企退人員醫(yī)療困難狀況調(diào)查資料解讀

1、摘 要在企業(yè)退休人員養(yǎng)老金逐年提高的同時，醫(yī)藥價格也在快速上漲。隨著高齡人群重大疾病的多發(fā)，醫(yī)藥費用已經(jīng)成為許多患病企業(yè)退休人員的沉重負擔。本文通過深入調(diào)研，客觀分析企業(yè)退休人員發(fā)生醫(yī)藥費用困難的個人、政策及社會原因，為破解企業(yè)退休人員醫(yī)藥費用困難提出意見、建議。關鍵詞：企業(yè)退休人員醫(yī)藥費用困難現(xiàn)狀調(diào)查各城區(qū)困難幫扶、補助情況顯示，醫(yī)藥費用已經(jīng)成為我市企業(yè)退休人員發(fā)生生活困難的首要因素。如果沒有基本醫(yī)療保險的保障，任何人都難以抵御不可預測的醫(yī)藥費用風險，這是不難理解的問題。但是，有了基本醫(yī)療保險的保障，為什么企業(yè)退休人員醫(yī)藥費用還會發(fā)生困難，原因是什么。為了解我市企業(yè)退休人員醫(yī)藥困難情況，我們

2、對市本級基本醫(yī)療保險參保的企業(yè)退休人員醫(yī)藥費用狀況進行了調(diào)研。1現(xiàn)狀調(diào)查1 1 調(diào)查的對象：參加市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)退休人員中， 2011-2012 年度大病住院的； 本人長期患病需不間斷治療的 ; 本人、家庭均無力承擔應由個人分擔的醫(yī)藥費用的。共涉及參保企業(yè)退休人員 42.28 萬人。1 2 調(diào)查目的、方法及結(jié)果本次調(diào)查從個體到群體，調(diào)查企退人員醫(yī)療費階段性狀況和趨勢；發(fā)生因病至貧、至困的狀況；獲得困難補助的狀況，分析存在的特殊性和普遍性問題。調(diào)具體查方法如下：（ 1）個體走訪：走訪部分困難企業(yè)退休人員的家庭，召開有關人員座談會了解困難企退人員醫(yī)療費支出情況。訪問的三個家庭都是因

3、病至困，分別屬于特別困難、一般困難和突發(fā)困難類別。樣本一：家住拱墅區(qū)董家新村的胡師傅，2012 年因肝癌進行肝移植，共花費各類醫(yī)藥費用30 多萬元。由于肝移植不屬于醫(yī)保范圍，其中28 萬余元需由胡師傅自費。另外，肝移植后長期的抗排異治療，每月還需負擔2200 多元的醫(yī)藥費。其夫妻均為退休人員，巨大的醫(yī)藥費用造成家庭生活困難。樣本二：企業(yè)退休的韓女士離異獨居，去年12 月，確診為甲狀腺癌。三個月治療，自負部分醫(yī)藥費就達3200 多元，這對全部收入僅靠每月2000 多元養(yǎng)老金的她來說簡直就是晴天霹靂。后續(xù)的長期治療費用將成為韓女士必須面對的巨大壓力。樣本三： 83 歲的徐昌開老人因患吸入性肺炎，三

4、年來一直住院治療， 2011 年自費、自理、自負醫(yī)藥費達105248 元（當年因未參加醫(yī)療互助救濟無法獲得相應補助）； 2012 年個人應付額達170644 元，雖經(jīng)困難救助基金補助68679 元，個人實際支付仍高達 101965 元；2013 年上半年在獲得重大疾病補助后實際支付已達31702 元。老人長期高額的醫(yī)藥費用和患有老年癡呆的妻子成為家庭的巨大負擔。（2）抽樣調(diào)查：拱墅區(qū)小河街道2011、 2012 年度申請困難幫扶的企業(yè)退休人員中，獲取有效樣本50 個。抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，按年齡分段為 60 以下、60-69 、70-79 、80 以上四個組分別進行統(tǒng)計。樣本年齡、性別情況根據(jù)企業(yè)退休

