CRRT治療中的抗凝技術(shù)

1、CRRTCRRT治療中的抗凝技術(shù)治療中的抗凝技術(shù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 CRRT治療常用方法：I SCUFCVVHCVVHDCVVHDFCRRT抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn):盡量減輕血濾器和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激盡量減輕血濾器和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng)活效應(yīng);長(zhǎng)期保持濾器與體外血路的開(kāi)放功能長(zhǎng)期保持濾器與體外血路的開(kāi)放功能;最低的出血風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率最低的出血風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率;理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點(diǎn)理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點(diǎn):用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開(kāi)放時(shí)間;對(duì)血路和濾器的生物相容性沒(méi)有影響,或影響很小;作用時(shí)間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測(cè)方法簡(jiǎn)便易行，可床旁進(jìn)行;有合適的拮抗劑以對(duì)

2、抗過(guò)量;長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng);危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度出血傾向出血傾向極高危極高?；顒?dòng)性出血者活動(dòng)性出血者高危高?；顒?dòng)性出血停止時(shí)間活動(dòng)性出血停止時(shí)間3天；或天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間3天者天者中危中?；顒?dòng)性出血停止時(shí)間活動(dòng)性出血停止時(shí)間37天；手天；手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間7天；或天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間7天者天者 出血傾向危險(xiǎn)度分級(jí)抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;無(wú)肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;局部枸櫞酸鹽抗凝法;全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法： 常規(guī)首劑負(fù)荷量為20U/kg，維持量5-15U/(kg.h)，或500U/h

3、 ，不必因血流量而改變，否則有可能出現(xiàn)出凝血并發(fā)癥，大部分患者效果較好。肝素的抗凝標(biāo)準(zhǔn) ：n治療初始：首量2000-5000u,維持量500-1000u/h,持續(xù)輸入：n監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次PTT，維持PTT 40-45秒; n如果PTT 45秒；每小時(shí)減少肝素用量100單位；n如果PTT45秒；增加肝素100u/h; 肝素是一組糖蛋白構(gòu)成，首先與抗凝血酶III（ATIII）結(jié)合，進(jìn)而結(jié)合凝血酶、凝血因子X(jué)a、IXa、XIIa結(jié)合而滅活肝素抗凝效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)全血部分凝血活酶時(shí)間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜活化凝血時(shí)間(ACT):簡(jiǎn)單常用試管凝血時(shí)間(LWCT):方便但準(zhǔn)確性差透析過(guò)程中靜脈壓、

4、透析器與血路血塊全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單方便，過(guò)量可以采用魚(yú)精蛋白對(duì)抗缺點(diǎn)：易出血，易致血小板減少局部肝素化法: 于動(dòng)脈端輸注肝素，速度為1000U/h, 同時(shí)在靜脈端輸注魚(yú)精蛋白，速度為10mg/h。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時(shí)間(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用輕微。局部肝素化法: 魚(yú)精蛋白的用量與個(gè)體與治療時(shí)間有一定的關(guān)系，總體而言，0.6-2mg的魚(yú)精蛋白可中和相當(dāng)于100U的肝素。但在應(yīng)用前需要進(jìn)行中和試驗(yàn)進(jìn)行劑量比例調(diào)整。低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強(qiáng)，具有較強(qiáng)的抗血栓作用；出血危險(xiǎn)性小，使用方便，生物利用度較高；首次負(fù)荷量1520U/kg，維持量1-10U(

5、kg.h)，抗Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml；魚(yú)精蛋白中和劑量不易控制，監(jiān)測(cè)復(fù)雜；無(wú)肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；主要用于高危出血傾向的重癥患者；血濾器以生物相容性高者為宜；血濾器以生物相容性高者為宜；治療前用治療前用5000UL的肝素生理鹽水預(yù)充體外的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器血路與濾器1015分鐘，然后應(yīng)用無(wú)肝素生理分鐘，然后應(yīng)用無(wú)肝素生理鹽水沖洗；鹽水沖洗；無(wú)肝素抗凝法:血流量：血流量：200300ml/min為宜；為宜；沖洗間期：沖洗間期：3060分鐘；分鐘；沖洗量：沖洗量：100200ml；沖洗液：生理鹽水；沖洗液：生理鹽水；沖洗同時(shí)，關(guān)閉血路；沖洗同時(shí)，關(guān)

6、閉血路；無(wú)肝素抗凝法:置換液：以前稀釋法為宜；置換液：以前稀釋法為宜；輸血：輸血：CRRT治療過(guò)程中，血路內(nèi)盡管治療過(guò)程中，血路內(nèi)盡管避免輸血，以免凝血；避免輸血，以免凝血；前列腺素抗凝法:藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；優(yōu)點(diǎn)：半衰期短，抗凝血作維持僅優(yōu)點(diǎn)：半衰期短，抗凝血作維持僅2分鐘左分鐘左右，較肝素更安全；右，較肝素更安全；缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 停藥24小時(shí)后抗血小板活性仍然存 在，無(wú)相應(yīng)的拮抗劑；劑量調(diào)整依賴血小板聚集試驗(yàn)，復(fù)雜；易出現(xiàn)劑量依賴性低血壓反應(yīng)；此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CRRT患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用前列腺素抗凝。前列腺素抗凝法:方法：初始量為5ng/（kg.min);

