，45歲。入院前一天中午奔跑回家后突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并伴惡心嘔吐，隨即出現(xiàn)神志不清，身體向右傾倒在地，同時雙眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，約5分鐘抽搐止，但小便失禁，不能言語，左側肢體可見自主活動，右側肢體無自主活動，即來院急診。 體

9、格檢查：神志朦朧，血壓190/115mHg，HR80次/分，律齊，未聞及病理性雜音，失語，頭眼向左側偏斜，右口角低，右側肢體肌力高，腱反射亢進，右側肢體落鞭試驗（+），左側肢體肌力、腱反射均正常，并有自主活動，右側巴氏征（+）。左側病理征均為（-），頸軟，克氏征（-）。 輔助檢查：EKG（-），頭顱CT示左側基底節(jié)區(qū)見一異常高密度影，周圍伴低密度水腫區(qū)，左側側腦室受壓。 既往史：患者有高血壓史5年，平時服用（不規(guī)則）降壓藥，血壓控制在150/90mHg,否認有慢性頭痛、頭昏，無意識障礙，無偏側肢體麻木、無力癥狀，否認有長期咳嗽、咳痰、低熱等癥狀。 分析思考：

10、60;1. 請作出診斷并寫出診斷依據(jù)。 2. 應與哪些疾病相鑒別。 3. 治療原則是什么？ 參考答案 1. 診斷：腦溢血（左基底節(jié)區(qū)）。 診斷依據(jù)：     患者為中年男性有高血壓史，發(fā)病時血壓明顯高于正常，故有腦溢血的病理基礎。 患者發(fā)病于劇烈活動后，發(fā)病時有頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇發(fā)作、肢體   偏癱在數(shù)分鐘即走到高峰，符合腦溢血的發(fā)病特點。     CT

11、表現(xiàn)的左側基底節(jié)區(qū)異常高密度影伴周圍低密度水腫區(qū)、左側側腦室受壓，與患者右側偏癱相吻合。 2. 應與以下兩種疾病相鑒別： （1）腫瘤型卒中：一般中年為腫瘤的好發(fā)年齡，腫瘤異常血管增生，在一定條件下易發(fā)生破裂出血，發(fā)病時亦會表現(xiàn)類似腦溢血的發(fā)病特點和頭顱CT 征象，但該患者缺乏原發(fā)或繼發(fā)顱腫瘤的病史如長期頭痛、頭昏、偏側肢體麻木乏力、反復癲癇史、亦無長期咳嗽咳痰低熱等其他臟的原發(fā)灶病史，故目前病史不符。 （2）腦栓塞性出血：腦栓塞一般起病急，癥狀在數(shù)分鐘達到高峰，但患者往往有風心，房顫病史或其他外傷性栓子來源，該患者急診時EKG正常，心臟聽診3.

12、 治療原則：  (1) 控制高血壓：適當用抗高血壓藥物使血壓控制在發(fā)病前水平，不宜降血壓過快過低。 （2）控制腦水腫、降低顱壓：20%甘露醇或激素，但應注意水和電解質的平衡。  (3)防止應激性潰瘍可用制酸劑。  (4)防止繼發(fā)肺部感染。 （5）加強護理注意翻身拍背，防褥瘡，保持患肢功能位。                 &#

13、160;                                                 &#

14、160;            翟宇        病例三 病史摘要 患者男，79歲。于入院前6小時平靜坐著休息時，突覺左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側偏斜，伴口齒不清，無頭痛惡心嘔吐，無意識不清，無四肢抽搐，我院急診，收治入院。  既往史：患者有高血壓史十余年，最高時達180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認有糖尿病史，否認冠心房顫史。&

15、#160;體格檢查：神清，口齒欠清，對答切題，雙眼球活動度好，眼震（-），左側視野缺損，左側鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側上肢近端肌力IV0，遠端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,遠端IV0,右側肢體肌力V0,雙側肢體肌力等對，左側巴氏癥(+),左側偏身感覺減退,BP160/90mmHg。 輔助檢查：頭顱CT示：顱未見明顯高或低密度影。 分析思考 1請做出診斷及診斷依據(jù)？還需進行何種檢查以進一步明確診斷？             &

16、#160;2需與哪些疾病相鑒別？              3治療原則是什么？ 參考答案 1診斷：腦梗塞(右側囊)。      診斷依據(jù)：(1)患者，男性，79歲，有高血壓史十余年，本次發(fā)病以左側肢體乏力5小時，伴口齒不清為特點，起病于平靜狀態(tài)，發(fā)病較急，有惡心，嘔吐，無頭痛，無意識不清，這與腦梗塞起病特點相符合。     &#

17、160;          (2)體檢：口齒欠清，左側偏盲，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌力下降，左側偏身針刺覺下降，左側巴氏癥(+)，患者有典型的“三偏”癥狀，這與囊處梗塞癥狀相符合。                (3)頭顱CT未見明顯高或低密度影，由于患者行CT時僅發(fā)病6小時，而CT顯示梗塞灶以48-72小時最清楚，目前尚未