5、人員中患病人群結(jié)構(gòu)設置，數(shù)據(jù)具有較好的代表性。具體調(diào)查結(jié)果如下：圖 1-4（ 3）數(shù)據(jù)統(tǒng)計：利用我市企業(yè)退休人員社會化管理信息中，有關困難幫扶資金使用情況的數(shù)據(jù)，匯總整理出2007-2012 年企業(yè)退休人員困難幫扶資金使用情況和幫扶、補助的人數(shù)。詳見表1。表 12007-2012 年企業(yè)退休人員困難幫扶狀況表類別困難補助費幫扶資金人數(shù)（人）金額（元）人數(shù)（人）金額（元）200799013110972.63-200889113579765.43-2009144465398137912520420201010655419438460614103881201112257445085477604432

6、292201213694560371586834811462合計6986426337828.062341613868055按照社會養(yǎng)老、醫(yī)療保險及民政相關政策中有關企業(yè)退休人員的年齡節(jié)點，設定統(tǒng)計口徑，向市勞動保障信息中心提出統(tǒng)計需求，獲取2011、2012 年度全市企業(yè)退休人員醫(yī)療費用支出情況和養(yǎng)老金收入情況的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)結(jié)果具有較高的真實性和權威性。詳見表 2、表 3。表 22011年度企業(yè)退休人員醫(yī)療費用支出狀況表年齡50-5960-6970-7980 以上合計人數(shù)1464861315028176432560392312人均年醫(yī)療費72718601.6513447.618121.7人均年門

7、診費5485.35907.17181.86786.43表 32011年度企業(yè)退休人員醫(yī)療費用支出狀況表年齡50-5960-6970-7980 以上合計人數(shù)1403971443348287639798407405人均年醫(yī)療費8499.5310015.815823.722461.9人均年門診費6354.636699.228177.737807.812成因分析由個體到群體，分析造成醫(yī)療費用困難的各類原因。2 1 個人因素：主要是長期生病支出大、收人低、無積累。夫妻雙方或一方體弱多病，長期的治療費用開支導致家底薄，大額醫(yī)療費用負擔能力弱（樣本一） ；夫妻中一方無收人或獨身，僅依靠一份養(yǎng)老金支撐生活，患

8、重病時則一籌莫展（樣本二）; 家庭成員中多人同時患重癥，醫(yī)療費用就成了家庭沉重的負擔; 患有規(guī)定病種疾病，必須長期不間斷門診或住院治療的人員等（樣本三） 。另外，部分企退人員因沒有選擇參加醫(yī)療互助救濟，在發(fā)生大額醫(yī)療費用時無法獲得醫(yī)療互助基金的救助。2 2 政策因素2 21 醫(yī)保服務的局限性我國的衛(wèi)生體系模式中，社會醫(yī)療保險主要承擔的是籌資的功能，其通過付費方式來管控醫(yī)療機構(gòu)行為，控制醫(yī)療費用的功能尚未得到應有的重視。在現(xiàn)有制度中，由于社會醫(yī)療保險管控的內(nèi)容只限于基本醫(yī)療保險列支范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，而其他醫(yī)藥費用則成為缺乏管控的自費費用，企退人員實際享有的醫(yī)療保障是不完全的、有限度的保障。從小河

9、街道企業(yè)退休人員患病群體抽樣調(diào)查情況來看，60 以下、 60-69 、70-79 、80 以上人群平均自費、自理醫(yī)藥費用在總醫(yī)藥費用的占比分別達到 16%、14%、13%、12%。2 22 缺乏補充醫(yī)療保險的二次保障補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的有力補充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分， 是以社會組織和個人自愿參加為前提，以提高醫(yī)療保障水平為目的的一種補充性保險。我們熟知的有包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式。企退人員實行社會化管理后，新的社會組織還沒有形成互助保障的環(huán)境和機制，商業(yè)醫(yī)療保險又因為年齡條件的限制把企退人員拒之門外，導致企退人員無法獲得補充醫(yī)

