主動(dòng)脈夾層介入治療的規(guī)范化操作及其存在的問(wèn)題

1、主動(dòng)脈夾層介入治療的規(guī)范化操作及其存在的問(wèn)題  作者: 范占明 王玨 張兆琪   近年，隨著主動(dòng)脈夾層（aortic dessection，AD）無(wú)創(chuàng)影像學(xué)診斷、介入治療和覆膜支架研究的進(jìn)展，B型AD介入治療的臨床應(yīng)用在國(guó)內(nèi)外得到了迅速發(fā)展。由于該技術(shù)創(chuàng)傷小、成功率高、病死率和并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn),目前已成為B型AD（特別是有并發(fā)癥）患者治療主要方法。但由于AD覆膜支架植入技術(shù)比較復(fù)雜、一些技術(shù)操做不規(guī)范及適應(yīng)癥選擇不正確等問(wèn)題，在臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或操作技術(shù)失敗并不少見(jiàn)。本文就作者近幾年在AD介入治療經(jīng)驗(yàn)體會(huì)和臨床上遇到的問(wèn)題，重點(diǎn)就AD（特別是復(fù)雜性AD）無(wú)創(chuàng)性影像診斷、適

2、應(yīng)癥選擇、規(guī)范化介入操作技術(shù)及并發(fā)癥等問(wèn)題進(jìn)行闡述，部分為個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考。介入治療前影像學(xué)診斷及意義AD手術(shù)和介入治療前的影像學(xué)檢查及診斷極為重要。首先，應(yīng)明確有無(wú)AD；其次，如明確AD的診斷，需進(jìn)一步明確病變范圍、程度、類(lèi)型和是否伴有其他并發(fā)癥。這些對(duì)于病人及時(shí)治療和選擇合理治療方案非常關(guān)鍵。影像學(xué)檢查目的和提供信息如下：顯示有無(wú)夾層內(nèi)膜片、真腔和假腔，即做出的AD定性診斷；AD累及主動(dòng)脈范圍或是否累及升主動(dòng)脈，即明確AD的分型；明確AD的破口或再破口（內(nèi)膜出口）的位置；明確真腔和假腔的大小、形態(tài)，真/假腔比值，假腔內(nèi)是否有血栓或部分血栓形成；顯示主要分支血管受累情況，包括冠狀動(dòng)脈、頭臂

3、動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和雙側(cè)髂動(dòng)脈是否受累；明確有無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及程度；明確左心功能情況；明確有無(wú)其他并發(fā)癥，如心包積液、胸腔積液、主動(dòng)脈破裂和動(dòng)脈瘤及臟器缺血等。1胸主動(dòng)脈造影胸主動(dòng)脈造影（包括DSA）過(guò)去一直被視為診斷主動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其敏感性為80%90%，特異性為90%100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值近95%。 然而，這種技術(shù)存在如下一些缺點(diǎn)： 屬有創(chuàng)性檢查，需注入碘對(duì)比劑和有X線輻射，在應(yīng)用上有一定并發(fā)癥和死亡率的危險(xiǎn)性（特別是在急性DeBakey I型及II型主動(dòng)夾層危險(xiǎn)性相當(dāng)高）； 檢查時(shí)間長(zhǎng)，常由于檢查延遲治療進(jìn)一步增加患者的危險(xiǎn)性； 沒(méi)有橫斷面影像，

4、對(duì)AD破口、再破口及內(nèi)膜片的顯示有時(shí)并不理想； 對(duì)于主動(dòng)脈壁間血腫(IMH)或血栓閉塞性AD等特殊型，檢查結(jié)果可能為陰性。目前這種技術(shù)主要用于血管腔內(nèi)覆膜支架治療同時(shí)進(jìn)行診斷檢查。此外，對(duì)于冠狀動(dòng)脈和周?chē)鷦?dòng)脈受累情況顯示，選擇性血管造影仍為首選檢查方法和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2多層螺旋CT和磁共振成像近二十年，由于多層螺旋CT（MSCT）及磁共振成像（MRI）等無(wú)創(chuàng)性橫斷影像技術(shù)的不斷發(fā)展，大大提高了AD診斷的特異性和敏感性。目前，這兩種技術(shù)是目前急性主動(dòng)脈綜合癥（ADIMH和動(dòng)脈粥樣硬化穿透性潰瘍）最有效和最主要的無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)方法。2.1 MSCT: 主要優(yōu)點(diǎn)是普及、檢查速度快、使用方便和安全，

