急腹癥講課PPT講座

1、22021/8/12一、急腹癥的定義和特點32021/8/12一、急腹癥的定義和特點發(fā)病急發(fā)病急急腹癥是以急性腹痛為突急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。及時處理的腹部疾病。一旦延誤診斷或搶救不及時，就可能給病人帶來嚴重危害和生命危險一旦延誤診斷或搶救不及時，就可能給病人帶來嚴重危害和生命危險！變化多變化多進展快進展快病情重病情重42021/8/12二、急腹癥的分類和病因52021/8/12炎癥性病變：細菌感染、毒素等。臟器的穿孔或破裂：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的化學刺激。臟器梗阻、絞窄或扭轉：異物、寄生蟲或結石阻塞的機械性作用。局部缺血

2、性改變：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。出血：如肝癌自發(fā)性破裂，血液的化學刺激損傷：腹部損傷，可伴出血和/或臟器破裂、扭轉等多種因素。二、急腹癥的分類和病因62021/8/12三、急腹癥的臨床表現(xiàn)72021/8/12u 一般癥狀u 腹痛u 消化道癥狀u 其他伴隨癥狀三、急腹癥的臨床表現(xiàn)82021/8/12u發(fā)熱u精神差、乏力、疲倦等u休克表現(xiàn)（一）一般癥狀(symptoms)92021/8/12 是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。的一系列保護性防御反應的警戒信號。（二）腹 痛腹痛分類腹痛分類

3、按神經(jīng)支配、按神經(jīng)支配、傳導途徑分類傳導途徑分類按疼痛病變部位分類按疼痛病變部位分類按疼痛性質分類按疼痛性質分類軀體性腹痛軀體性腹痛內臟性腹痛內臟性腹痛感應性腹痛感應性腹痛真性腹痛和假性腹痛真性腹痛和假性腹痛陣發(fā)性腹痛陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛持續(xù)性腹痛脹痛或刀割樣腹痛等脹痛或刀割樣腹痛等102021/8/121 1、按引起腹痛的病變部位分為： 真性腹痛和假性腹痛 假性腹痛:非腹腔內臟器引起的腹痛。如： 胸腔內臟痛 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 脊柱疾病 血液和造血系統(tǒng)疾病 內分泌、代謝疾病 膠原疾病:風濕 特殊感染、中毒、電解質紊亂診斷112021/8/129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.

4、2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。21:27:0221:27:0221:272/24/2022 9:27:02 PM11、人總是珍惜為得到。22.2.2421:27:0221:27Feb-2224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。21:27:0221:27:0221:27Thursday, February 24, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.2.2422.2.2421:27:0221:27:02February 24, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月24日星期四下午

5、9時27分2秒21:27:0222.2.2415、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年2月下午9時27分22.2.2421:27February 24, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年2月24日星期四21時27分2秒21:27:0224 February 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。下午9時27分2秒下午9時27分21:27:0222.2.242按疼痛的性質和主觀感覺不同分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛 搏動性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛）132021/8/12惡心、嘔吐

6、：注意嘔吐物內容、形狀和性質。 排便狀況：有無排便、便秘或腹瀉、大便的顏色和性狀。 （三）消化道癥狀142021/8/12 1 1、發(fā)熱 2、黃疸 3、 血尿 4、月經(jīng)規(guī)律變化（四）其他伴隨癥狀152021/8/12四、腹痛的機理四、腹痛的機理162021/8/12真性內臟痛：是因為內臟的傳入神經(jīng)終末受刺激所致 原因：空腔內臟壁肌層張力的改變，實質性內臟包膜受壓迫。 特點：鈍性或絞痛 定位模糊、不準確 痛閾較高 腹痛部位與臟器的胚胎起源位置有關172021/8/12壁層腹膜痛：是因為腹壁、腹膜壁層及腸系膜受刺激所致 特點: 感覺敏銳 定位準確 持續(xù)性 常伴有固定壓痛和肌緊張182021/8/1

7、2牽涉痛軀干性牽涉痛軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng)，同一神經(jīng)根的另一神經(jīng)分支傳出另一部位疼痛。內臟性牽涉痛內臟性牽涉痛：內臟刺激內臟神經(jīng)內臟反射惡心嘔吐內臟運動反射的反射弧腹壁肌肉反射性收縮軀干性牽涉痛192021/8/12腹痛的誘因：油膩、飲酒、飽食、劇烈活動、驅蟲不當?shù)?。腹痛發(fā)生的緩急：由輕逐漸加重多為炎癥性病變，突然加重或迅速惡化為實質性臟器破裂、空腔臟器穿孔、梗阻、扭轉等。202021/8/12腹痛的部位：腹痛開始或最顯著的部位往往與病變部位一致。腹痛的性質：持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內容物。陣發(fā)性腹痛：多為空腔臟器平滑肌痙攣或梗阻結石、蛔蟲等）。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加?。嚎涨慌K

