神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識

1、神經(jīng)疾病并發(fā)神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識醫(yī)院獲得性肺炎診治共識臨泉縣人民醫(yī)院臨泉縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科提提 綱綱神經(jīng)疾病并發(fā)神經(jīng)疾病并發(fā)HAP的流行病學(xué)的流行病學(xué)1HAP的危險因素的危險因素2HAP的診斷的診斷3HAP的藥物等治療的藥物等治療4中華神經(jīng)科雜志 宿英英等共識產(chǎn)生背景共識產(chǎn)生背景中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia ，HAP ）十分常見，但受到的關(guān)注度不高。神經(jīng)科醫(yī)師對其正確診斷與治療的水平有限，致使HAP 成為影響神經(jīng)科患者病死率的重要因素。筆者對近30 年神經(jīng)疾病并發(fā)HAP 的相關(guān)文獻(xiàn)（來自Pu

2、bmed 和中國知網(wǎng)）進(jìn)行了檢索與復(fù)習(xí)，并采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)水平分級2009 進(jìn)行證據(jù)確認(rèn)和推薦意見確認(rèn)，對證據(jù)暫不充分，但專家討論達(dá)到高度共識的意見提高推薦級別（A 級推薦）。 本共識針對神經(jīng)疾病并發(fā)肺炎的危險因素及其處理做了較多的敘述，旨在強(qiáng)調(diào)神經(jīng)疾病并發(fā)肺炎的特殊性和重要性，并有別于其他相關(guān)共識。 氣管插管與機(jī)械通氣是肺炎治療中比較特殊的部分，僅適合部分危重神經(jīng)疾病患者。 共識產(chǎn)生背景共識產(chǎn)生背景中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 HAP 是指患者入院時不存在肺炎，也不處于感染潛伏期，而于入院48 h 后發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎。 早發(fā)型HAP 發(fā)

3、生于住院4d ，常由抗菌藥敏感病原菌引起，預(yù)后良好。晚發(fā)型HAP 發(fā)生于住院5 d ，常由多重耐藥病原菌所致，致殘率和病死率均很高。 HAP 中包括VAP ，即建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）48 72 h 后患者發(fā)生的肺炎，包括拔除人工氣道或停止機(jī)械通氣后48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎。早發(fā)型VAP 發(fā)生于氣管插管4d ，常由抗菌藥敏感病原菌引起。晚發(fā)型VAP 發(fā)生于氣管插管5d ，常由多重耐藥病原菌所致。流流 行行 病病 學(xué)學(xué)中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 神經(jīng)疾病并發(fā)HAP 的發(fā)生率為11.7% 30.9% ，病死率為10.4% 35.3% 。HAP 高發(fā)于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU ），占ICU 所有感

4、染患者的25% ，占醫(yī)院感染的48.3% ，其中90% 為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia ，VAP ）。 神經(jīng)疾病并發(fā)HAP 不僅延長住院時間，還可增加住院費用。無論中國還是世界各地HAP 感染的前5位病原菌均極為相似，即大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌（1b 級證據(jù)）。選擇抗菌藥物時可作為重要參考依據(jù)（A 級推薦）。危危 險險 因因 素素中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 意識障礙和吞咽障礙：神經(jīng)系統(tǒng)疾病因意識障礙、吞咽障礙等危險因素的存在而極易并發(fā)HAP ，反復(fù)發(fā)生或長期存在的HAP 又使耐藥菌增加，治療難度增大，

5、不良預(yù)后增加。2011 年中國一項Meta 分析（17 個隊列研究）顯示：神經(jīng)疾病伴意識障礙和吞咽障礙是HAP 的危險因素（1a 級證據(jù)）。2007 年一項針對236 例卒中患者的觀察性研究顯示：吞咽障礙是HAP 的獨立危險因素（1b 級證據(jù)）。 推薦意見：神經(jīng)疾病伴意識障礙和（或）吞咽障礙是HAP 的確切危險因素，應(yīng)成為防治HAP 的重點（A 級推薦）。危危 險險 因因 素素中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 年齡：2007 年一項在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU ）進(jìn)行的前瞻性隊列研究（171 例患者）顯示：年齡70 歲是HAP 的獨立危險因素（1b 級證據(jù)）。2011 年國內(nèi)一項Meta 分析（17

