國標(biāo)-》丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、ICS 11020 c59備案號：25523-2009WS中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 21鼬008代替WS 21爭2001丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)Diagnostic criteria for viral hepatitis C2008121 1發(fā)布 2009061 5實(shí)施中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布前言根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)代替WS 213-2001丙型病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則，本標(biāo)準(zhǔn)自實(shí)施之日起 WS213-2001同時(shí)廢止。本標(biāo)準(zhǔn)與WS 2132001相比主要變化如下： 標(biāo)準(zhǔn)名稱改為丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)； 刪去治療部分；冊去重型丙型病毒性肝炎。 本標(biāo)準(zhǔn)的附

2、錄A、附錄B為規(guī)范性附錄，附錄c為資料性附錄。 本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部傳染病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)提出。 本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、北京地壇醫(yī)院、中國疾病預(yù)防控制中心。 本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：賈繼東、成軍、張勇。本標(biāo)準(zhǔn)于2001年首次發(fā)布，本次為第一次修訂。WS 213-_2008丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了丙型病毒性肝炎的診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員對丙型病毒性肝炎的診斷、報(bào)告。2縮略語 HCV：丙型病毒性肝炎病毒抗-HCV：抗丙型病毒性肝炎病毒抗體HCV RNA：丙型病毒性肝炎病毒核糖核

3、酸 RT-PCR：逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng) ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) EIA：酶免疫檢測ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 AST：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 B超：腹部超聲顯像CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描MRI：磁共振成像3診斷依據(jù)31流行病學(xué)史311曾接受過血液、血液制品或其他人體組織、細(xì)胞成分治療，或器官移植。312有血液透析史、不潔注射史，或其他消毒不嚴(yán)格的有創(chuàng)檢查、治療史，有靜脈注射毒品史。313職業(yè)供血者，特別是接受過成分血單采回輸者。314與HCV感染者有性接觸史，或HCV感染者(母親)所生的嬰兒。32臨床表現(xiàn)321急性丙型病毒性肝炎3211病程在6個(gè)月以內(nèi)，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。

4、3212可有輕度肝腫大、部分患者可出現(xiàn)脾腫大；少數(shù)患者可伴低熱或出現(xiàn)黃疽。3213部分患者可有關(guān)節(jié)疼痛等肝外表現(xiàn)。3214部分患者可無明顯癥狀和體征。322慢性丙型病毒性肝炎3，221病程超過6個(gè)月，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。3222部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及輕度肝、脾腫大。3223部分患者可無明顯癥狀和體征。323丙型病毒性肝炎肝硬化3231可有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。3232可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底靜脈曲張及脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)。3233失代償期患者可有腹水、肝性腦病及消化道出血史。33實(shí)驗(yàn)室檢查331急性丙型病毒

5、性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清膽紅素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST升高。332血清抗一HCV陽性(抗一HCV的檢測方法見附錄A)。33，3血清HCv RNA陽性(HCV RNA的檢測方法見附錄B及附錄c)。34組織病理學(xué)檢查341急性丙型病毒性肝炎 可有小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎癥等多種病變。其組織學(xué)特征包括： a)單核細(xì)胞增多癥樣病變，即單個(gè)核細(xì)胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀； b)肝細(xì)胞大泡性脂肪變性； c)膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成； d)常見界面性炎癥。342慢性丙型病毒性肝炎 肝組織中?？捎^察到不同程度的界面炎

6、、匯管區(qū)淋巴浸潤甚至淋巴濾泡形成、膽管損傷及不同程度的纖維化，小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性、庫普弗細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集。343慢性丙型病毒性肝炎肝硬化在慢性丙型病毒性肝炎病理改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝纖維化及小葉結(jié)構(gòu)的改變，即假小葉形成。35影像學(xué)檢查351急性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI可顯示肝脾輕度腫大。352慢性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI顯示肝實(shí)質(zhì)不均勻，可見肝臟或脾臟輕度增大。353丙型病毒性肝炎肝硬化B超、CT或MRI可顯示肝臟邊緣不光滑甚至呈鋸齒狀、肝實(shí)質(zhì)不均勻甚至呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈增寬，脾臟增大。4診斷原則 依據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀、體征和肝功能試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行初步診斷，確診丙型病毒性肝炎須