8、器炎癥與梗阻并存。212021/8/12腹痛的程度：腹痛的程度可反應腹內病變的輕重，但有個體的差異。功能性病變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質性改變的體征。病變組織壞死時，腹痛常不重。 222021/8/12 腹痛的放射：膽囊炎或膽石癥的疼痛放射至右肩或肩胛下角。 胰腺炎放射至腰背部或左肩。胃十二指腸后壁潰瘍向后放射至11-12胸椎。腎和輸尿管結石放射至下腹部、大腿內側和會陰部。232021/8/12五、急腹癥的診斷五、急腹癥的診斷242021/8/12急腹癥的診斷原則和要求：急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準、快穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程貫穿整個診斷過程 “三定三定”（定位、定性、定因診斷）（定位

9、、定性、定因診斷） 關鍵問題：診斷是什么？是否需要急診手術關鍵問題：診斷是什么？是否需要急診手術五、急腹癥的診斷五、急腹癥的診斷252021/8/12年齡和性別、既往史年齡和性別、既往史收集病史收集病史分析腹痛特點分析腹痛特點 體格檢查體格檢查1234輔助檢查輔助檢查5262021/8/12 1收集病史 要求：對病人熱情，取得病人信任和配合 既要針對性、系統(tǒng)化，又要注意提 問方式，以防暗示或誘導，做到藝 術性與真實性相結合，最終達到系 統(tǒng)、真實而又重點突出。272021/8/122.分析腹痛特點誘誘 因因腹痛腹痛起病情況起病情況部部 位位性性 質質程度程度準確的診斷來自對病史和腹痛特點的細致分

10、析282021/8/12（1）誘因 油膩飲食-膽囊炎，膽石癥 飲酒，暴飲暴食-胰腺炎 劇烈活動-腸扭轉 餐后劇烈腹痛-消化性潰瘍穿孔 飲食不當-腸梗阻292021/8/12（2）腹痛部位 疼痛多與病變部位一致 下列情況下腹痛與病變部位不一致：轉移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛302021/8/12腹部的分區(qū)四區(qū)法九區(qū)法312021/8/12（3）起病情況 由輕逐漸加重：炎癥性病變 突發(fā)起病并迅速惡化：多為空腔臟器穿孔、 扭轉或實質性臟器破裂322021/8/12 （4）腹痛的性質 持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內容物。 陣發(fā)性腹痛：空腔臟器平滑肌痙攣或梗阻（結石、蛔蟲等）。 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加

11、劇：空腔臟器炎癥與梗阻并存。 332021/8/12（5）腹痛的程度 腹痛的程度可反應腹內病變的輕重，但有個體的差異。功能性病變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質性改變的體征。病變組織壞死時，腹痛常不重。342021/8/123. 年齡與性別 嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。 兒童：蛔蟲或嵌頓疝。 青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。 老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結腸扭轉、膽囊炎、膽石癥多見。 男性：胃十二指腸穿孔多見。352021/8/124. 既往史 胃十二指腸穿孔多有潰瘍史。 膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等有過去發(fā)作史。 粘連性腸梗阻多有腹部手術史。362021

12、/8/125. 體格檢查（1）全身情況神志、病人反應能力、表情、體位，疼痛或不適的程度等。病人煩躁不安、面色蒼白、出汗，或仰臥屈膝、側臥不動，明顯脫水，黏膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情很重。心率快伴低血壓，說明容量不足。皮膚黏膜黃染提示膽道感染。高熱提示有感染發(fā)生。372021/8/12（2）腹部檢查 望：有無手術切口、瘢痕、腹脹、腹式呼吸有無、胃腸蠕動 波，腹股溝區(qū)有無腫塊或疝氣，臍周有無靜脈曲張等。 觸：手法輕柔，自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。著重檢 查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓 痛最顯著部位即病變所在之處。如闌尾炎、胃穿孔等。 肌緊張為壁層腹膜受刺激后反射性腹

13、肌痙攣，不受意識 的支配，為腹膜炎的重要客觀體征。結核性腹膜炎觸診 如柔面感。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產婦、肥胖及休 克病人，腹膜刺激征較實際為輕。382021/8/12叩：先從無痛區(qū)開始，用力均勻,肝濁音界、移動性濁音,叩痛最明顯的部位。聽：主要是判斷胃腸蠕動功能，腸鳴音有無、頻率和音調腸鳴音活躍、音調高、音響較強或氣過水聲機械性腸梗阻，腸鳴音消失是腸麻痹的表現(xiàn)，見于腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻，低血鉀時腸鳴音減弱或消失。392021/8/12 直腸指診與婦科檢查 急腹癥病人，應作直腸指診，注意有無血跡、黏液、腸腔內新生物等等，女病人如懷疑婦科疾病應作婦科檢查。402021/8/126.