18、表現(xiàn)出來，72小時后，再行頭顱CT，梗塞病灶，以進一步定位診斷。 2鑒別診斷：(1)腦溢血：患者多50歲以上，有高血壓，糖尿病等腦血管硬化基礎，發(fā)病多于活動或情緒激動時，發(fā)病較突然，血壓可明顯升高，發(fā)病后可出現(xiàn)頭痛惡心，嘔吐等顱壓增高表現(xiàn)及偏癱失語等局灶體征，頭顱CT可示：顱高密度影，本患者發(fā)病也較急，但無顱高壓表現(xiàn)，發(fā)病時血壓無明顯升高，于安靜時發(fā)病，且CT未見出血灶，故可基本排除。                (2)腦栓

19、塞：多見于風心房顫或冠心房顫，一般起病急驟，瞬時即達高峰，一般缺血圍較廣，故半數(shù)以上的患者會出現(xiàn)程度不等的意識障礙，及偏側肢體的完全性癱瘓，本患者無風濕病史，無房顫史且發(fā)病無如此急，故基本上不考慮。 3診療原則:(1)一般處理：病人臥床休息，注意防止褥瘡呼吸道感染維持水電解質平衡。                (2)調整血壓：一般使血壓維持在150/90mmHg左右。     

20、;           (3)溶栓治療：由于患者發(fā)病于6小時以，故可用-tPA治療。                (4)抗凝治療：防止血栓繼續(xù)發(fā)展，可用速避凝0.4ml 臍周皮下注射Bid           

21、;     (5)擴容降低血粘度：低右+丹參治療，一療程為兩周。                (6)防治腦水腫：20% 甘露醇 靜脈滴注。                   &

22、#160;                                                 &

23、#160;    許建忠   病例四 病史摘要 患者男，49歲。于入院前三天工作疲勞后出現(xiàn)右顳部持續(xù)脹痛，當時未予診治，入院前一天夜間起床上廁所時覺左側肢體活動不利，不能站立，伴惡心、嘔吐及頭痛。但無意識障礙，無頭昏，無肢體抽搐。來醫(yī)院急診。 既往史：十年前發(fā)現(xiàn)心臟?。ň唧w不詳），EKG示早博。 體格體檢：T36.9oC  P60次/分   R18次/分   BP14/10Kpa  &#

24、160;心肺（-） 神經系統(tǒng)檢查：神清，言語含糊，兩眼向右側凝視，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，兩眼閉合好，皺額好，左側肢體肌力下降，左側肢體肌力00，左側Babinski（+），左偏身針刺覺減退。視野檢查不合作。 輔助檢查：頭顱CT：右側大腦顳頂區(qū)大面積低密度灶。           頭顱 MRI：右側大腦顳頂區(qū)部T1W低信號，T2W高信號，中線結構明顯         &

25、#160;            左移，右側腦室明顯受壓變形。           雙側頸動脈超聲：雙側頸動脈供血未見異常。           EEG：邊緣性異常EEG。     分析思考： 1.&

26、#160;全面診斷并提出證斷依據(jù)。 2. 應與哪些疾病鑒別，如何鑒別。 3. 何種治療措施。                   參考答案 1. 診斷：腦梗塞（右側大腦顳頂區(qū)）（注：大面積腦梗塞）。 診斷依據(jù)： 1) 患者于睡眠時發(fā)病，即在安靜狀態(tài)下起病，且癥狀有進行性加重表現(xiàn)。 2) 起病時血壓正

27、常。 3) 體檢表現(xiàn)：神清，言語含糊，兩眼向右側凝視，左側中樞性面癱表現(xiàn)（左皺額好，左閉眼好，左鼻唇溝淺，伸舌左偏），左肌力下降，左側肢體肌力00, 左偏身針刺覺減退，左側Babinski（+）。 4) 頭顱CT：右側大腦顳頂區(qū)大面積低密度影。 頭顱 MRI：右側大腦顳頂區(qū)部T1W低信號，T2W高信號，中線結構明顯左移右側腦室明顯受壓變形。 2應與腦出血、顱占位鑒別。 1) 腦出血：a.病史特點：急性起病，數(shù)分鐘或數(shù)小時病情發(fā)展至高峰，多在情緒激動、用力、血壓驟升等情況下發(fā)病。發(fā)病前及發(fā)病過程常

28、有頭痛伴嘔吐，有時嘔吐物呈咖啡色（應激性潰瘍），更有甚者昏迷不醒。多有高血壓史。             b.頭顱CT：示高密度影。以此可與本病相鑒別 2) 顱占位（腫瘤性）：多病程較長，有慢性頭痛病史 ，并逐漸加重，伴有惡心、嘔吐（常呈噴射樣），視腫瘤部位不同，有些可表現(xiàn)為人格改變、進行性癡呆、分泌紊亂、幻聽、幻視等。體檢可有局灶性神經功能缺損體征（由腫瘤部位決定），眼底大多見視乳頭水腫。頭顱CT增強或頭顱MRI可示占位影。 

29、;3治療措施：搶救措施：a低右，丹參降低血黏度，改善微循環(huán)。                       b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素減輕腦水腫。                  &#

30、160;    c.抗凝治療（低分子肝素）。                       d.血管擴劑（如鈣離子拮抗劑 尼莫地平）。               

31、0;       e.適當應用抗生素預防感染。                       f.對癥處理。             恢復期的治療：a.加強患肢的功能鍛煉，