7、依據(jù)HCVRNA檢測。區(qū)分急性、慢性丙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎肝硬化須根據(jù)明確的暴露時(shí)間、影像學(xué)及組織病理學(xué)檢查結(jié)果。5診斷51疑似丙肝病例 符合下列任何一項(xiàng)可診斷：511符合31和32。512符合31和331。52臨床診斷丙肝病例 符合下列任何一項(xiàng)可診斷：521符合332和31。522符合332和32。523符合332和331。53確診丙肝病例 疑似病例或臨床診斷病例和333。531急性丙肝診斷2符合下列任何一項(xiàng)可診斷：5311符合333和321。5312符合333和341。532慢性丙肝診斷 符合下列任何一項(xiàng)可診斷：5321符合333和32z。5322符合333和342。5323符合3

8、33和352。533丙肝肝硬化 符合下列任何一項(xiàng)可診斷：5331符合333和323。5332符合333和343。5333符合333和353。6鑒別診斷61其他病毒性肝炎其他病毒性肝炎臨床表現(xiàn)和肝功能檢查結(jié)果可以和丙型病毒性肝炎相似，鑒別診斷主要依靠相應(yīng) 的血清學(xué)和(或)病毒學(xué)檢查陽性，面抗一HCV陰性、特別是HCV RNA陰性。62丙型肝炎病毒感染后已被清除 HCV感染后自行恢復(fù)或經(jīng)治療后病毒已清除者，抗HCV可以長時(shí)間陽性，但反復(fù)檢測HCVRNA均應(yīng)為陰性。63 自身免疫性疾病伴抗-HCV陽性 一些自身免疫性疾病患者也可出現(xiàn)抗一HCV陽性，但通常有多種自身抗體陽性，而HCV RNA始終陰性，

9、可以與丙型病毒性肝炎鑒別。64母嬰抗-HCW被動(dòng)傳輸母體的IgG型抗一HCV可以通過胎盤進(jìn)人到胎兒體內(nèi)，因此6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒抗HCV陽性并不一定代表HCV感染。應(yīng)以嬰兒HCV RNA陽性(出生2個(gè)月以后)作為其HCV感染的依據(jù)。附錄A (規(guī)范性附錄)丙型病毒性肝炎病毒抗體(抗·lnr)的檢測目前常用的抗一HCV檢測試劑盒為第三代，含有NS4抗原(e1003)、核心抗原(c22)、NS3抗原 (c33)和NS5抗原，其靈敏度和特異度均更高。常用方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法或其他酶免 疫分析法(EIA)。應(yīng)采用國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的診斷試劑盒。A1基本原理本方法采用基因工

10、程重組或人工合成的丙型病毒性肝炎病毒抗原肽片段包被聚苯乙烯珠或板，以 辣根過氧化物酶、堿性磷酸酶或化學(xué)發(fā)光物標(biāo)記的羊或鼠抗人IgG抗體為示蹤物，EIA方法檢測人血 清中的IgG型丙肝病毒抗體。A2試劑由試劑盒提供。 A3步驟具體操作步驟和結(jié)果判定應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)各試劑盒的說明書進(jìn)行，尤其是應(yīng)按照說明書的要求設(shè)置陰性和陽性對照，并按說明書提供的方法判斷結(jié)果。最好有質(zhì)控血清。附錄B (規(guī)范性附錄)丙型病毒性肝炎病毒核糖核酸(Hey RNA)的檢測方法B1 丙型病毒性肝炎病毒核糖核酸(nCV RNA)定性檢測：逆轉(zhuǎn)錄一多聚酶鏈反應(yīng)(RT-PCR) B11原理純化的HCVRNA在逆轉(zhuǎn)錄酶催化下合成eDNA；

11、再以此DNA為模板，加上引物和dNTP，在耐 熱DNA聚合酶(Taq酶)催化下合成與原DNA鏈完全互補(bǔ)的DNA鏈，從而實(shí)現(xiàn)DNA倍增。定性分 析的最低檢測限較低(即靈敏度相對較高)，主要用于確定丙型病毒性肝炎的診斷。R 12試劑B121引物：引物通常由HCV基因保守區(qū)5非編碼區(qū)(5NCR)的1526個(gè)堿基組成，注意引物中核苷酸不要自身產(chǎn)生互補(bǔ)。B122 dNTP：包括dATP、dGTP、dCTP、dTTP，使用pH為83。 B123逆轉(zhuǎn)錄酶和耐熱的DNA聚合酶(Taq酶)。 B124陰性和陽性對照品Bfl3操作步驟各廠家生產(chǎn)的PCR藥盒均有詳細(xì)的使用方法介紹，應(yīng)嚴(yán)格按說明書的操作程序進(jìn)行，不可