14、輔助檢查實驗室檢查實驗室檢查 血液：常規(guī)、生化及其他相關檢查血液：常規(guī)、生化及其他相關檢查 尿液：尿常規(guī)、尿淀粉酶等尿液：尿常規(guī)、尿淀粉酶等影像學檢查影像學檢查 x- x-線線: : 胸腹部平片胸腹部平片 B B型超聲波型超聲波 內窺鏡、腹腔鏡等內窺鏡、腹腔鏡等 CT CT、MRIMRI等等 診斷性腹腔穿刺、灌洗等診斷性腹腔穿刺、灌洗等412021/8/12六、急腹癥的鑒別診斷六、急腹癥的鑒別診斷422021/8/121、首先鑒別是否確為外科急腹癥 外科急腹癥腹痛大都是最先出現(xiàn)的或最主要的癥狀 內、兒科范圍的疾病即使有急性腹痛，一般也不是最早出現(xiàn)或最突出的表現(xiàn)，或者至少尚有其他同樣突出的 癥狀

15、存在。432021/8/12兼有腹痛和發(fā)熱先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病而先發(fā)熱后有腹痛的是內科病 心絞痛上腹或“心窩部”疼痛外，常有明顯的心臟病體征肺炎或胸膜炎除上腹痛以外，常有咳嗽、 氣促及肺部羅音等癥狀442021/8/12外科急腹癥的特點 腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失 明顯的腹膜刺激征內科病腹痛的特點 較輕，痛無定處不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征452021/8/12具體病例須注意特殊性老年病人腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張等也可能不明顯細胞計數(shù)和體溫都可能不升高，甚至正常 幼兒不嚴重的病變（如單純闌尾炎）即可引起明顯的全身反應，有時高熱，白細胞也 顯著增高

16、。 462021/8/122、鑒別病變是何性質 臨床診斷包括二個內容 （1）指出病變的性質 （2）認定病變的器官 急腹癥的鑒別診斷，也可以從這二方面去進行分析，一般先確定病變的性質，然后不難根據(jù)腹痛和其他陽性體征的位置，進一步確定病變部位或發(fā)病器官。472021/8/12 外科急腹癥的病變性質，可概括為下列六類 1、急性炎癥(臨床上最多見） 包括: 急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺炎等 特點: 起病一般比較緩慢、腹痛為持續(xù)性，開始較輕，以后逐漸加重局限性壓痛明顯的局限或彌散性腹膜刺激征 482021/8/122、急性穿孔 包括: 胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及病理性 （傷寒、痢疾、蛔蟲等

17、）腸穿孔等。 特點: 屬炎癥范圍，但起病急驟，腹痛比較劇烈，胃、十二指腸穿孔時可有休克、腹膜炎癥迅即累及全腹，腹膜刺激征范圍廣泛、腹內常有游離氣體和多量滲液492021/8/123、急性出血 包括: 外傷性的肝、脾及腸系膜血管破裂、子宮外孕破裂等 特點: 發(fā)病突然，多數(shù)有外傷史廣泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性腹膜炎常有急性貧血和出血性休克表現(xiàn)，腹腔內有移動性濁音。502021/8/124、腔道急性梗阻 包括：腸梗阻（單純性）、膽道梗阻（結石、蛔蟲），以及尿路梗阻（結石） 特點：起病急驟，腹痛劇烈，絞痛有陣發(fā)加劇，一般無腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有腸蠕動亢進，黃疸或血尿等特殊表現(xiàn)

18、。512021/8/125、臟器急性絞窄 包括: 各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉及脾扭轉等 特點: 起病急驟，劇烈、持續(xù)而有陣發(fā)加劇的腹痛，早期無腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁壓痛，腹內常捫及腫塊，且伴明顯壓痛522021/8/126、血管急性栓塞 包括: 主要是腸系膜動脈栓塞，與上述急性絞窄在性質上大致相似而略有不同 特點: 起病突然，絞痛明顯，易致休克，早期無腹膜刺激征，晚期常有 腸鳴音減弱或消失，腹脹明顯，一般無腫塊可及(與絞窄性腸梗阻不同)532021/8/123、最后決定病變在哪個臟器 （1）根據(jù)腹痛和陽性體征的部位 病理性質+腹痛和體征的部位 急性炎癥: 痛在右下腹為闌尾炎痛在