10、療保險的二次保障。2 23 困難救助杯水車薪由于企退人員的養(yǎng)老金收入一般都高于民政部門設定的特困條件，很難獲得特困救助，因此，企退人員社會化管理服務中的幫扶、補助已成為企退人員醫(yī)療困難的主要救助途徑。杭州市在企業(yè)退休人員困難幫扶、困難補助都作了具體規(guī)定，設立幫扶基金，配套困難補助專項資金，建立起了較為完善的幫扶救助體系。 2007 年到 2012 年共使用幫扶補助資金 4020.58 萬元，補助 93280人（次）。但是，由于經(jīng)費有限平均每人（次）的補助額僅為431元，加上統(tǒng)籌層次低帶來的救助標準不統(tǒng)一，各城區(qū)、街道統(tǒng)籌人群年齡結(jié)構(gòu)差別大，幫扶救助的內(nèi)容寬泛等原因，無法解決發(fā)生醫(yī)療困難的企業(yè)退

11、休人員的實際問題。2 3 社會因素2 31 醫(yī)藥價格的問題在企業(yè)退休人員養(yǎng)老金逐年提高的同時，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也在一系列的改革，醫(yī)院服務設施、儀器設備、技術水平都有了改善。隨之而來的藥品、醫(yī)療技術服務價格增長成為企業(yè)退休人員醫(yī)療困難的主要因素。 以企退人員沈志文為例，2004 年到 2010 年的七年間，其個人醫(yī)療費用年均增長 15.33%。據(jù)信息中心統(tǒng)計，我市企退人員人均醫(yī)療費用 2011 年為 9904.80 元 ,2012 年為 11890.56 元 , 漲幅達到 20%。2 32 高齡化的問題人體衰老是一種自然規(guī)律 , 年齡與患病率、治愈率、治療成本等都有著必然的聯(lián)系。 在退休人員的患病群

12、體中 , 這一情況更加顯見。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看 ,2011 年 80 歲以上患病人群人均年醫(yī)療費用是 70-79 歲患病人群的 1.35 倍 ;60-69 歲患病人群的 2.1 倍 ;50-59 歲患病人群的 2.49 倍。2012 年上述比例分別為 1.42 倍、2.24 倍、2.64 倍，較上年度差距進一步擴大。因此，高齡人群醫(yī)療費用的高支出也是發(fā)生醫(yī)療困難的重要因素。3意見、建議借鑒國外醫(yī)療保險的經(jīng)驗，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險制度和企退人員社會化管理工作，提出破解企退人員醫(yī)療困難的途徑。3 1 加大醫(yī)保管控范圍醫(yī)療保障不但需要制度、人員的全覆蓋，也需要服務的全覆蓋。服務全覆蓋就是要對醫(yī)藥費用實行

13、全口徑管理 , 將所有醫(yī)療服務及藥品納入醫(yī)保范圍，細化醫(yī)療服務及藥品的承擔比例，消除基本醫(yī)療保障的缺口、斷層。 2013 年 3 月 1 日起施行的珠海市補充醫(yī)療保險暫行辦法在除去原有的基本醫(yī)保報銷外，參保病人還可報銷個人自付、自費和高額醫(yī)療費，此舉大大提高了對患有嚴重疾病人員的保障力度。 2012 年人社部提出探索住院、門診大病的保障按病種付費，逐步建立保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務評價與監(jiān)管體系。 從山東濟寧醫(yī)保推行的 “單病種結(jié)算”來看，對合理控制醫(yī)療費用、降低病人負擔起到積極作用。3 2 確保醫(yī)保內(nèi)容全覆蓋2003 年，我市推出醫(yī)療互助救濟政策時，一大批企業(yè)退休人員對政策

14、實效缺乏認識，選擇了退出。這些年來，他們中的許多人因無法得到醫(yī)療互助救濟而影響治療和生活。為了使這一惠民政策惠及每一位企業(yè)退休人員，要盡量做到“應保盡保”。對于退出醫(yī)療互助救濟的企業(yè)退休人員，要加大宣傳、簡化手續(xù)，讓他們盡快納入醫(yī)療互助救濟的保障范圍。3 3 建立補充醫(yī)療保險機制企退人員醫(yī)療費用產(chǎn)生的原因主要有慢性疾病、突發(fā)疾病、意外受傷和臥床護理幾個方面。前面兩類疾病由社會醫(yī)療保險保障，意外傷害和臥床護理可通過商業(yè)保險途徑予以保障。3 31 統(tǒng)一購買人身意外保險因交通事故、跌倒、擊傷、咬傷、溺水、燒傷或燙傷、中毒、他傷、自害等意外導致的嚴重傷害已成為人們?nèi)找骊P注的公共衛(wèi)生問題，特別是老年人群

