尿毒癥期護(hù)理查房

1、慢性腎功衰竭尿毒癥期護(hù)理查房2012年9月14地點(diǎn)：內(nèi)分泌科主持人：護(hù)士：基本資料：床號(hào)：19床姓名：#性別：男年齡：74歲住院號(hào)：#一、診斷：1、慢性腎功衰竭尿毒癥期腎性貧血腎性高血壓2、慢性胃炎3、低蛋白血癥二、病史匯報(bào)：1 、病員于2012年9月2日8點(diǎn)16分入院。首測(cè)：T:36.5CP:96次/分R:20次/分BP:140/70mmg，神志清楚，貧血貌，結(jié)膜蒼白，平車推入，查體配合。入院20天前，患者不明原因出現(xiàn)頭暈，活動(dòng)后明顯，休息后稍有緩解，伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐胃內(nèi)容物，在院外自行用藥（藥名劑量不詳），相關(guān)檢查提示（11/8）血常規(guī):紅細(xì)胞2.49X10A12/L，血紅蛋白72g

2、/L，尿素23.09mmol/L，肌酐998umol/L,鉀4.2mmol/L,鈉147mmol/L，住我院治療，經(jīng)多次透析等治療病情好轉(zhuǎn)出院。病員患病以來，精神、食欲差，大小便正常，肌力體重?zé)o明顯變化。2 、病員自述有“慢性胃炎”病史3年,否認(rèn)糖尿病、心臟病史,否認(rèn)輸血史,不吸煙,不喝酒。3 、醫(yī)囑處理:一級(jí)護(hù)理,心電監(jiān)護(hù),吸氧,低鹽低蛋白飲食,予奧美拉唑42.6mgivgttbid抑酸保護(hù)胃粘膜,腎康注射液80mlivgttqd改善腎臟代謝,左旋氨氯地平片2.5mgBid控制血壓,葉酸5mgTid改善貧血。4 、9月2日患者行血液透析治療,用藥后感惡心、嘔吐稍有減輕。5 、9月4日患者訴頭

3、暈明顯好轉(zhuǎn),未訴惡心嘔吐,訴乏力有所好轉(zhuǎn),食欲差,查T:36.4C.P:82次/分.R:20次/分.BP:130/80mmHg神清，9:55訴心累于味塞米20mgiv后自解小便100ml,訴心累緩解。肝功示白蛋白24.0g/L，腎功示尿素氮9.68mmol/L，肌酐653mmol/L,電解質(zhì)K3.0mmol/L,鈣2.16mmol/L,血脂示總膽固醇1.57mmol/L,甘油三脂0.71mmol/L,血常規(guī)示血紅蛋白56g/L,紅細(xì)胞1.85X10A9/L,補(bǔ)充診斷：低蛋白血癥。6 、9月5日患者行血液透析治療,右股靜脈置管處敷料清潔干燥,未見折疊,脫管。7、9月6日貧血貌，結(jié)膜蒼白，查T:3

4、6.3C.P:86次/分.R:19次/分.BP:128/77mmHg查血常規(guī)：血常規(guī)示Hb56g/L,RBC1.85X10人9兒，遵醫(yī)囑予輸血O型紅細(xì)胞懸液2u糾正貧血。輸血過程中,病員未訴畏寒、發(fā)熱、腰痛、皮疹、心悸、胸悶等不適,輸血順利,無不良反應(yīng)。8 、9月7日患者行血液透析治療。9 、9月8日患者在手術(shù)室行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)建立長(zhǎng)期血液透析血管通路。手術(shù)順利、安返病房。未見出血及血腫等。9月8日復(fù)查尿素9.68mmol/L肌酊653umol/L內(nèi)生肌酊清除率5ml/min鉀3mmol/L,鈣1.84mmol/L10 、9月10日密切觀察內(nèi)瘺有無震顫。11 、9月12日病員內(nèi)痿未見震顫。

5、考慮內(nèi)痿失敗，于心理護(hù)理。T:36.2CP：86次/分.R:20次/分.BP:129/82mmHg3、 護(hù)理診斷：1 、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)2 、體液過多于腎小球?yàn)V過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，飲水過多等因素有關(guān)3 、活動(dòng)無耐力：與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)4 、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)5 、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)6 、有受傷的危險(xiǎn)：與腎性血壓高有關(guān)7 、焦慮：與預(yù)后差有關(guān)4、 護(hù)理目標(biāo)：1 、病人能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