32、減輕后遺癥。                           b.加強翻身，拍背，防褥瘡，肺部、 泌尿系統(tǒng)感染。                 

33、                                                  

34、        炯  病例五 典型病例 患者女，82歲。右側肢體活動不利一天入院。 患者于入院當天做家務時突然倒地，呼之不應，右側肢體不能活動，無口吐白沫，無四肢抽搐及二便失禁，即來院急診。追問病史，患者有冠心病、房顫史十余年，平時口服地奧心血康等藥物。 體格檢查：T36.60C    P76次/分   R22次/分   BP22/14Kpa 兩肺

35、呼吸音略粗，未聞及干濕羅音。心濁音界向左側擴大，HR80次/分，律不齊，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，雙下肢無浮腫。 神經系統(tǒng)檢查：神志朦朧，呼之能睜眼，雙眼向左側凝視，雙瞳孔等大等圓，直徑0.15cm,對光反射（+）。右側鼻唇溝略淺，伸舌不合作。頸軟，右側肢體肌力左側，肌力檢查不合作，左側肢體見自主活動，右側肢體未見自主活動，右側Babinski(+)、Chaddock(+)。左下肢病理征（-）。 輔助檢查：頭顱CT：左側顳頂枕部片狀低密度影。           E

36、KG：房顫，室率82次/分，ST-T改變。 分析思考： （1）該患者的診斷及診斷依據(jù)。 （2）鑒別診斷。 （3）搶救、治療措施。 參考答案： 1.診斷 腦栓塞（左側顳頂枕）。         冠心?。ㄐ穆墒СＰ停┞孕姆坷w維顫動。 診斷依據(jù) 腦栓塞：患者起病快而突然，數(shù)秒即發(fā)展到高峰，發(fā)病前無明顯誘因及前驅癥狀，根據(jù)其發(fā)病特點符合腦血管意外中的腦栓塞。根據(jù)體檢結果：患者突然意識障礙，雙目向左凝視，右側鼻唇溝變淺，右側

37、肢體偏癱，右側病理征（+），病灶定位于左側大腦半球，結合CT檢查結果提示位于左側顳頂枕部，且為缺血性表現(xiàn)。另外，患者既往史中有多年冠心病房顫史，具備栓子形成的條件。           冠心?。ㄐ穆墒СＰ停┞苑款?，結合患者既往病史及ECG檢查結果可確證。 2.鑒別診斷： （1）血栓形成性腦梗塞：起病較緩慢（以小時和天計算），呈進行性發(fā)展，多無意識障礙。既往可有TIA發(fā)作史，并有動脈硬化或血栓形成的基礎，伴有腦外器官病變表現(xiàn)。該患者雖有動脈硬化的基礎，但其他病程特點

38、均不符合。 （2）腦出血：發(fā)病過程較急（以分鐘和小時計算），有情緒激動、用力、血壓驟升等誘發(fā)因素，伴明顯頭痛、嘔吐，并有神經系統(tǒng)定位體征，腦脊液壓力升高，含血，CT上可見相應部位的高密度影，以上各點與本患者病情特點不符，基本可排除。 （3）蛛網膜下腔出血：發(fā)病較急（以分鐘計算），頭痛明顯，常有劇烈嘔吐，體檢可見頸項強直，但無明確的神經系統(tǒng)定位體征，腦脊液檢查為血性，壓力升高；頭顱 CT：蛛網膜下腔出血、腦室、腦溝可見高密度影，該患者無以上特點，不予考慮。 3.治療措施： （1）搶救性治療：i.低右+丹參降低血黏度，改善微循環(huán)。 

39、60;                ii.血管擴劑如尼莫通：在急性期使用（24小時）。                  iii.脫水藥物及激素：減輕病變周圍腦水腫，降低顱壓。       

40、;           iv.改善循環(huán)功能，控制血壓。                  v.由于患者栓子來源最可能為心源性，其形成的充血性梗死區(qū)極易出             &

41、#160;       血，故抗凝治療暫不應用。 （2）長期治療：i.加強患者患側肢體活動，減輕后遺癥。                ii.防治心臟病是防治腦栓塞的重要環(huán)節(jié)，故患者病情穩(wěn)定后仍需積極治療             

42、     冠心病、房顫。                                            

43、;                               方晶  病例六 病史摘要 患者女，41 歲。入院前一天下午做家務時突然出現(xiàn)刀劈樣劇烈頭痛，于地段醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)異常即回家，回家后覺頭痛加劇,伴噴射樣嘔吐二次,即送我院急診，拒絕

44、腰穿檢查，予甘露醇補液后稍好轉，回家，次日又因頭痛嘔吐再來我院，腰穿檢查發(fā)現(xiàn)異常，即收入病房。 體格檢查：神志清，頸部抵抗，顱神經（-），眼底未見異常，四肢腱反射遲鈍，四肢肌力等對，肌力V0，雙側克氏征（+），雙下肢病理征（-）。BP140/80mmHg。 輔助檢查：CSF：深粉紅色（三管）細胞總數(shù)27000×106/L，WBC 5×106/L，其余均為RBC，單核34%，多形核66%，糖2.4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。       