5、適用于急性AD和不配合的患者；另外圖像空間和密度分辨力高，并可顯示主動(dòng)脈鈣化和介入術(shù)后支架。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道CTA對(duì)AD診斷的特異性和敏感性在95%100%左右。近年來(lái)MSCT技術(shù)的不斷發(fā)展，包括成像速度加快和范圍增加，大大地提高M(jìn)SCT血管成像的圖像質(zhì)量和對(duì)主動(dòng)脈疾病診斷能力。目前，國(guó)內(nèi)外多數(shù)醫(yī)院或大學(xué)附屬醫(yī)院應(yīng)用MSCT診斷急性主動(dòng)脈綜合癥和主動(dòng)脈疾病，約占主動(dòng)脈疾病的60%以上。MSCT血管成像的主要缺點(diǎn)是需碘對(duì)比劑增強(qiáng)掃描，限制了腎功能不全和碘對(duì)比劑過(guò)敏患者的檢查。2.2磁共振血管成像(MRA)：是近年發(fā)展最快的無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)和AD診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法之一，被視為AD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

6、。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道MRA對(duì)AD診斷的特異性和敏感性接近100%。其主要優(yōu)點(diǎn)是： 可提供主動(dòng)脈病理解剖、功能和血流信號(hào)，有利于AD綜合評(píng)價(jià)和復(fù)雜性AD的診斷； 無(wú)創(chuàng)性、沒(méi)有X線輻射，MRA可不用對(duì)比劑進(jìn)行血管成像，也可用對(duì)比劑進(jìn)行血管成像，但MRA應(yīng)用的是比碘對(duì)比劑更安全的釓螯合劑；可多平面和多序列成像，顯示主動(dòng)脈或主動(dòng)脈病變?nèi)?，顯示AD病理變化和伴隨的并發(fā)癥。MRA主要缺點(diǎn)是MR設(shè)備一些醫(yī)院可能沒(méi)有，MR檢查速度相對(duì)較慢，患者能否配合對(duì)圖像質(zhì)量影響大，檢查時(shí)病人監(jiān)護(hù)和搶救不方便，不利于急性或重癥患者檢查。但近幾年由于快速M(fèi)RI和3D CE MRA的迅速發(fā)展，MRA在急性AD取得了很大的進(jìn)展。根據(jù)

7、國(guó)外報(bào)到和我們近幾年的經(jīng)驗(yàn)，MRA在急性AD的診斷是安全和可靠的。AD覆膜支架介入治療的規(guī)范化1適應(yīng)癥    MSCT或MRI已明確診斷Stanford B型AD后，適應(yīng)癥選擇或把握十分重要，這關(guān)系到病人治療療效和預(yù)后。1.1Stanford B型AD：內(nèi)膜破口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口間距離1cm，伴下列情況者應(yīng)考慮介入治療：經(jīng)典AD伴假腔明顯擴(kuò)張和真腔塌陷；慢性AD降主動(dòng)脈直徑50mm；夾層發(fā)生在1個(gè)月以內(nèi)，降主動(dòng)脈直徑40mm或假腔擴(kuò)張加重； AD合并主動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤形成潰瘍樣病變擴(kuò)大或主動(dòng)脈穿通性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥；AD合并重要臟器缺血、頑固性高血壓藥物不能控制及持

