支氣管肺癌臨床路徑(衛(wèi)生部版)

1、支氣管肺癌臨床路徑（2009年版）一、支氣管肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(shù)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)美國國家癌癥綜合網(wǎng)非小細(xì)胞肺癌治療指南2009年第一版（中國版）、臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社1.高危因素：吸煙指數(shù)>400，年齡>45歲，環(huán)境與職業(yè)因素。2.臨床癥狀：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。3.臨床體征：早期不顯著。4.輔助檢查：胸部影像學(xué)檢查，纖維支氣管鏡，肺穿刺活檢等提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)美國國家癌癥綜合網(wǎng)非小細(xì)胞肺癌治療指南20

2、09年第一版（中國版）、臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社1.肺部分切除術(shù)（包括肺楔形切除和肺段切除）。2.肺葉切除術(shù)（包括復(fù)合肺葉切除和支氣管、肺動(dòng)脈袖式成型）。3.全肺切除術(shù)。4.上述術(shù)式均應(yīng)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。疾病編碼。2.臨床分期（UICC 2009）為I期、II期、和IIIA期及孤立性腦或腎上腺轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌。3.臨床分期（UICC 2009）為T1-2，N0的小細(xì)胞肺癌。4.心、肺、肝、腎等器官功能可以耐受全麻開胸手術(shù)。5.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程

3、實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-6天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標(biāo)志物檢查；（3）肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動(dòng)圖；（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查活檢；（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或CT。2.根據(jù)患者病情，可選擇以下項(xiàng)目：（1）縱隔鏡；（2）經(jīng)皮肺穿刺活檢；（3）PET-CT（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)）或SPECT（單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)）；（4）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；（5）心

4、腦血管疾病相關(guān)檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物使用應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。術(shù)前30分預(yù)防性使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第4-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（閉合器、切割縫合器、血管夾等）。3.術(shù)中用藥：抗菌藥物、抗腫瘤藥。4.輸血：視術(shù)中出血情況而定。5.病理：冰凍石蠟切片免疫組化基因檢測。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）胸片（拔胸腔閉式引流管之前和出院前各一次）。2.術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285

5、號(hào)）執(zhí)行。3.視病情可延長抗菌藥物用藥時(shí)間及更換藥物種類。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。2.體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時(shí)間。二、支氣管肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管肺癌（ICD-10：C34）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃、開胸探查術(shù)(ICD-9-CM-患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-

6、21天時(shí)間住院第1天住院第2-6天（術(shù)前日）住院第4-7天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)前準(zhǔn)備 臨床分期與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成病程日志及術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書 術(shù)前留置尿管 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察生命體征 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功

7、能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查、腫瘤標(biāo)志物檢查 肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動(dòng)圖 痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查活檢 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或CT 必要時(shí)：PET-CT或SPECT、縱隔鏡、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、經(jīng)皮肺穿刺活檢等長期醫(yī)囑： 霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑： 明日全麻下擬行肺局部切除術(shù)肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù)開胸探查術(shù) 術(shù)前6小時(shí)禁食水 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前備皮 備血 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物（酌情） 備術(shù)中抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 特級(jí)或一級(jí)護(hù)理 清醒后6小時(shí)進(jìn)流食 吸氧 體溫、心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測

8、 胸管引流記量 持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量 霧化吸入 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 鎮(zhèn)痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 輔助戒煙 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 呼吸功能鍛煉 觀察病情變化 術(shù)后心理和生活護(hù)理 保持呼吸道通暢病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院5-8天術(shù)后第1日住院6-12天術(shù)后第2-7日住院13-21天術(shù)后第8-14日（出院）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書寫 觀察胸腔引流情況 注意生命體征及肺部呼吸音 鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰 必要時(shí)纖支鏡吸痰 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書寫 視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片 視胸腔引流及肺復(fù)脹情況拔除胸腔引流管并切口換藥 必要時(shí)纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物 切口拆線 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、病歷首頁等 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng) 根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科一級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 胸片 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級(jí)護(hù)理 停胸腔閉式引流計(jì)量 停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護(hù) 停霧化 ?？咕幬锱R時(shí)醫(yī)囑： 拔胸腔閉式引流管 拔除尿管 切口換藥 復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（酌情） 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 切