45、0;   頭顱CT：各腦溝及雙側裂池見高密度影。 分析思考： 1. 診斷、診斷依據(jù)及可能的病因。 2. 根據(jù)病情作出必要的鑒別診斷。 3. 治療措施及如何進一步檢查。 參考答案： 1.診斷：蛛網膜下腔出血。診斷依據(jù)： 各年齡均可發(fā)病，顱動脈瘤破裂多在青年以后。            絕大數(shù)病例為突然起病，可有用力或情緒激動等誘因。 

46、60;          起病最常見癥狀為突然劇烈頭痛，惡心，嘔吐。             體征主要表現(xiàn)為腦膜刺激征。             輔助檢查：CSF：外觀均勻血性，鏡檢可見大量紅細胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。頭顱C

47、T：腦溝、腦室可見高密度影。  可能病因：動脈瘤或血管畸形破裂，為蛛血最常見的病因，約占57%，尤其是中青年患者，更要考慮動脈瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。 2.鑒別診斷：各種腦膜炎：均有頭痛，嘔吐，腦膜刺激征，但起病不似“蛛血”急驟，開始時即有發(fā)熱，腦脊液檢查可明確鑒別。            高血壓性腦出血引起繼發(fā)性蛛血：此類病人意識障礙癥狀較嚴重，有明顯的腦實質受損的定位體征，且在起病時即出現(xiàn)，頭顱CT可幫助鑒別。 3.治療措施

48、： 降顱壓：絕對臥床46周，避免引起血壓及顱壓增高因素，適當應用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑。適當限制入水量，甘露醇及甘油果糖脫水降低顱壓，有抽搐發(fā)作可予抗痙藥物，血壓過高可予藥物控制。 防止并發(fā)癥： a.防止繼發(fā)性動脈痙攣（尼莫通）。 b.防止應激性潰瘍（泰胃美等制酸劑）。 c.防止繼發(fā)感染，如肺部，褥瘡等（若發(fā)生予抗感染治療）。 d.注意水電解質平衡。 去除原發(fā)病因：病情穩(wěn)定后，可作腦血管造影，以發(fā)現(xiàn)顱動脈瘤或腦血管畸形，并積極爭取外科手術，以防再次出血。      

49、0;                                                 

50、0;    萬里明  病例七 病史摘要 患者男，33歲。入院前三周雙眼充血，外院眼科就診，診斷為“結膜炎”，用氯霉素、利福平眼藥水治療，一周左右好轉。入院前一周，左前額部發(fā)紅，第二天局部出現(xiàn)皰疹，未去就診。入院前一天，發(fā)熱T380C，伴有持續(xù)性頭痛，惡心及嘔吐。88年1月，患急性肝炎。 體格檢查：T380C ，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，顱神經（-），四肢肌力50，腱反射（+），頸部抵抗，克氏癥（+），病理反射未引出。左前額部見成簇皰疹，部分結痂。 輔助檢查：腰穿，C

51、SF壓力200mmH20，WBC50×106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：輕中度彌漫性異常。皮膚科會診：左前額部為帶狀皰疹。 分析思考： 1. 請作出診斷并提出診斷依據(jù)。 2. 須與哪些疾病相鑒別。 3. 治療原則。 參考答案 1.診斷：帶狀皰疹病毒腦炎。 診斷依據(jù)：（1）帶狀皰疹病毒屬脫氧核糖核酸皰疹病毒，感染后可存在于脊神經背根神經節(jié)及三叉神經節(jié)細胞，當機體免疫功能低下時，可沿感覺神經下行傳到相應皮 膚引起皮疹，沿神經上

52、行，進入中樞神經系統(tǒng)，可引起腦炎或腦膜炎?；颊哂诮Y膜炎及皮膚帶狀皰疹后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，故考慮為帶狀皰疹病毒腦炎。           (2)患者帶狀皰疹感染后出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，腦膜刺激癥，腰穿CSF壓力增高，白細胞及蛋白增高，腦電圖：彌漫性異常，符合腦部炎癥的表現(xiàn)。 2.鑒別診斷： （1）化膿性腦膜炎：一般全身感染癥狀明顯，發(fā)病前常有細菌感染史，腰穿CSF中白細胞明顯增高，一般在（100010000）×106/L，蛋白增高明顯，糖、氯化物降低，且50%病例C

53、SF中找到致病菌。本患者腦脊液與此不符。 （2）乙型腦炎：多發(fā)生在夏秋季節(jié)，由蚊或其他吸血昆蟲傳播，臨床上有高熱，抽搐，意識障礙，腦膜刺激癥及其他神經系統(tǒng)特征，腰穿CSF白細胞常在(100500)× 106/L ，上述表現(xiàn)與本患者不符。 （3）蛛網膜下腔出血：起病急，頭痛呈刀劈樣，體檢有明顯腦膜刺激癥狀，腰穿腦脊液檢查呈均勻血性，以此可與本患者相鑒別。 3.治療原則：      降低顱壓：20%甘露醇靜脈滴注。     

54、60;激素：地塞米松 10mg/日靜滴，二周后改口服強的松，并逐漸減量，或甲基強的       送龍240mg/日，沖擊治療，35天后停藥。      抗病毒：阿昔洛韋口服，病毒唑靜滴。      抗菌素：如有繼發(fā)感染皆可適當加用抗生菌素。             &#