8、續(xù)疼痛藥物無(wú)法緩解。1.2Stanford B型AD：內(nèi)膜破口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口間距離1cm的AD為覆膜支架介入治療的相對(duì)適應(yīng)癥。這時(shí)常常需要覆膜支架部分或完全封閉左鎖骨下動(dòng)脈的開(kāi)口，以達(dá)到治療療效或避免型內(nèi)漏發(fā)生。但支架植入前一定要了解雙側(cè)椎動(dòng)脈情況和左鎖骨下動(dòng)脈的開(kāi)口與左頸總動(dòng)脈的開(kāi)口的距離，必要時(shí)可先行人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。1.3Stanford A型AD：并不是覆膜支架介入治療的絕對(duì)禁忌癥，其某些特殊類(lèi)型也是覆膜支架介入治療的適應(yīng)癥。即Stanford A型AD的內(nèi)膜破口位于主動(dòng)脈峽部或降主動(dòng)脈，夾層向主動(dòng)脈升弓部逆撕，也有人稱其為逆撕型Stanford B型AD，升主動(dòng)脈受累但沒(méi)有內(nèi)膜破口

9、的也適合介入治療。1.4經(jīng)典IMH應(yīng)該是覆膜支架介入治療的禁忌癥，因它不存在內(nèi)膜破口或血流交通，可密切隨診。但I(xiàn)MH發(fā)展或形成并發(fā)癥，如形成經(jīng)典AD假性動(dòng)脈瘤或潰瘍樣病變，可選擇介入治療。2術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方案制定2.1術(shù)前準(zhǔn)備: 急性AD早期死亡率非常高，同時(shí)多數(shù)學(xué)者不主張?jiān)诩毙云谶M(jìn)行介入治療，除非B型AD危及患者生命需急診介入處理。一般認(rèn)為急性發(fā)作后12周為最佳治療時(shí)機(jī)。因此，及時(shí)有效地內(nèi)科保守治療對(duì)降低病死率、爭(zhēng)取時(shí)機(jī)進(jìn)行介入及手術(shù)治療意義重大?；颊邞?yīng)安置于監(jiān)護(hù)病房，對(duì)患者的意識(shí)、血壓、尿量、心率以及中心靜脈壓等血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控。內(nèi)科治療的核心是緩解疼痛、降低血壓，減小主動(dòng)脈壁所

10、受到的壓力。其次是減小血壓的波動(dòng)范圍，降低脈壓差及減小左心室搏動(dòng)性張力。患者的劇烈胸痛可加重高血壓并造成心動(dòng)過(guò)速，故應(yīng)迅速使之緩解，可于靜脈內(nèi)緩慢注射嗎啡5mg，必要時(shí)可給予冬眠療法治療。急性期受體阻滯劑適合于血壓輕度增高者。對(duì)于血壓重度升高者則需靜脈聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑與硝普鈉以控制血壓及降低心率，將收縮壓控制在100120mmHg,心率降至6080次/ min。硝普鈉以20g/ min開(kāi)始靜脈滴注，根據(jù)血壓的監(jiān)測(cè)情況緩慢遞增，直至800g/ min。倍他洛克每5分鐘靜脈注射5mg，直至達(dá)到目標(biāo)心率水平，但以不超過(guò)15 mg為宜。同時(shí)還可聯(lián)合應(yīng)用鈣通道阻滯劑及維拉帕米等兼具血管擴(kuò)張及負(fù)性肌力的

11、藥物。  血壓正常的患者，靜脈應(yīng)用普萘洛爾1mg/46h或口服美托洛爾2040 mg/46h。2.2手術(shù)方案制定：AD患者臨床和病理生理變化較為復(fù)雜，覆膜支架植入術(shù)技術(shù)操作難度較大和存在一定風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方案制定之前，首先要確定本單位和醫(yī)生是否有能力完成手術(shù)，包括硬件心血管造影機(jī)和能完成心血管手術(shù)的手術(shù)室。其次醫(yī)院應(yīng)該有心臟外科或血管外科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生。如心血管外科醫(yī)生單獨(dú)完成手術(shù)，應(yīng)具備兩年以上介入治療經(jīng)驗(yàn)。因此，我們認(rèn)為資質(zhì)單位應(yīng)為三級(jí)以上的醫(yī)院；手術(shù)方案制定應(yīng)該由介入放射科、心血管外科和麻醉科醫(yī)師共同完成。確定Stanford B型AD診斷和覆膜支架介入治療適應(yīng)癥后，首先應(yīng)評(píng)