6、的攝入，身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善2 、能遵守飲食計(jì)劃3 、自訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)4 、住院期間不發(fā)生感染5 、能按照診療計(jì)劃配合治療和護(hù)理，對(duì)治療有信心6 、術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，協(xié)助病員促進(jìn)內(nèi)痿成熟五、護(hù)理措施：1、一般護(hù)理(1) 日常護(hù)理病室宜安靜、舒適、整潔、安全，室內(nèi)空氣清新，必要時(shí)凈化空氣，盡量做到1人1間，避免交叉感染，周邊噪音應(yīng)低于35?40分貝，溫度保持在18?22C,相對(duì)濕度為50%?60%濕度過高，蒸發(fā)作用弱，抑制出汗，病人會(huì)感到潮濕、氣悶，尿排出量增加，加重腎臟負(fù)擔(dān)，濕度過低可造成空氣干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、煩渴等不適感覺。病人應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量，以降低代謝率，從而改善水鈉

7、潴留，利于病情恢復(fù)。(2) 嚴(yán)防上呼吸道感染由于慢性腎衰病程長(zhǎng)，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、水腫等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復(fù)發(fā)。護(hù)理上應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮流通，禁止患者去公共場(chǎng)所，避免交叉感染。要求病人預(yù)防感冒，適時(shí)增減衣物、被褥，避免受涼。(3) 口腔護(hù)理由于大量肌酐、尿素氮聚積于消化道內(nèi)，部分由唾液腺排出后，經(jīng)口腔內(nèi)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氨刺激口腔黏膜，引起潰瘍性口腔炎。護(hù)理上指導(dǎo)患者掌握正確的漱口方法，飯前飯后漱口，選用軟毛牙刷及掌握正確的刷牙方法。(4) 皮膚護(hù)理患者由于體內(nèi)尿素氮及毒素經(jīng)汗腺由皮膚毛孔排出時(shí)，體表皮膚會(huì)出現(xiàn)大量脫屑，瘙癢，患者常會(huì)用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數(shù)患者手

8、足部皮膚有水腫，極易出現(xiàn)皮膚感染。故患者應(yīng)每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時(shí)做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。尤應(yīng)注意患者皮膚有無發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。應(yīng)做好壓瘡的預(yù)防工作。(5) 內(nèi)痿護(hù)理術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高至水平以上30促進(jìn)靜脈回流減輕手臂腫脹。術(shù)后72h密切觀察內(nèi)痿通暢及全身狀況。無持重物，不要穿緊袖口，不可在術(shù)肢帶手表，測(cè)血壓。注意觀察刀口愈合情況，有無滲血及感染，及時(shí)更換敷料，包扎不可過緊，防受壓，密切監(jiān)測(cè)痿管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫音，用聽診器聽到血管雜音，則提示內(nèi)痿通暢。(6) 中心靜脈留

9、置導(dǎo)管護(hù)理注意檢查導(dǎo)管固定翼縫線是否脫落置管口有無滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物周圍皮膚有無破潰、破裂等過敏現(xiàn)象。作好透析管路的固定，導(dǎo)管外延端用無菌敷料包扎弁妥善固定。嚴(yán)格無菌操作避免感染導(dǎo)管口觸。，不宜敞開以免與空氣長(zhǎng)時(shí)間接每日監(jiān)測(cè)體溫，防感染。2、飲食護(hù)理要點(diǎn)：(1) 宜軟食、忌硬食及油炸食品患者由于毒素在體內(nèi)潴留以及血液微循環(huán)障礙等原因致胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，由于慢性腎衰、尿毒癥患者凝血功能存在障礙，出血難止，就會(huì)導(dǎo)致死亡。(2) 飲食宜清淡、忌辛辣刺激性食物慢性腎衰、尿毒癥患者胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，如進(jìn)食辣椒、白酒等刺激性食物，常會(huì)加重胃腸粘膜的糜爛，導(dǎo)致胃內(nèi)膜血管的滲血。

10、(3) 攝入足夠的蛋白質(zhì)透析可丟失一定量的蛋白質(zhì)和氨基酸，同時(shí)有促進(jìn)蛋白異化作用，造成負(fù)氮平衡。蛋白攝入量以1.2kg/d較合適，注意蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)化，優(yōu)質(zhì)蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質(zhì)的利用率高，產(chǎn)生代謝廢物(如尿素)少。(4)攝入適量的熱卡充足的熱量能夠抑制蛋白異化弁維持理想的體重；若熱量不足，食物中的蛋白質(zhì)就會(huì)作為熱量來源被消耗。由于蛋白分解代謝加快，糖原異生增加，可產(chǎn)生更多的代謝廢物。應(yīng)多攝取不飽和脂肪酸如植物油，可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油，以免加重動(dòng)脈硬化。(5)維持水平衡，限制食鹽攝入病人少尿或無尿，嚴(yán)格控制水的攝入，飲食中盡量少吃水分多的食物。維持水平

