二甲評審對病歷的要求

1、醫(yī)院評審對病歷的要求2.6.1 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利?；颊呒捌浣H屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成

2、效。3.7.1 評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。-護(hù)理部【C】1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、

3、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序?！綛】符合“C”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率90%。【A】符合“B”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率95%。4.5.3 由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)?！綜】1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評價

4、與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)?！綛】符合“C”，并1.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。2.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。3.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率95%。根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價。【C】1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考

5、核，并有反饋。5.有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。【B】符合“C”，并1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整改措施?！続】符合“B”，并甲級病歷率90%，無丙級病歷。對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。【C】1.對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價分析記錄。3.有職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。出院患者有出院

6、小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致?！綜】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并1.主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2.職能部門對上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)95%符合規(guī)范。4.6.2 實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（）【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，

7、包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。4.6.3 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。在患者手術(shù)前履行知情同意。【C】1.有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其

8、他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等。2.對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并1.針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改

9、措施。【A】符合“B”，并1.患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。4.6.6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄?！綜】1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。手術(shù)離體組織

10、（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！綜】1.對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程?！綛】符合“C”，并1.對病理報告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。3.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%?！続】符合“B”，并手術(shù)離體組織送檢率100%。4.6.7 做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃?！綜】1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1

11、）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。4.7.2 實(shí)行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。【C】1.

12、有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評估。2.有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并評估與討論的病歷記錄完整性100%。由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃?！綜】1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃。2.與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及“麻醉中需注意的問題”應(yīng)記錄在

13、“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷中。3.根據(jù)麻醉計劃進(jìn)行麻醉前的各項準(zhǔn)備。4.按照計劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中?！綛】符合“C”，并1.科室對變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并對措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)。4.7.3 患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。履行麻醉知情同意?！綜】1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。2.向患者、近

14、親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處和其他可供選擇的方案。3.簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。【B】符合“C”，并針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果?！続】符合“B”，并1 患者對知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同意書內(nèi)容完整性100%。4.7.4 實(shí)施手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。【C】1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)?！綛】符合“C”，并1.科室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。2.職能部門有檢查

15、、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。2.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。【C】1.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時報告的流程。 （2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。2.麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。3.各項麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位?！綛】符合“C”，并職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改?！続】符合“B”，并有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。

16、有麻醉效果評定。【C】有麻醉效果評定的規(guī)范與流程?！綛】符合“C”，并科室能定期對麻醉效果資料進(jìn)行分析、評價、總結(jié)，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并麻醉效果優(yōu)良率高。全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄?！綜】1.全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。2.全身麻醉患者Steward 評分結(jié)果記錄在病歷中?！綛】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率95%。4.11.2 康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實(shí)行康復(fù)評定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載。【C】1

17、.有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。2.有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。3.落實(shí)上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù)治療情況在病歷中記載。4.有康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實(shí)施。5.相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實(shí)到位。【B】符合“C”，并1.科室對落實(shí)情況自查、評估、分析、反饋、整改。2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改。【A】符合“B”，并1.對康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。2.康復(fù)治療訓(xùn)練質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。4.11.3 鼓勵康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵其主動參與

18、康復(fù)治療。患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復(fù)治療。【C】1.康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復(fù)治療計劃/方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌等。2.有預(yù)期目標(biāo)對康復(fù)患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行確認(rèn)的規(guī)定。3.有對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。4.患者及家屬、授權(quán)委托人了解康復(fù)治療計劃/方案、患者的預(yù)期目標(biāo)，并參與康復(fù)治療。5.相關(guān)工作人員知曉康復(fù)治療計劃并落實(shí)措施?！綛】符合“C”，并1.科室對落實(shí)情況自查、評估、分析、反饋、整改。2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。【A】符合“B”，并康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷

19、記錄合格率100%。對康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有評價?！綜】1.有患者的康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價。2.有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。3.有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動評價指標(biāo)。4.有效落實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。【B】符合“C”，并科室按照評價指標(biāo)定期對康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾進(jìn)行評價、分析、有整改。【A】符合“B”，并康復(fù)治療有效率90%、年技術(shù)差錯率1%、病歷和診療記錄書寫合格率90%、住院患者康復(fù)功能評定率>98%、設(shè)備完好率90%、平均住院日30天。4.14.3 執(zhí)行處方

20、管理辦法，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。【C】1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。2.護(hù)士對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存?！綛】符合“C”，并住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析。【A】符合“B”，并藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。4.14.6 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。實(shí)施藥品不良反應(yīng)

21、和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序?！綜】1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中?！綛】符合“C”，并1.有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。2.對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。【A】符合“B”，并建立藥品不良事件報告

22、信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！綜】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。（2）輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會

23、對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險

24、和利弊及可選擇的其他辦法。【C】1.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（3）輸血治療知情同意書入病歷保存。（4）無近親屬、授權(quán)委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。2.醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程?！綛】符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定?！続】符合“B”，并輸血治療知情同意書簽署率100%準(zhǔn)備輸血的患者必

25、須檢查血型及感染篩查?！綜】按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。【A】符合“B”，并該規(guī)定執(zhí)行率100%。有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（）【C】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即

26、停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實(shí)驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不

27、當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。有血液

28、透析患者登記及病歷管理制度。【C】1.有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。2.透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。3.病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。【B】符合“C”，并院科兩級對制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí)。4.23.2 按照病歷書寫基本規(guī)范要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱?！綜】1.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%?！綛】符合“C”，并1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。3.病歷中各種手術(shù)與