12、價(jià)患者的全身情況生命體征（包括呼吸頻率心率和血壓等）和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，評(píng)估患者的心功能腎肝功能和血流動(dòng)力學(xué)情況；認(rèn)真分析術(shù)前主動(dòng)脈CTA或MRA，并回答如下問(wèn)題：a.內(nèi)膜破口和再破口的位置大小數(shù)量，內(nèi)膜破口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離；b.AD近側(cè)端主動(dòng)脈弓管徑和形態(tài)，是否有夾層逆撕；c.AD在降主動(dòng)脈累及的范圍，真腔和假腔位置管徑和形態(tài)及假腔內(nèi)是否有血栓形成；d.主要分支血管是否受累，包括頭臂動(dòng)脈腹腔動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈腎動(dòng)脈和雙側(cè)髂總動(dòng)脈；e.有無(wú)并發(fā)癥。根據(jù)CTA或MRA顯示內(nèi)膜破口位置和近側(cè)端主動(dòng)脈弓管徑測(cè)量結(jié)果，預(yù)測(cè)選擇覆膜支架的型號(hào)(管徑和長(zhǎng)度)。；根據(jù)夾層的范圍和雙側(cè)髂股動(dòng)脈是否受累，選擇經(jīng)左

13、髂動(dòng)脈或右髂動(dòng)脈植入支架；（圖1A-D）與患者及家屬談話，詳細(xì)交代病情和治療計(jì)劃，并簽知情同意書(shū)。3覆膜支架植入操作的方法和步驟     手術(shù)最好由介入放射科、心血管外科和麻醉科醫(yī)師共同完成。具體如下:患者取仰臥位于全麻或腰部硬膜外麻醉下行覆膜支架植入術(shù)。穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈并置入5F或6F橈動(dòng)脈鞘。以超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)5F頭端帶有刻度標(biāo)記的豬尾導(dǎo)管（金標(biāo)豬尾導(dǎo)管）自橈動(dòng)脈鞘經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈送至升主動(dòng)脈；綜合盆腔及雙下肢血管螺旋CT或MRA檢查及體表血管檢查結(jié)果，選擇未受夾層累及一側(cè)的髂股動(dòng)脈進(jìn)行皮膚切開(kāi)和血管游離，直視下穿刺游離的股動(dòng)脈并置入6F動(dòng)脈鞘。以1mg/k

14、g靜脈推注肝素達(dá)到全身肝素化后，自鞘管送入0.038 inch ×260 cm超硬導(dǎo)絲并將其頭端置于升主動(dòng)脈內(nèi)；以CTA或MRA上展示夾層破口及真假腔最好的角度行胸主動(dòng)脈造影，一般為左前斜位，投照角度45°60°之間。造影視野中應(yīng)包括升主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、右無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈近端；行胸主動(dòng)脈造影，造影劑總量一般為3545ml，流率為2025mls，采用DSA或電影采集；分析胸主動(dòng)脈造影（圖2A-B），首先應(yīng)證實(shí)超硬導(dǎo)絲位于主動(dòng)脈真腔內(nèi)，如不明確需換其它投影角度造影。如超硬導(dǎo)絲位于假腔，應(yīng)在透視導(dǎo)引下改變路徑將導(dǎo)絲送入真腔，并重新進(jìn)行胸主動(dòng)脈造