15、的比例遠高于其他人群。2008年第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告顯示，不同年齡段間傷害發(fā)生率以65歲及以上居民最高53.7 ，隨年齡的增高遭受嚴重傷害的次數(shù)有增加的趨勢，抽樣中65 歲及以上組為 1.4次，平均住院費用達6695元。購買人身意外保險不僅可以分散醫(yī)?；痖_支風險，還有利于降低企退人員醫(yī)療費的承擔比例。建議統(tǒng)一為企業(yè)退休人員購買人身意外保險，所需費用可以由財政全額承擔，也可以由財政、退休人員共同分擔。3 32 建立老年護理保險老齡化、城市化正在急速地改變著社會環(huán)境，居住條件、家庭結(jié)構(gòu)的變化使得“養(yǎng)兒防老”的中國式養(yǎng)老傳統(tǒng)逐漸弱化。近年來我市企退人員中高齡、空巢獨居的比例越來越高。截止

16、2013年 4 月，我市42.28 萬企退人員中高齡人群已達45158 人，占比10.68%；孤獨人群8547 人，占比2.02%。這些退休人員一旦患病臥床，即使治療期結(jié)束，往往只能長期住院，依靠醫(yī)療服務資源解決陪護問題。這種情況容易造成醫(yī)療費用增長、醫(yī)療資源占用和醫(yī)?；鹄速M等問題。建立老年護理保險不但能解決退休人員醫(yī)療費困難，減輕醫(yī)療保險基金負擔，也能為社會節(jié)約醫(yī)療資源。3 4 加大困難補助力度我市醫(yī)療困難補助辦法的實施大大減輕了部分困難人員的住院醫(yī)療費個人負擔，但要解決那些承擔高額自費醫(yī)療費和門診醫(yī)藥費的企退人員的實際困難，仍需對現(xiàn)行的幫扶救助方式上作些調(diào)整。（1）增加困難補助經(jīng)費投入，

17、加大補助力度。2006 年規(guī)定的困難幫扶資金和困難補助費標準，明顯已滯后于經(jīng)濟社會發(fā)展水平，只有將經(jīng)費標準提高到合理的水平，才能達到“對確有困難的退休人員，切實做到出現(xiàn)一個發(fā)現(xiàn)一個，發(fā)現(xiàn)一個幫扶一個，幫扶一個解決一個”的救助效果；（ 2）將困難補助統(tǒng)籌層次提高到城區(qū)一級，統(tǒng)一標準，合理補助，避免幫扶補助資金簡單地按人頭、按指標分到社區(qū)的做法，盡可能把有限的經(jīng)費補助給確有困難的企業(yè)退休人員。3 5 引導企退人員開展互助活動互助活動也是一種化解醫(yī)療費用風險的補充形式。建議在目前各區(qū)設立的困難幫扶基金基礎上擴大籌資范圍，本著 “無病我?guī)腿?、有病人幫?”的互助互濟原則，鼓勵退休人員參加醫(yī)療互助，按一

18、定的標準一次性交納互助金，制定詳細的互助救濟制度，服務對象包括所有納入社會化管理的退休人員?？v觀企業(yè)工會互助活動多年的實踐，此舉幫扶救助效果非常明顯。3 6 倡導個人參加補充商業(yè)保險“人人享有免費醫(yī)療”的英國，在全民健康服務之外，還有一個私立的醫(yī)療市場作為補充。商業(yè)醫(yī)療保險對已經(jīng)具有社會醫(yī)療保險的人群，能提高醫(yī)療保障水平。如在法國，參加社會醫(yī)療保險的人，由于 25的醫(yī)療費用需要自付，大部分人還要購買商業(yè)補充醫(yī)療保險。在加拿大，對社會醫(yī)療保險不負擔的牙科服務等項目，近 70的人口是通過購買商業(yè)醫(yī)療保險解決的。我國還處在社會主義初級階段，人口多、經(jīng)濟底子薄，社會保障制度需要堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，社會