55、160;                                                 &#

56、160;          周翠娟  病例八 病史摘要 患者女，29歲。入院前4天開始發(fā)熱，鼻塞，流涕，咽痛，白細胞8.0×109/L,中性80%，當?shù)蒯t(yī)院擬診“上呼吸道感染”，給予青鈉640萬u治療，入院前一天晚11時許，突然雙下肢乏力，不能行走，排尿困難，急診轉來我院。 體格檢查：T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。顱神經（-），雙上肢肌力正常，雙下肢肌力減退，左側I0，右側II0，腱反射遲鈍，針刺覺存在

57、，病理征（-），三小時以后，左側T10以下，右側T12以下針刺覺減退，并出現(xiàn)尿儲留。 輔助檢查：白細胞7.8×109/L,中性72%，血鉀4.2mmol/l，腰穿：腦脊液細胞總數(shù)295×106/L，, 白細胞20×106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。 分析思考： 1. 請作出診斷并提出診斷依據(jù)。 2. 病人當時的病情必須與何種疾病進行鑒別，如何鑒別。 3. 治療措施。 參考答案 1. 診斷：急性脊髓炎。診斷依據(jù)： （1）多發(fā)生

58、在青壯年，起病前12周常有上呼吸道感染等病史。 （2）急性起病，多于數(shù)小時或13天病情達到高峰。 （3）臨床表現(xiàn)為急性橫貫性脊髓損害的急性期表現(xiàn)，如雙下肢肌力低，腱反射消失，下肢乏力，病理征可引不出，出現(xiàn)感覺障礙平面，尿儲留等。（4）腰椎穿刺：白細胞數(shù)正?；蛏栽龆?，蛋白含量可輕度增高，糖和氯化物正常。 2. 本病須與以下疾病鑒別： （1）格林-巴利綜合征：也可表現(xiàn)為肢體的弛緩性癱瘓，起病前也多有上呼吸道感染病史，但格林-巴利綜合征多為四肢受累，無感覺障礙平面，多為手套襪子型感覺障礙，可伴有顱神經受累（常為第VII,其次為、XII對顱神經），無尿

59、儲留或極少見，腦脊液檢查呈蛋白細胞分離現(xiàn)象。 （2）周期性低鉀麻痹：常有反復發(fā)作史，病前多無感染史，可有暴飲暴食史，可表現(xiàn)為四肢癱瘓，近端重于遠端，無呼吸肌麻痹，無感覺障礙及顱神經受累，無尿儲留，腦脊液正常，血鉀降低，補鉀治療有效。 （3）急性脊髓前角灰質炎：發(fā)病前多有感染史，可有高熱，肢體癱瘓多為單側，不對稱，無感覺障礙，較少累及后組顱神經運動核，腦脊液細胞數(shù)增高，蛋白輕度增高。 （4）脊髓壓迫癥：急性脊髓壓迫癥通常由外傷引起，立即發(fā)生，表現(xiàn)為截癱或四肢癱，慢性脊髓壓迫癥可由脊髓腫瘤、椎間盤突出等引起，病灶從一側開始，可出現(xiàn)受壓節(jié)段的神經根痛，下肢不對稱的輕癱，

60、感覺障礙，以后逐漸演變到脊髓的橫貫性損傷，腰椎穿刺壓頸試驗不通暢，腦脊液蛋白細胞分離。 3. 治療原則：目前無特殊治療主要是對癥治療和支持療法。 （1）激素治療：甲基強的松龍0.51克/日，靜脈滴注，隨病情好轉逐漸減量。 （2）預防感染，尤其是尿路感染，對尿儲留者應留置導尿管，可進行膀胱沖洗。 （3）加強護理，預防并發(fā)癥。為預防肺部感染及褥瘡，應定時翻身拍背，每兩小時一次 ，使用氣墊床，如有褥瘡應積極治療，經?；顒影c瘓肢體，以防肢體攣縮。        &

61、#160;                                                 &

62、#160;                                陸勤  病例九 病史摘要   患者男，38歲。發(fā)作性四肢抽搐23年，走路不穩(wěn)伴嘔吐5天入院?；颊哂?5歲開始，出現(xiàn)反復發(fā)作性意識不清，四肢抽搐，口

63、吐白沫，尿失禁，每次發(fā)作持續(xù)15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時。每月發(fā)作2-3次，勞累或情緒緊后次數(shù)增多。長期服用苯妥英納治療。入院前一周，因母親病故，情緒不穩(wěn)定而發(fā)作頻繁，自行加藥，苯妥英鈉每日3次，每次2片。四天后出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)，嘔吐等癥狀。   體格檢查：T:36.8oC  P:88次/分 BP:120/90mmHg  R:18次/分。神清，言語含糊，雙眼向兩側注視時出現(xiàn)水平眼球震顫，伸舌居中。四肢肌力5o，腱反射+，步態(tài)不穩(wěn)，行走困難，病理反射未引出。   輔助檢查：腦電圖

64、：癇性放電。 WBC: 9.0×109/L  N: 70%  L: 30% 。尿常規(guī)：(-)。   分析思考：1.作出診斷并提出診斷依據(jù)。             2.應與哪些疾病相鑒別？如何鑒別？            