15、影。明確超硬導(dǎo)絲位于主動(dòng)脈真腔內(nèi)后，以金標(biāo)豬尾導(dǎo)管不透X線的刻度為標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量破口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的距離以確定錨定區(qū),測(cè)量錨定區(qū)主動(dòng)脈弓部直徑和長(zhǎng)度，并結(jié)合CTA或MRA測(cè)量結(jié)果選定支架型號(hào)。選擇的支架應(yīng)大于錨定區(qū)主動(dòng)脈弓部直徑1015%內(nèi)徑的支架；送入覆膜支架傳輸系統(tǒng): 再次證實(shí)加強(qiáng)導(dǎo)絲位于真腔后，即撤出股動(dòng)脈鞘管并壓迫止血和固定導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)股動(dòng)脈切開(kāi)(切口約5mm),將已選定好的覆膜支架傳輸系統(tǒng)沿超硬導(dǎo)絲送入真腔, 并在透視下將其送到降主動(dòng)脈近段；麻醉師用硝普鈉或其它降壓藥控制患者血壓,一般收縮壓控制在7090mmHg之間。血壓控制在理想范圍后,即可將覆膜支架送到主動(dòng)脈弓降部并準(zhǔn)備釋放.根

16、據(jù)胸主動(dòng)脈造影和金標(biāo)豬尾導(dǎo)管與超硬導(dǎo)絲的交叉點(diǎn),反復(fù)確認(rèn)支架釋放的位置, 切記支架覆膜近端標(biāo)記釋放時(shí)應(yīng)在左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)的錨定區(qū)內(nèi)，遠(yuǎn)端固定在夾層破口以遠(yuǎn)的真腔內(nèi),以保證覆膜支架不覆蓋或僅部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口,但絕對(duì)不能覆蓋左頸總動(dòng)脈開(kāi)口。在支架釋放過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)觀察支架覆膜起始部（各廠家產(chǎn)品有不同的金屬標(biāo)識(shí)）與金標(biāo)豬尾導(dǎo)管和超硬導(dǎo)絲的交叉點(diǎn)的相互位置關(guān)系，隨時(shí)調(diào)整支架位置，切務(wù)使支架覆膜段超越豬尾導(dǎo)管造成左頸總動(dòng)脈的閉塞；透視監(jiān)測(cè)下右手固定傳輸系統(tǒng)的支撐器導(dǎo)管尾端，左手撤傳輸系統(tǒng)的鞘管，當(dāng)釋放支架第一節(jié)后，確認(rèn)支架釋放的位置準(zhǔn)確無(wú)誤后，應(yīng)快速后撤傳輸系統(tǒng)的鞘管釋放完整個(gè)支架。切記釋放

17、過(guò)程中右手一定要固定好傳輸系統(tǒng)的支撐器導(dǎo)管，絕不能前移或后移，否則可能造成嚴(yán)重后果； 支架釋放完后，再次行胸主動(dòng)脈造影,方法同術(shù)前。觀察支架位置支架覆膜部分與左鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)系內(nèi)膜破口封堵情況和明確是否存在內(nèi)漏等并發(fā)癥。最后確定準(zhǔn)確無(wú)誤后即可抜除豬尾導(dǎo)管、橈動(dòng)脈鞘管和覆膜支架傳輸系統(tǒng)，并進(jìn)行股動(dòng)脈及皮膚縫合，結(jié)束手術(shù)；術(shù)后將病人送ICU病房，24小時(shí)一級(jí)護(hù)理，觀察指標(biāo)包括患者一般情況呼吸心率血壓和尿量等。24小時(shí)內(nèi)患者情況，24小時(shí)后即可將患者轉(zhuǎn)回普通病房。4覆膜支架植入術(shù)中注意事項(xiàng)和復(fù)雜病例的處理AD覆膜支架介入治療技術(shù)操作比較復(fù)雜，并發(fā)癥和死亡率并不少見(jiàn)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道和我們近幾年的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)