6、個隊列研究，9386 例患者）顯示：年齡60 歲是HAP 的危險因素（1a 級證據(jù)）。 推薦意見：年齡60 歲是HAP 的危險因素，應(yīng)特別加強(qiáng)老年神經(jīng)疾病患者HAP 的防治措施（A 級推薦）。危危 險險 因因 素素中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 體位：1999 年一項隨機(jī)對照試驗（RCT ）研究顯示：仰臥位是HAP 的獨立危險因素（1b 級證據(jù)）。2009 年一項Meta 分析（7 個RCT ）顯示：與仰臥位相比，半臥位（床頭抬高45 。）可降低VAP 發(fā)生，但病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（1 a 級證據(jù)）。 推薦意見：體位是HAP 的獨立危險因素。HAP 高風(fēng)險患者應(yīng)盡可能將床頭抬高3045，以減少HA

7、P 發(fā)生（A 級推薦），但神經(jīng)疾病伴顱內(nèi)壓增高患者須考慮腦灌注壓，并合理調(diào)整床頭高度（A 級推薦）。危危 險險 因因 素素中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 口咽部細(xì)菌定植：口咽部細(xì)菌定植是HAP 的獨立危險因素（1b 級證據(jù)）。2011 年一項Meta 分析（14 個RCT ）顯示：口咽部消毒劑組VAP 發(fā)生風(fēng)險顯著降低；0.12% 、0.20% 和2.00% 的氯己定均有效，而0.12% 氯已定研究的同質(zhì)性最高（1a 級證據(jù)），2.00% 氯己定口腔黏膜刺激性最大（1b 級證據(jù)）。 推薦意見：口咽部細(xì)菌定植是ICU 患者HAP 的獨立危險因素，可應(yīng)用口咽部消毒劑（0.12% 氯已定）預(yù)防HAP 發(fā)生

8、（A 級推薦）。危危 險險 因因 素素中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 氣管插管和機(jī)械通氣：機(jī)械通氣和氣管切開均是HAP 的危險因素（1a 級證據(jù)）。機(jī)械通氣患者持續(xù)聲門下分泌物吸引可減少VAP 發(fā)生、機(jī)械通氣時間、ICU 滯留時間，且不增加并發(fā)癥和病死率（1a 級證據(jù)）。2010 年一項Meta 分析（4 個RCT 和5 個連續(xù)對照研究）顯示：呼吸機(jī)管路2d 更換1 次與7d 更換1 次相比，2d 或7d 更換1 次與不更換管路相比，VAP 發(fā)生風(fēng)險均更高（1a 級證據(jù)）。 推薦意見：人工氣道和機(jī)械通氣是HAP 的重要危險因素。推薦持續(xù)聲門下吸引和非常規(guī)呼吸機(jī)管路更換，以降低VAP 風(fēng)險（A 級推薦

9、）。危危 險險 因因 素素中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 腸內(nèi)營養(yǎng)：鼻胃管喂養(yǎng)是HAP 的危險因素（1a 級證據(jù)）。患者入院后腸內(nèi)喂養(yǎng)開始時間24 h 者比24 h 者病死率及肺炎發(fā)生率均低（1a 級證據(jù)）。間斷喂養(yǎng)和小殘留量喂養(yǎng)可使VAP 患者胃食管反流減少，吸人性肺炎發(fā)生風(fēng)險減少，病死率降低；胃造瘺術(shù)可使VAP 發(fā)生率降低（1a 級證據(jù)）。 推薦意見：管飼喂養(yǎng)是HAP 的危險因素，需管飼喂養(yǎng)患者應(yīng)盡早開始間斷、小殘留量胃內(nèi)喂養(yǎng)，必要時經(jīng)胃造瘺喂養(yǎng)，以減少HAP 發(fā)生（A 級推薦）。危危 險險 因因 素素中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 鎮(zhèn)靜劑：2000 年一項ICU 患者的回顧性隊列研究顯示：靜脈持續(xù)輸