19、右上腹為膽囊炎 穿孔性腹膜炎: 痛先在上腹部者為胃十二指腸穿孔痛先在下腹部某點開始者為腸穿孔 外傷性出血: 痛在左上腹為脾破裂，右上腹肝破裂542021/8/12（2）根據(jù)病變的某種特征 腔道急性梗阻: 伴有腸蠕動亢進者為腸梗阻 有黃疸者為膽道梗阻 有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻 闌尾炎: 常有轉移性右下腹痛 回盲部腸套疊: 粘液血便，鋇灌腸見杯狀充盈缺損 胰腺炎: 血、尿檢查淀粉酶顯著增高在500單位以上 宮外孕破裂: 下腹痛伴有陰道流血現(xiàn)象 對某些病例做腹腔穿刺，有時也有助于診斷552021/8/12 大多數(shù)急腹癥經(jīng)過上述的綜合分析可以明確診斷，但一小部分病例可能仍然難以確診。對于尚未確診

20、的急腹癥，多數(shù)病例應該考慮剖腹探查 剖腹探查時應根據(jù)下列原則尋找病灶 炎性病灶炎癥組織或器官大都變硬，腫脹表面充血，臟器表面常有灰白色的纖維蛋白粘著，周圍則有大網(wǎng)膜粘連或包裹。562021/8/12 梗阻部位空腔臟器梗阻，近端擴大而遠端萎陷 從萎陷腸管向上追尋到擴大部分的交 界處，就是梗阻所在 穿孔部位白色的纖維蛋白聚集最多之處，或有 大網(wǎng)膜包裹之處，多為穿孔部位572021/8/12出血部位-打開腹腔吸出游離血液后，血液塊聚集最多之處，即為出血部位臟器絞窄-有臟器絞窄者腹腔內常有血性積液，絞窄的癥狀常為腫脹、發(fā)硬，呈紫紅暗紫甚至黑色582021/8/12七、急腹癥的處理原則七、急腹癥的處理原

21、則592021/8/12七、急腹癥的處理原則三三 禁禁 禁飲食 禁用止痛藥（嗎啡、杜冷丁等） 禁止使用瀉藥或灌腸602021/8/12四四 抗抗 抗休克（創(chuàng)傷性、感染性和失血性休克）抗休克（創(chuàng)傷性、感染性和失血性休克） 抗感染抗感染 （感染性急腹癥）（感染性急腹癥） 抗失水抗失水 （糾正水、電解質和酸堿平衡）（糾正水、電解質和酸堿平衡）抗腹脹抗腹脹胃腸減壓胃腸減壓612021/8/12手術五原則手術五原則 選擇恰當手術切口選擇恰當手術切口 系統(tǒng)探查腹腔臟器系統(tǒng)探查腹腔臟器 防止腹腔繼續(xù)被污染防止腹腔繼續(xù)被污染控制出血控制出血選擇合適麻醉選擇合適麻醉622021/8/12外科急腹癥手術時機的選擇

22、外科急腹癥手術時機的選擇（一）需要立即手術：（一）需要立即手術： 腹部貫通傷腹部貫通傷 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 特殊類型急性闌尾炎特殊類型急性闌尾炎 絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 重癥膽管炎重癥膽管炎 急性膽囊炎、膽管炎并穿孔急性膽囊炎、膽管炎并穿孔 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎消化道穿孔并彌漫性腹膜炎 急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥632021/8/12（二）可在嚴密觀察下行非手術治療或充分術前準備（二）可在嚴密觀察下行非手術治療或充分術前準備 腹部閉合傷，腹部閉合傷，B B超確診治為

23、肝、脾、腎輕度裂傷且無明超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn)顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn) 一般類型急性闌尾炎一般類型急性闌尾炎 急性單純性機械性腸梗阻急性單純性機械性腸梗阻 急性膽囊炎、膽管炎急性膽囊炎、膽管炎 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限 術后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢術后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢 原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎 腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴重并發(fā)癥重并發(fā)癥 大腸癌所致的慢性腸梗阻大腸癌所致的慢性腸梗阻642021/

24、8/12（三）一般不需要手術的外科急腹癥（三）一般不需要手術的外科急腹癥 麻痹性腸梗一般不宜手術，但高度腸脹氣有可能造 成腸壁壞死、穿孔者應手術減壓。 蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻。 腹膜后血腫無進行性失血表現(xiàn)。652021/8/12 謝謝大家謝謝大家662021/8/129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。21:27:0221:27:0221:272/24/2022 9:27:02 PM11、人總是珍惜為得到。22.2.2421:27:0221:27Feb-2224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。21:27:0221:27:0221:27Thursday, February 24, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.2.2422.2.2421:27:0221:27:02Feb