11、衡是預(yù)防弁發(fā)癥、提高存活率的重要環(huán)節(jié)。原則上每日進(jìn)水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數(shù)+500ml。判斷水分限制的最好指標(biāo)是體重的變動(dòng)，兩次透析間期體重增加應(yīng)控制在1.5kg以內(nèi)為宜。(6) 限制鉀、磷的攝入血鉀過高會(huì)引起心律不齊、心臟麻痹，避免使用高鉀蔬菜，水果。及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，弁根據(jù)尿量隨時(shí)調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。高磷血癥是引起腎性骨病重要因素，所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。低磷飲食是透析病人避免高磷血癥的第一步措施。(7) 增加鈣的攝入，補(bǔ)充水溶性維生素由于病人活性維生素d缺乏以及機(jī)體對(duì)活性維生素d作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

12、血清鈣磷水平條件下，給病人補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素d。特別是葉酸和維生素bo3、心理護(hù)理：病員預(yù)后不佳，焦慮、憂郁、恐懼、悲哀等不良情緒，護(hù)士要耐心地進(jìn)行交談，熱情，關(guān)切的態(tài)度去接近他，使其感受到真誠與溫暖，鼓勵(lì)家屬理解弁接受病人的變換，因?yàn)樵诼L(zhǎng)的診療過程需要家人的支持，鼓勵(lì)和細(xì)心的照顧。弁使病人能自覺地嚴(yán)格控制水鈉的攝入，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以促進(jìn)早日康的復(fù)。4、用藥護(hù)理：用降壓藥注意用藥反應(yīng)，不良反應(yīng)有心慌，面紅，少數(shù)水腫。六、健康教育：1、股靜脈留置導(dǎo)管患者健康教育(1)避免劇烈活動(dòng)以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫在穿脫衣服時(shí)需特別注意一旦滑出立即壓迫局部止血。（2） 做好個(gè)人衛(wèi)生保持局部清潔干燥

13、,如需淋浴應(yīng)先將導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封，以免淋濕后導(dǎo)致感染，淋浴后及時(shí)更換敷料。（3） 每日監(jiān)測(cè)體溫變化,觀察置管處有無腫、痛等現(xiàn)象.如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)處理。（4）選擇合適的臥位休息，以臥向健側(cè)，避免搔抓置管局部，以免導(dǎo)管脫出。中心靜脈留置導(dǎo)管是患者透析專用管路,一般不作其它用途，如輸血血、輸液、抽血等。2、控制飲食，對(duì)于慢性腎衰竭患者是一種基本的治療方式，可以減低尿毒素的產(chǎn)生，亦可維持身體最低的營(yíng)養(yǎng)需求量和電解質(zhì)的平衡。（1）首先應(yīng)該根據(jù)理想體重確定每天需要攝入的蛋白質(zhì)和熱量理想體重應(yīng)該是多少？標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-100X0.9

14、體重浮動(dòng)在土10%都是正常的體重需要的蛋白和熱量如何計(jì)算？怪蛋白（克）74公斤標(biāo)準(zhǔn)體重蛋白質(zhì)攝入x標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）|總熱量：（千卡）=每公斤標(biāo)準(zhǔn)體近熱M攝入乂標(biāo)準(zhǔn)體幣：（公斤）因植物性蛋白質(zhì)在體內(nèi)的利用率較低，代謝后產(chǎn)生較多含氮廢物（尿素），所以不可任意食用，如：豆類（紅豆、綠豆、毛豆、蠶豆、毛豆、碗豆仁），豆類制品（豆腐、豆干、豆?jié){），面筋制品（面筋、面腸、烤萩），核果類（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。（2）如何控制水分的攝?。?）每日水分的攝取為每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。3 ）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。4 ）分餐：先

15、盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。|5）正確估算食物重量和含水量。6 ）清水漱口后吐掉。7 ）使用潤(rùn)唇膏。?？勺詣?dòng)減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的弁發(fā)癥。以對(duì)于維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3g/d?5g/do（3）如何避免攝入含鉀高的食物1）不用菜湯或肉湯拌飯。2）蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水20min后汁液倒掉不用。3）不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。4）超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3o高鉀蔬菜：綠葉蔬菜（如菠菜、空心菜、范菜、離苣）、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、馬鈴薯。高鉀水果：香蕉、番茄、棗子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、楊桃（容易打嗝），建議每次以一種水果為主，份量約1/6為宜。低鉀水果：鳳梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、檸檬等，但也不宜吃大量。降低磷的措施：1 ）吃飯同時(shí)咀嚼磷的結(jié)合劑如碳酸鈣或醋酸鈣。必須注意鈣磷結(jié)合劑要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血鈣的作用。2 ）注意烹調(diào)的方法如熬骨頭湯或燉排骨應(yīng)將其在清水中煮沸