10、注鎮(zhèn)靜劑（24 h ）是氣管切開后VAP 的危險因素（2b 級證據(jù)）。 推薦意見：鎮(zhèn)靜劑是HAP 的危險因素，應(yīng)避免長期、過度使用（B 級推薦）。危危 險險 因因 素素中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物：與安慰劑比較，質(zhì)子泵抑制劑和H ，受體拮抗劑均可增加HAP 風(fēng)險（1a 級證據(jù)）。2009 年一項前瞻性隊列研究（63 878 例患者）顯示：質(zhì)子泵抑制劑組HAP 發(fā)生率比H ：受體拮抗劑組高（2b 級證據(jù)）。2010 年一項Meta 分析（10 個RCT ）顯示：預(yù)防性應(yīng)用H2 受體拮抗劑患者嚴(yán)重消化道出血發(fā)生率低于硫糖鋁組，但上消化道細(xì)菌定植風(fēng)險和VAP 發(fā)生率高（la 級證據(jù)）

11、。與安慰劑比，腸內(nèi)營養(yǎng)與H2 受體拮抗劑合用患者消化道出血風(fēng)險未降低，而HAP 風(fēng)險增高（1a 級證據(jù)）。 推薦意見：質(zhì)子泵抑制劑和H2 受體拈抗劑是HAP 的危險因素，不推薦常規(guī)預(yù)防使用（A 級推薦），但存在嚴(yán)重消化道出血風(fēng)險時可預(yù)防性選擇H2 受體拮抗劑（A 級推薦）。腸內(nèi)營養(yǎng)時無須預(yù)防性應(yīng)用H2 受體拮抗劑（A 級推薦）。HAP 診診 斷斷中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 臨床診斷臨床診斷： 目前公認(rèn)的肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下4 項：新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱（體溫38 ）；血白細(xì)胞增高（10109/L ）或減少（4109/L ），伴或不伴細(xì)胞核

12、左移；胸部X 線檢查顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的肺部片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 2005 年美國成人醫(yī)院獲得性、呼吸機(jī)相關(guān)性和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎指南規(guī)定：以上第4 項加上其他任意2 項，并排除其他疾病，即可建立肺炎臨床診斷并開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療（2 級證據(jù)）。2006 年中國社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南提出：第4 項加上其他任意1 項，并排除其他疾病，即可作出肺炎診斷。HAP 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)除符合肺炎診斷外，還需滿足入院48 h 的時間條件。HAP 診診 斷斷中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 推薦意見：入院48 h 后胸部X 線檢查顯示新的或進(jìn)展性的肺部浸潤性陰影，加上膿性痰、發(fā)熱

13、、白細(xì)胞增高或減少3 項中的任意1 項，并排除其他疾病，即可臨床診斷HAP （A 級推薦）。HAP 診診 斷斷中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 病原學(xué)診斷：病原學(xué)診斷： （1 ）病原學(xué)標(biāo)本采集時間：采集下呼吸道標(biāo)本前72 h 內(nèi)，特別是24 h 內(nèi)，開始使用或更改抗菌藥物是引起定量培養(yǎng)假陰性結(jié)果的主要原因（2b 級證據(jù)）。 推薦意見：盡可能在抗菌藥物應(yīng)用前采集病原學(xué)標(biāo)本（B 級推薦）。已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物時，可根據(jù)抗菌藥物血藥谷濃度采集病原學(xué)標(biāo)本（A 級推薦）。 HAP 診診 斷斷中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 （2 ）病原學(xué)標(biāo)本采集方法：通常采集下呼吸道分泌物進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)，并以此確定病原體。以往公認(rèn)的