18、注意以下幾點(diǎn)： 首先，認(rèn)真評(píng)價(jià)術(shù)前CTA或MRA檢查結(jié)果，選擇好手術(shù)的適應(yīng)癥，周密制定手術(shù)計(jì)劃（包括支架型號(hào)、股動(dòng)脈入徑及術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題），確保手術(shù)成功； 一些復(fù)雜的AD，由于假腔持續(xù)擴(kuò)大導(dǎo)致腹主動(dòng)脈真腔受壓閉塞或雙側(cè)髂動(dòng)脈受累或AD的遠(yuǎn)端再破口較大，這樣常常使超硬導(dǎo)絲經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)入真腔和主動(dòng)脈升弓部失敗。在這種情況下，可采用左撓動(dòng)脈途徑，將260cm長(zhǎng)交換導(dǎo)絲經(jīng)左鎖骨動(dòng)脈逆向送到降主動(dòng)脈真腔和髂股動(dòng)脈，然后將導(dǎo)絲經(jīng)股動(dòng)脈切口拉出。最后經(jīng)交換導(dǎo)絲將豬尾導(dǎo)管送到升主動(dòng)脈； 對(duì)內(nèi)膜破口與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離1cm的B型AD患者進(jìn)行覆膜支架治療時(shí)，可使覆膜支架部分或完全覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)

19、口，否則可能因內(nèi)膜破口覆蓋不嚴(yán)造成型內(nèi)漏。但在術(shù)前均應(yīng)對(duì)患者的頸部血管、腦內(nèi)血管及顱底動(dòng)脈環(huán)的發(fā)育情況以CTA及MRA或DSA進(jìn)行了綜合評(píng)估，特別是雙側(cè)椎動(dòng)脈情況至關(guān)重要。也有一些學(xué)者主張患者在介入前后行雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈間人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)；支架釋放是成功的關(guān)鍵，也是引起并發(fā)癥的主要原因。因此，在操作中，一定要保證支架釋放位置正確，支架的覆膜部分絕對(duì)不能覆蓋或影響左頸總動(dòng)脈開(kāi)口。因操作錯(cuò)誤造成腦中風(fēng)的病例國(guó)內(nèi)外都時(shí)有發(fā)生或報(bào)道。5 AD覆膜支架治療的并發(fā)癥AD支架治療的并發(fā)癥主要包括：內(nèi)漏。中風(fēng)和缺血性脊髓損傷造成的截癱及下肢麻痹。動(dòng)脈瘤形成。入路血管損傷（入路血管撕裂、醫(yī)源性逆撕夾層、動(dòng)脈切口縫合

20、處血栓形成及狹窄等）。切口感染、縫線肉芽腫。各項(xiàng)并發(fā)癥中以內(nèi)瘺、脊髓損傷及動(dòng)脈瘤形成后果最為嚴(yán)重，現(xiàn)將這三方面的問(wèn)題分述如下：5.1內(nèi)漏內(nèi)漏是指覆膜支架植入術(shù)后血液以各種途徑繼續(xù)流入假腔的現(xiàn)象。支架釋放后未能完全隔絕瘤腔與動(dòng)脈血流間的交通為內(nèi)漏發(fā)生的根本原因。內(nèi)漏可分四型：型內(nèi)漏為血液經(jīng)支架近心端與主動(dòng)脈間的縫隙流入假腔，原因包括過(guò)大的主動(dòng)脈弓降部迂曲和擴(kuò)張、錨定區(qū)不適當(dāng)及支架直徑選擇不當(dāng)，造成近端內(nèi)膜破口封堵不嚴(yán)。型內(nèi)漏必須及時(shí)處理，這是因?yàn)樵谥Ъ芊胖煤?，支架近端的高速血流將?huì)使假腔變?yōu)橹贿M(jìn)不出的高壓腔，大大增加假腔或動(dòng)脈瘤形成及破裂的機(jī)率。對(duì)支架遠(yuǎn)端存在再破口的病例，持續(xù)的近端高速血流也會(huì)