65、; 3.治療措施？ 參考答案 1. 診斷：(1)癲癇，全面性強直性一陣攣發(fā)作(大發(fā)作)。        (2)抗癲癇藥物苯妥英鈉過量中毒。  診斷依據(jù)： (1) 患者23年來 反復發(fā)作性四肢抽搐，發(fā)作時意識不清，口吐白沫，伴尿失禁等，抽搐持續(xù)15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時。腦電圖：癇性放電。癲癇診斷成立。 (2) 患者長期抗癲癇藥治療，因母親病故，情緒激動，發(fā)作次數(shù)增多，自行加大抗癲癇藥物的劑量，四天后

66、出現(xiàn)頭暈，言語含糊，走路不穩(wěn)，眼球震顫等共濟失調癥狀，考慮為 苯妥英鈉過量所致。 2. 鑒別診斷： （1）失神發(fā)作：兒童時期起病，有短暫的意識喪失，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，突然談話中斷，雙眼凝視，無肢體抽搐，發(fā)作后意識立即清醒，發(fā)作經過無記憶。 （2）部分運動性發(fā)作（局限性運動性發(fā)作）：通常是從一側口角、手指、趾關節(jié)開始，局部肌肉抽搐，為大腦皮層局部神經細胞受病理性刺激所引起的。常按大腦皮層區(qū)的分布形式擴散而達整個一側肢體或對側肢體。發(fā)作后可能有短暫肢體乏力或癱瘓，稱Todds麻痹。 （3）復雜部分發(fā)作（精神運動性發(fā)作）：以精神癥狀為突出表

67、現(xiàn)，病人突然出現(xiàn)精神異常，進行一些無意識的動作：如伸舌、吞咽、撫摩衣服、騎車或突然無目的外出、唱歌等動作。每次發(fā)作可持續(xù)幾分鐘或數(shù)小時，神志恢復后毫無記憶，大多為大腦顳葉病變引起。 3.治療措施： (1) 控制癲癇發(fā)作：根據(jù)癲癇發(fā)作類型，選用適當?shù)目拱d癇藥物，如卡馬西平、丙戊酸納、苯妥英納、苯巴比妥等。 (2) 尋找癲癇發(fā)作的病因：進行必要的各種檢查，如腦電圖、頭顱CT或頭顱M RI，如發(fā)現(xiàn)有血管畸形、腫瘤等，給予相應的治療。 (3) 長期服用抗癲癇藥物，要定期測定藥物血濃度、肝功、WBC等，以防藥物的毒性作用。&

68、#160;                                                 &

69、#160;         仙娣  病例十                   病史摘要 患者男，34歲。進行性四肢乏力三周，加重四天入院。 患者于入院前三周出現(xiàn)鼻塞、流涕及發(fā)熱癥狀，體溫波動于380C左右，口服退熱片后體溫于5天后恢復正常，但患者一直覺四肢乏力，尚未影響生活、工

70、作，入院前四天患者癥狀加重，上樓梯、解衣扣都有困難，并出現(xiàn)右上肢麻木感、胸悶、聲音嘶啞、吞咽困難、進食 嗆咳，遂來本院診治。 體格檢查：神清，呼吸平穩(wěn)，聲音嘶啞，雙眼閉合差，眼球活動好，右側額紋消失，右側鼻唇溝淺，伸舌居中，四肢肌力IV0,肌力降低，腱反射遲鈍，四肢呈手套襪子樣感覺減退，雙下肢病理征（-），眼底（-）。 輔助檢查：1.EEG:正常。                  &#

71、160;  2.EKG:竇性心律不齊。                     3.血Rt:WBC11.2×109/L,N85%。                   &

72、#160; 4.血 清鉀、鈉、氯正常。                   4.腰穿（入院后三天）：CSF壓力100mmH2o,蛋白1.9g/L,糖3.6mmol/L,氯化物                  

73、      125mmol/L, 氏試驗（+），細胞總數(shù)42×106/L.白細胞計數(shù)2×107/L。           分析思考： 1. 請作出診斷并提出診斷依據(jù)。 2. 根據(jù)臨床表現(xiàn)需與何種疾病鑒別，如何鑒別。3. 請?zhí)岢鲋饕委煼桨浮?#160;        &

74、#160;         參考答案 （1）診斷：格林-巴利綜合征。 診斷依據(jù)： 1) 發(fā)病前數(shù)日患者有上呼吸道感染癥狀。 2) 患者起病呈亞急性對稱性四肢乏力，四肢腱反射減低，癥狀進行性加重，。 3) 四肢遠端手套襪子感覺減退。 4) 顱神經癥狀主要表現(xiàn)為雙側面癱及迷走、舌咽神經麻痹癥狀。 5) 起病后兩周余，腰穿CSF呈現(xiàn)典型的蛋白細胞分離現(xiàn)象。 （2）鑒別診斷： 

75、;1) 急性脊髓灰質炎：表現(xiàn)為發(fā)病的肢體弛緩性癱瘓，但起病時多有發(fā)熱，肌肉癱瘓呈節(jié)段性，可不對稱，無感覺障礙及顱神經損害癥狀，腦脊液蛋白、細胞均增高。 2) 周期性麻痹：表現(xiàn)為肢體對稱性弛緩性癱瘓，但過去常有發(fā)作史，無感覺障礙及顱神經損害癥狀，腦脊液正常，發(fā)作時常有血鉀降低及低鉀性心電圖改變，補鉀后癥狀較快緩解。 3) 全身型重癥肌無力：呈四肢乏力，但起病較慢，有晨輕暮重特點，疲勞試驗及新斯的明試驗陽性，腦脊液正常。 （3）治療：主要以皮質類固醇激素為主，保持呼吸道通暢，預防及控制肺部感染，呼吸肌麻痹為本病最危險癥狀，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻

76、痹，及時行氣管插管或氣管切開，使用人工呼吸機支持呼吸。                                             

77、60;                          嚴為宏                    病例十一 病史摘要

78、0;患者 男， 33歲。左眼瞼閉合不全伴口唇歪斜三小時。 患者于入院前一天有著涼史。入院當天晨起后覺左耳后疼痛，左眼瞼閉合不全，同時家屬發(fā)現(xiàn)其口唇歪斜。當時無頭痛、無頭暈、無惡心、嘔吐，無肢體活動不利，無肢體麻木，無面部疼痛，無復視，無耳鳴，無聽力下降，無發(fā)熱，無意識障礙，遂來急診。 體格檢查：神清，左額紋淺，左側皺額不能，左眼瞼閉合不全，Bells (+),左瞼裂右瞼裂，右側皺額閉目正常。眼球活動正常，無眼震。左鼻唇溝淺，左鼓腮露齒差。伸舌居中。面部針刺覺等對，咽反射存在。雙側肌力等對，四肢肌力V0，病理征（-），針刺覺等對。為進一步治療，收

79、入本科。 分析思考 1請根據(jù)病史作出診斷及診斷依據(jù)。 2如何鑒別。 3如何治療。 參考答案 1診斷：左側周圍性面癱。（左側周圍性面神經麻痹、特發(fā)性面神經麻痹、Bells麻痹）。 診斷依據(jù)：患者呈急性起病，起病前有著涼史，           病變?yōu)閱蝹刃?，表現(xiàn)為左眼瞼閉合不全，口唇歪斜，同時伴有耳后疼痛。當時無肢體癱瘓，無耳部癥狀表現(xiàn)。  體檢：左側額紋變淺，左皺額不能，左眼瞼閉合不全，Bells

80、 (+),左瞼裂右瞼裂，左鼻唇溝淺，左鼓腮不能。無其他顱神經表現(xiàn)，無錐體束征。 2鑒別診斷：急性感染性多發(fā)性神經根神經炎，可有周圍性面癱常為雙側性。其典性的表現(xiàn)有前驅感染史，對稱性的肢體運動和感覺障礙，四肢呈下運動神經元癱瘓，CSF中有蛋白增加而細胞數(shù)不增加的蛋白細胞分離現(xiàn)象。                 腮腺炎，腮腺腫瘤，頜后的化膿性淋巴結炎：均可累及面神經而引起病側周圍性面癱，因有腮腺及局部體征不難

81、鑒別。中耳炎并發(fā)癥，因中耳感染侵及面神經管產生面神經麻痹，除面肌癱瘓外，往往伴有病側舌前2/3的味覺喪失，并有中耳炎史及耳部的陽性體征。                 顱后窩病變：例如橋小腦角腫瘤，顱底腦膜炎，及鼻咽癌顱轉移 等原因所致的面神經麻庳，多伴聽覺障礙，三叉神經功能障礙及各種原發(fā)病的特殊表現(xiàn)，橋腦病變 如腫瘤、炎癥、出血所致面神經麻痹，常伴有面神經核附近的顱神經核或長束受損。可伴有病側三叉神經、

82、外展神經和對側肢體的偏癱。                 大腦半球病變：例如腦血管病、腫瘤等出現(xiàn)的中樞性面癱僅限于病變對側下面部的表情肌的運動障礙，而上面部表情肌運動如閉目、皺額仍正常，且常伴有肢體偏癱。 3治療：理療：急性莖乳孔附近熱敷或紅外線照射，促進血循環(huán)消除水腫。恢復期：碘離子透入治療。          &

83、#160;  體療：對鏡用手按摩癱瘓的面肌，每日數(shù)次，每次510分鐘。             藥物：VitB1100mg/qd肌注，彌可保500ug肌注qod ，TTFD25mg,tid,po，地巴唑10mg,tid,po，強的松5mg,tid,po,(1-2周)。              保護

84、暴露的角膜和防止結膜炎：采用眼罩、滴眼藥水、涂眼膏等。             手術治療：對某些面神經功能不能恢復的某些病例，可考慮面副神經或面膈神經吻合術。手術目的恢復癱瘓面肌的能力，使安靜時面部外型能對稱。隨意運動需鍛煉，表情動作較難建立。                   

85、;                         朱寧  病例十二 病史摘要 患者男，36歲。出現(xiàn)雙側眼瞼下垂，視物成雙兩年，后逐漸累及四肢肌肉，感覺全身乏力，在勞動后及傍晚時更明顯，清晨及休息后可以減輕，曾做新斯的明試驗（+），五天前，患者上感發(fā)熱，出現(xiàn)咳嗽無力，氣急，呼吸困難，言語聲低，吞咽困難?，F(xiàn)來我