14、氣管內(nèi)吸出（TBA ）標(biāo)本的定量培養(yǎng)診斷閾值是106 cfu/ml ，支氣管肺泡灌洗（BAL ）標(biāo)本是104 或105 cfu/ml ，保護(hù)性毛刷（PSB ）是103 cfu/ml 。但TBA （106 cfu/ml ）與BAL （104 cfu/ml ）、PSB （103 cfu/ml ）診斷VAP 的一致性較差，當(dāng)診斷閾值降低至105 cfu/ml 時，診斷一致性提高（2b 級證據(jù)）。與病理學(xué)診斷相比，3 種方法敏感度和特異度相似（2a 級證據(jù)）。 推薦意見：任何一種標(biāo)本采集方法均可應(yīng)用，在診斷閾值標(biāo)準(zhǔn)下優(yōu)選BAL （104 或105 cfu/ml ）或PSB （103 cfu/ml ），

15、若選用氣管內(nèi)吸出物，可將診斷閾值降低（105 cfu/ml ）（B 級推薦）。 HAP 診診 斷斷中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 （3）病原學(xué)標(biāo)本處理方法：BAL 標(biāo)本革蘭染色可快速指導(dǎo)是否應(yīng)用抗菌藥物和選擇哪一類抗菌藥物（2b 級證據(jù)），其敏感度為44% 90% ，特異度為49% 100% （2a 級證據(jù)），但與BAL 定量培養(yǎng)比較易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，特別在病原體為銅綠假單胞菌時（2b 級證據(jù)）。 推薦意見：通常采取定量培養(yǎng)方法確定病原體（A 級推薦）。BAL 標(biāo)本革蘭染色方法可快速判斷病原體類別，故可作為初始經(jīng)驗性抗菌藥物選擇的參考（B 級推薦）。HAP 診診 斷斷中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 影像學(xué)

16、診斷：影像學(xué)診斷： 胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變時提示肺炎（2a 級證據(jù)）。HAP 與其他疾?。毙苑螕p傷、左心室衰竭、誤吸、肺泡出血等）的胸部X 線檢查有相似之處，故不能僅以此確定診斷。當(dāng)胸部X 線檢查顯示不理想或表現(xiàn)復(fù)雜以及對治療反應(yīng)不佳時，可行胸部CT 檢查。 推薦意見：懷疑HAP 時，建議常規(guī)胸部X 線檢查（A 級推薦）。必要時增加胸部CT 檢查（A 級推薦）。HAP 治治 療（經(jīng)驗性）療（經(jīng)驗性）中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 經(jīng)驗性抗菌藥物治療：經(jīng)驗性抗菌藥物治療： 抗菌藥物延遲治療（符合診斷標(biāo)準(zhǔn)但24 h 才開始抗菌藥物治療）是病死率增加的獨立危險因素（2b 級

17、證據(jù)）。經(jīng)驗性抗菌藥物選擇主要根據(jù)患者HAP 類型（早發(fā)型或晚發(fā)型）、多重耐藥菌危險因素、所在區(qū)域病原體監(jiān)測結(jié)果和患者自身狀況（合并疾病、并發(fā)癥、過敏史等）。HAP 治治 療療中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 早發(fā)型有多重耐藥菌危險因素HAP 和晚發(fā)型HAP 的常見病原體為多重耐藥菌，經(jīng)驗性抗菌藥物選擇應(yīng)注意聯(lián)合用藥，如頭孢菌素類、碳青霉烯類、哌拉西林- 他唑巴坦聯(lián)合喹諾酮類、氨基糖苷類。若懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時，還需聯(lián)合萬古霉素或利奈唑胺。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)：早發(fā)型有多重耐藥菌危險因素的HAP 應(yīng)按晚發(fā)型HAP 選擇抗菌藥物（2b 級證據(jù)）。HAP 治治 療療中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 晚發(fā)型VA