12、隨意。B2丙型病毒性肝炎病毒核糖核酸(nOV RNA)定量檢測：實(shí)時(shí)熒光定量多聚酶鏈反應(yīng)(FQ-PCR)實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)，是指在PCR反應(yīng)體系中加人熒光基團(tuán)，利用熒光信號積累實(shí)時(shí)監(jiān)測整個(gè) PCR進(jìn)程，最后通過標(biāo)準(zhǔn)曲線對未知模板進(jìn)行定量分析的方法。定量分析的最低檢測限一般高于定性 分析(即靈敏度相對較低)，主要用于決定是否開始治療及考察治療效果。B21原理以Ta棚n法為例)PCR擴(kuò)增時(shí)，在加入一對引物的同時(shí)加入一個(gè)特異性的熒光探針，該探針為一寡核苷酸，兩端分別 標(biāo)記一個(gè)報(bào)告熒光基團(tuán)和一個(gè)淬滅熒光基團(tuán)。探針完整時(shí)，報(bào)告基團(tuán)發(fā)射的熒光信號被淬滅基團(tuán)吸收； PCR擴(kuò)增時(shí)，Taq酶的51-3 7外

13、切酶活性將探針酶切降解，使報(bào)告熒光基團(tuán)和淬滅熒光基團(tuán)分離，從而熒光監(jiān)測系統(tǒng)可接收到熒光信號，即每擴(kuò)增一條DNA鏈，就有一個(gè)熒光分子形成，實(shí)現(xiàn)了熒光信號的累積與PCR產(chǎn)物形成完全同步。擴(kuò)增長度一般為50bp100bp。兩端的引物必須與eDNA鏈相同或互 補(bǔ)，探針靠近一端引物。反應(yīng)時(shí)(一般為42，30min)RNA先在反轉(zhuǎn)錄酶作用下逆轉(zhuǎn)錄為eDNA，然后 在Taq聚合酶的作用下進(jìn)行指數(shù)擴(kuò)增。其操作過程包括95變性，使雙鏈DNA分離，然后60迅速 退火和延伸。B22熒光實(shí)時(shí)定量PCR儀 B23試劑 B231引物和探針：引物和探針通常由HCV基因保守區(qū)5非編碼區(qū)(5NCR)的1525個(gè)堿基組 成，注意

14、引物中核苷酸不要自身產(chǎn)生互補(bǔ)和引物二聚體。B232 dNTPs包括dATP、dGTP、dCTP、dTTP，pH83。 B233反轉(zhuǎn)錄酶和耐熱DNA聚合酶。 B234陽性參比品(一般為104拷貝mL107拷貝mL)。 B24操作步驟各廠家生產(chǎn)的熒光定量PCR藥盒均有詳細(xì)的使用方法介紹，應(yīng)嚴(yán)格按說明書的操作程序進(jìn)行，不可隨意改動(dòng)。附錄C (資料性附錄】抗一HCV和HCV RNA檢測的臨床意義及HCV RNA PC'R測定注意事項(xiàng)C1抗-HCV和HCV RNA檢測的臨床意義C11抗一HCV陽性，但反復(fù)檢測HCV RNA均為陰性：可能為既往HCV感染已自行恢復(fù)，或經(jīng)治療病毒已清除；一些自身免疫性疾病患者偶可出現(xiàn)抗一HCV陽性，但HCV RNA始終為陰性。c12 HCV RNA陽性，但抗一HCV陰性：可能為HCV感染早期，抗一HCV尚未產(chǎn)生#處于嚴(yán)重免疫 抑制狀態(tài)或免疫受損(如H感染)，或接受血液透析的患者，亦可在HCV RNA陽性的情況下呈抗一 HCV陰性。 c13母體的IgG型抗一HCV可以通過胎盤進(jìn)人到胎兒體內(nèi)，因此6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒抗一HCV陽性并 不一定代表HCV感染。應(yīng)以HCV RNA陽性作為其HCV感染的依據(jù)。C2 HCV RNA PCR測定注意事項(xiàng)C21嚴(yán)格按照行業(yè)行政主管部門頒