86、院急診。 既往史：無特殊疾病病史。 體格檢查：T380C，P72次/分，R30次/分，BP20/12Kpa。神清，重病容，雙側眼瞼下垂，睜目困難，伸舌居中，頸軟，抬頭無力，四肢肌力減低，四肢肌力III0，雙側下肢病理征（-），深淺感覺正常，深吸氣后連續(xù)報數(shù)到“13”，患者音語聲低，尚清晰，呼吸急促、淺弱，口唇及四肢末端有青紫。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC15.6×109/L，中性粒細胞（N）87%，淋巴細胞(L)11%。           騰喜龍

87、試驗：予注射騰喜龍4mg后，患者呼吸好轉。           胸片：兩側肺紋理增多，右膈略抬高，心影大小正常，余未見異常影。 分析思考： (1) 請全面診斷并提出診斷依據(jù)？ (2) 病人目前的呼吸困難的原因是什么？應如何鑒別？(3) 應與哪些疾病相鑒別？ (4) 搶救措施？ (5) 今后的治療方案？ 參考答案 1.診斷：(1)重癥肌無力（全身型）：依據(jù)：a.患者眼瞼

88、下垂，視物成雙，四肢乏力兩年，有晨輕暮重及疲勞后加重表現(xiàn)。b.查體：雙側眼瞼下垂，四肢肌力減低，肌力III0，連續(xù)報數(shù)“13”。c. 新斯的明實驗（+），疲勞試驗（+）。             (2) 重癥肌無力危象：依據(jù)：a. 有重癥肌無力病史。b.呼吸困難，氣急，四肢末端青紫。c.  騰喜龍試驗（+）。         &

89、#160;  (3)肺部感染：依據(jù)：a.有上感發(fā)熱史，后出現(xiàn)咳嗽無力。b. 血常規(guī)：WBC15.6×109/L，中性粒細胞（N）87%，體溫380C。 2.患者目前所出現(xiàn)的呼吸困難，考慮為“重癥肌無力危象”。這是疾病發(fā)展所致。多見于暴發(fā)型或嚴重的全身型，靜注騰喜龍后可暫時好轉。需鑒別的有重癥肌無力反拗性危象，這是由于全身情況，如上呼吸道感染，手術或分娩后突然對藥物不起療效反應，騰喜龍試驗無反應。膽堿能危象為膽堿酯酶抑制劑過量，使突觸后膜產生去極化阻斷所致。常伴有藥物副作用，如瞳孔縮小，出汗，唾液增多，肌肉跳動，腸鳴音亢進，騰喜龍試驗無改變或加重

90、。 3.應與哪些疾病鑒別： 急性灰髓炎：為急性起病的肢體弛緩性癱瘓，但起病時多有發(fā)熱，肌肉癱瘓多為節(jié)段性，可不對稱，無感覺障礙，腦脊液蛋白及細胞均增多，運動神經傳導速度可正常，但波幅則減低，肌電圖可有失神經支配現(xiàn)象。 周期性麻痹：發(fā)作時為肢體弛緩性癱瘓，過去有發(fā)作史，無感覺障礙與顱神經損害，腦脊液正常，發(fā)作時多有血鉀降低和低鉀心電圖改變，補鉀后癥狀迅速緩解。 格林-巴利綜合征：發(fā)病前14周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性弛緩性癱瘓，可有顱神經損害，常有腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象。 4.搶救措施：必須緊急搶救，最重要的是要維持呼吸道通暢，可實

91、行氣管切開或人工呼吸，勤吸痰，應用抗菌素控制肺部感染，給予靜脈補液，維持水電解質平衡，在搶救過程中停用所有抗膽堿酯酶制劑，給予激素治療控制癥狀。 5.今后的治療方案：首先須避免過度疲勞，忌用神經-肌肉傳遞有妨礙的藥物，如各種氨基糖甙類抗生素、奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、氯丙嗪、以及各種肌肉松弛劑，藥物治療方案可應用抗膽堿酯酶藥物，如溴化新斯的明、吡啶斯的明，但單用這種療法不能阻止癥狀惡化，應及早合用免疫抑制劑，如腎上腺皮質激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等，治療中注意低鹽高蛋白飲食，抗酸劑，補充鉀鈣，另外有胸腺瘤者必須切除。     

92、                                                  

93、                   石楠  病例十三 病史摘要 患者男，59歲。五年前開始自覺右上肢動作不如從前靈活，有僵硬感并伴不自主抖動，情緒緊時癥狀加重，睡眠時癥狀消失，一年后左上肢亦出現(xiàn)類似癥狀，并逐漸出現(xiàn)起身落座動作困難，行走時前沖，易跌倒，步態(tài)幅度小，轉身困難，近一年來記憶力明顯減退，情緒低落。 體格檢查：神清，面具臉，面部油脂分泌較多，伸舌居中，鼻唇溝等對，四肢肌力呈齒輪樣增高，腱反射雙側正常，四肢肌力均V0，雙手放置時呈搓丸樣。不自主震顫，無明顯共濟失調。雙側病理征（-），交談時語音低沉，寫字時可見字越寫越小。 輔助檢查：頭顱CT：雙側基地節(jié)區(qū)有腔隙性低密度影。 分析思考： 1. 根據(jù)病史、癥狀和體征請作出診斷和診斷依據(jù)。 2. 類似該病的綜合征主要有哪些病因。 3. 目前有哪些常用的治療方法。 參考答案 1.診斷：帕金森氏病。 診斷依據(jù)： （