7、維持：每20分鐘酌情追加1ng/(kg.min)；最大劑量：1020ng/(kg.min)局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強(qiáng)大彌散清除能力的濾器以清除要求：需要強(qiáng)大彌散清除能力的濾器以清除體內(nèi)的枸椽酸鹽，否則易出現(xiàn)代謝副體內(nèi)的枸椽酸鹽，否則易出現(xiàn)代謝副作用；作用；方法：動(dòng)脈端輸入（濾器內(nèi)濃度約在方法：動(dòng)脈端輸入（濾器內(nèi)濃度約在25mmol/L），靜脈端輸入氯化鈣進(jìn)行），靜脈端輸入氯化鈣進(jìn)行中和；中和；透析液要求：低鈉（透析液要求：低鈉（117mmol/L)、低鹼基、低鹼基、無(wú)鈣（含鈣時(shí)不補(bǔ)鈣）；無(wú)鈣（含鈣時(shí)不補(bǔ)鈣）；局部枸椽酸鹽抗凝法:優(yōu)點(diǎn)：尿素清除率較高；濾器的開(kāi)放時(shí)間較長(zhǎng)；優(yōu)點(diǎn)：尿素清除率較

8、高；濾器的開(kāi)放時(shí)間較長(zhǎng)；缺點(diǎn)：代謝性鹼中毒可高達(dá)缺點(diǎn)：代謝性鹼中毒可高達(dá)26，需要監(jiān)測(cè)血，需要監(jiān)測(cè)血清游離鈣與血?dú)猓磺逵坞x鈣與血?dú)?；適應(yīng)模式：適應(yīng)模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；直接凝血酶抑制劑在CRRT中的應(yīng)用：n重組水蛭素(r-hirudin)、n阿曲加班(argatroban)n比伐盧定(bivalirudin)綜合目前的研究結(jié)果： 水蛭素和肝素一樣,是一種有效的常規(guī)血透或CRRT抗凝劑,但是由于存在出血可能性,在使用過(guò)程中必須密切監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)。 濾器的功能失常的早期判斷：濾器的功能失常的早期判斷：濾器的開(kāi)放可以通過(guò)測(cè)定每小時(shí)濾過(guò)率來(lái)進(jìn)行評(píng)估；監(jiān)測(cè)跨膜壓力

9、變化；血濾器凝血，同時(shí)伴有明顯的血路凝血（13.6%）;濾器有效率下降（23.5%);更換血管通路（20.8%)；選擇性更換（8.5%)；死亡而停止治療（18）；其它，如患者轉(zhuǎn)出（15.4%)；更換濾器的原因可能是：更換濾器的原因可能是：血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少： 計(jì)算濾液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血； 體外循環(huán)部分的血液顏色變暗； 靜脈回路的血液變冷； 體外循環(huán)部分可以見(jiàn)到血液紅細(xì)胞和血漿分離。監(jiān)測(cè)跨膜壓力變化；決定理想抗凝模式的因素插管內(nèi)徑的大小在CAVH中重要，而插管的長(zhǎng)度影響較小； CVVH與CVVHD利

10、用血泵進(jìn)行驅(qū)動(dòng)時(shí)，血流量大，抗凝方法基本與常規(guī)血透沒(méi)有明顯區(qū)別。通路：膜因素：nRonco等發(fā)現(xiàn)增加中空纖維內(nèi)徑（200至250m），血流量增加39，超濾率相似，凝血現(xiàn)象減少；n膜的生物相容性很可能與抗凝有關(guān)，因此開(kāi)發(fā)結(jié)合肝素的生物膜應(yīng)具有前途；nKaplan提出的前稀釋法可以有效地延長(zhǎng)濾器開(kāi)放時(shí)間；患者因素：n血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；n常需要進(jìn)行外科治療從而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，n低平均動(dòng)脈壓又會(huì)增加凝血風(fēng)險(xiǎn)，n抗凝時(shí)盡量降低出血風(fēng)險(xiǎn)。如何選擇抗凝藥物：如何選擇抗凝藥物：n普通肝素：臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)。n低分子肝素：凝血酶原時(shí)間輕度延長(zhǎng)具有潛在出血患者。n枸櫞酸鈉：明顯出血性疾病或出血傾向

11、。n無(wú)肝素：高度危險(xiǎn)或外科手術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)的患者。n水蛭素：肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者。肝竭的患者的抗凝：n肝衰竭患者體內(nèi)存在AT-缺陷；n肝素的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥就是肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT),n無(wú)抗凝劑CRRT的方案,1肝素預(yù)沖;2提高血流量;3使用生物相容性好的透析器;避免透析過(guò)程中輸血和脂肪乳劑等。注意：n肺功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。藥物優(yōu)點(diǎn)不足效果監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果好出血，血小板減少癥良好PTT/ACT低分子肝素抗凝血效果好出血、血小板減少輕良好抗Xa活性體外肝素化出血、血小板減少輕尚好PTT/ACT無(wú)抗凝劑無(wú)出血等濾器凝血多前列環(huán)素高血壓者出血少血栓彈力圖枸椽酸出血最少，代謝失調(diào)，需特殊液體最好PTT/ACT與鈣離子 抗凝方法