18、P 患者的抗菌藥物短療程（8 d ）方案與長療程（15 d ）方案比較，病死率、再感染率、28 d 內(nèi)脫離機(jī)械通氣時間和ICU 停留時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且復(fù)發(fā)感染患者的多重耐藥菌比例更低（1b 級證據(jù)）。 推薦意見：盡早（符合診斷24 h 內(nèi)）開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療（B 級推薦），并須根據(jù)HAP 類型、多重耐藥菌危險因素、區(qū)域監(jiān)測的病原體資料和患者自身狀況選擇抗菌藥物（A 級推薦）。病原體（不包括銅綠假單胞菌）對抗菌藥物臨床反應(yīng)良好時，VAP 治療療程應(yīng)為7 8 d （A 級推薦）。HAP 治治 療（針對性）療（針對性）中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 針對性抗菌藥物治療：針對性抗菌藥物治療：

19、須根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果進(jìn)行針對性抗菌藥物治療。經(jīng)驗性抗菌藥物治療48 72 h 病情改善患者，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予以降階梯治療；治療5 7d 須再次評估，根據(jù)病情調(diào)整或停用抗菌藥物。治療48 72 h 病情無改善患者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行針對性抗菌藥物治療。HAP 治治 療（針對性）療（針對性）中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 銅綠假單胞菌：銅綠假單胞菌的亞胺培南臨床治愈率為45.2% ，病原菌清除率47.6% ，38.7% 的銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥（1a 級證據(jù)）。因此，聯(lián)合用藥成為更加合理的選擇，如哌拉西林- 他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）；若對治

20、療無反應(yīng)，還可 選 擇 多 黏 菌 素 B 或 黏 菌 素 聯(lián) 合 環(huán) 丙 沙 星 。 推薦意見：針對銅綠假單胞菌可選擇聯(lián)合治療方案（A 級推薦），如哌拉西林- 他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類（B 級推薦）。 HAP 治治 療（針對性）療（針對性）中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 不動桿菌：亞胺培南、頭孢哌酮- 舒巴坦、黏菌素、多黏菌 素 B 均 可 針 對 不 動 桿 菌 屬 進(jìn) 行 治 療 。 推薦意見：針對不動桿菌可選擇亞胺培南、頭孢哌酮- 舒巴坦、黏菌素或多黏菌素B 等（B 級推薦）。HAP 治治 療（針對性）療（針對性）中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 肺炎克雷伯菌和腸桿菌（ESBL

21、+ ）：碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）可作為ESBL+ 的選擇藥物。哌拉西林- 他唑巴坦對ESBL+ 的敏感性高（2b 級證據(jù)），抗菌活性優(yōu)于頭孢哌酮- 舒巴坦（2b 級證據(jù)），故哌拉西林- 他唑巴坦是另一可選擇藥物。 推薦意見：針對ESBL+ 可選擇碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）或哌拉西林- 他唑巴坦等（B 級推薦）。 HAP 治治 療（針對性）療（針對性）中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：萬古霉素與利奈唑胺治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者的治愈率、病原菌清除率和病死率相似（1a 級證據(jù)）。2011 年美國感染病學(xué)會建議選用萬古霉素或利奈唑胺，療程7 21d 。 推薦意見：針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌可首選萬古霉素或利奈唑胺（A 級推薦）。HAP 治治 療（聯(lián)合用藥）療（聯(lián)合用藥）中華神經(jīng)科雜志 宿英英等 單藥治療與聯(lián)合藥物治療：單藥治療與聯(lián)合藥物治療：聯(lián)合用藥與單藥治療的療效相似，但毒性反應(yīng)比率增高（1a 級證據(jù)）。病原菌為假單胞菌、不動桿菌、耐藥G- 腸桿菌時，初始抗菌藥物聯(lián)合用藥比單藥治療合理率高，病原菌清除率高，但病死率無差異（1b 級證據(jù)）。 推薦意見：通常選擇單藥治療，但病原菌疑為多重耐藥的假單胞菌、不動桿菌和G- 腸桿菌