21、導(dǎo)致假腔血栓化受阻而無(wú)法保證支架治療的療效。第一種治療方法是采用高壓球囊擴(kuò)張支架近端，使支架貼緊主動(dòng)脈壁封閉內(nèi)漏。如球囊擴(kuò)張效果不佳，可在內(nèi)漏近端再加一個(gè)較短的覆膜支架以完全封閉內(nèi)漏口。型內(nèi)瘺是指多破口夾層，在近端夾層封閉后血流經(jīng)夾層遠(yuǎn)端破口逆向灌注假腔或假腔與分支動(dòng)脈相通，假腔不縮小或壓力不減低。型內(nèi)漏如漏口或漏入量不大無(wú)需即刻處理。術(shù)后用CTA隨訪觀察，如假腔完全性或不分性血栓化，不需要進(jìn)一步治療。但對(duì)于大量逆流造成假腔不變或增大者，則應(yīng)在支架置入另外一枚支架覆膜以封堵遠(yuǎn)端破口，但此時(shí)應(yīng)特別注意覆膜支架覆蓋范圍不能過(guò)大，以避免影響脊髓動(dòng)脈造成的脊髓缺血性損傷。型內(nèi)漏指支架覆膜撕裂或放置多個(gè)

22、支架時(shí)支架之間對(duì)合不佳，真腔與假腔之間血流交通。隨著支架覆膜材料的不斷改進(jìn)，覆膜撕裂已極為罕見(jiàn)，而多支架連接處間隙所致的內(nèi)漏一般也無(wú)需即刻處理，可留待隨訪觀察。型則為覆膜材料的滲透特性有關(guān)，無(wú)需處理。5.2脊髓損傷傳統(tǒng)外科手術(shù)治療B型主動(dòng)脈夾層截癱并發(fā)癥的發(fā)生率在710之間。脊髓前動(dòng)脈是胸腰段脊髓的主要供血?jiǎng)用}，作為脊髓前動(dòng)脈的主要滋養(yǎng)動(dòng)脈，根大動(dòng)脈75的幾率起自第6至12肋間動(dòng)脈，約15起自上三個(gè)腰動(dòng)脈之一。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，AD治療截癱的發(fā)生率遠(yuǎn)低于外科手術(shù)，考慮與目前絕大多數(shù)經(jīng)覆膜支架治療的AD破口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口較近（即所謂B型3區(qū)）覆膜封閉段位置較高有關(guān)。另外支架治療常出現(xiàn)的型內(nèi)

23、漏也降低了脊髓缺血的風(fēng)險(xiǎn)，自遠(yuǎn)端破口的返流使肋間動(dòng)脈得到了較為持久的血液供應(yīng)，而逐漸發(fā)生的假腔血栓化也為側(cè)支循環(huán)的建立提供了時(shí)間。盡管如此，覆膜支架治療主動(dòng)脈夾層時(shí)仍需對(duì)截癱的發(fā)生保持警惕，應(yīng)盡量避免將支架放置于胸腰段（胸8至腰2水平）。在不得不覆蓋遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈時(shí)，首先用DSA詳細(xì)了解脊髓前動(dòng)脈或根大動(dòng)脈分布和供血情況。也有國(guó)外學(xué)者提出于支架放置后即刻釋放腦脊液，降低蛛網(wǎng)膜下腔壓力，并于術(shù)后4天內(nèi)繼續(xù)釋放腦脊液使蛛網(wǎng)膜下腔壓力維持在10-15mmHg之間，以防止截癱的發(fā)生。5.3主動(dòng)脈瘤形成  主動(dòng)脈覆膜支架術(shù)是防止主動(dòng)脈夾層發(fā)展為動(dòng)脈瘤的有效手段，但動(dòng)脈瘤形成同樣也是主動(dòng)脈夾層支架治療后的一項(xiàng)并發(fā)癥。動(dòng)脈瘤大多發(fā)生在支架近端，也可發(fā)生于支架遠(yuǎn)端，甚至發(fā)生在受夾層累及的腹主動(dòng)脈。主動(dòng)脈瘤的產(chǎn)生原因除與內(nèi)漏因素有關(guān)外，還