異基因骨髓移植供者應用粒細胞集落刺激因子對急性移植物抗宿主病

1、    異基因骨髓移植供者應用粒細胞集落刺激因子對急性移植物抗宿主病的影響        目前,如何控制或減輕移植物抗宿主病(GVHD)的發(fā)生仍是骨髓移植治療急性白血病亟待解決的課題。我們對異基因骨髓移植供者應用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)處理,對減輕急性GVHD發(fā)生取得較好的療效,現(xiàn)將結果報告如下。 病例和方法1病例1997年3月1999年3月本院白血病行異基因骨髓移植患者37例,其中供者應用G-CSF處理組24例。37例白血病患者中急性粒細胞白血病6例，急性淋巴細胞白

2、血病5例，慢性粒細胞白血病13例(慢性期8例，加速期5例),平均年齡27.4歲(448歲)。供者平均年齡27.2歲，男性供者16名，女性供者8名。供者未用G-CSF處理組13例，其中急性粒細胞白血病3例,急性淋巴細胞白血病2例,慢性粒細胞白血病8例(慢性期5例,加速期3例),平均年齡25.8歲(1145歲),供者年齡29.0歲，男性8人，女性4人。兩組均系HLA-A,B,DR位點相同的同胞兄妹間移植,兩組患者在姓別和年齡,疾病類型與狀態(tài),供、受者姓別差異,女性供者妊娠情況以及GVHD預防等方面均具有可比性。2預處理方案受者在骨髓移植前第4天和第3天使用環(huán)磷酰胺,60mg.kg-1.d-1.m-

3、2.d-1,連用2d(移植前第5天和第6天)。其余病例給予馬利蘭，總量(16mg/kg,加環(huán)磷酰胺60mg.kg-1.d-1，連用2d。GVHD預防使用環(huán)孢霉素A及短程甲氨蝶呤,試驗組1例患者單純采用CsA。根據(jù)文獻標準1對臨床發(fā)生的GVHD進行分級。藥物支持是在骨髓移植后第2天開始使用G-CSF,250g/d,皮下注射,白細胞大于1.0×109/L以上,穩(wěn)定3d停藥。給適量抗生素預防感染,血紅蛋白低于80g/L輸紅細胞,血小板低于10×109/L或有出血傾向者給予單采血小板。3G-CSF動員移植前供者接受G-CSF 250g/d皮下注射，連用7d后在硬膜外麻醉下采集骨髓,

4、并回輸循環(huán)自采血,采髓中位數(shù)1.10L(0.61.4L),對照組采髓中位數(shù)1.15L(0.81.4L),兩組均進行單個核細胞計數(shù)、CD34抗原和T淋巴細胞亞群測定。ABO血型主要不合病例,采髓后使用羥乙基淀粉分離紅細胞后再輸注。4G-CSF動員前后供者骨髓細胞成分分析對7名供者在給G-CSF藥物前及給G-CSF 7d后,各采骨髓3ml,進行涂片觀察,用流式細胞儀測定CD34、CD3、CD4和CD8抗原陽性率。結果1移植后急性GVHD發(fā)生的情況G-CSF動員組24例進行異基因骨髓移植后,8例發(fā)生度急性GVHD,發(fā)生率為33.3%,1例發(fā)生局限于皮膚的度急性GVHD,發(fā)生率為4.2%，經(jīng)短期加用潑

5、尼松得到控制。對照組13例移植后2例發(fā)生度急性GVHD，發(fā)生率為15.4%，4例度以上急性GVHD，發(fā)生率為30.8%，通過比較，對照組度以上急性GVHD發(fā)生率明顯高于G-CSF處理組(1)(P<0.01)。     1供者應用和未用G-CSF，患者接受骨髓移植后度以上急性GVHD發(fā)生的比較2移植后隨訪供者應用G-CSF動員的移植組24例平均隨訪493d(184915d)，2例分別于移植后第110天和第197天死于重型肝炎和肺真菌感染，3例分別在移植后第70天、第150天和第190天復發(fā)，實際復發(fā)率13%。對照組平均隨訪468d(196940d)，

6、2例分別于移植后第55天和第176天死于感染，2列于第90天和第140天復發(fā)，實際復發(fā)率是17%，通過比較，上述兩組移植后實際復發(fā)率差異無顯著性意義(P>0.05)。處理組可評價的19例隨訪均在半年以上，其中4例發(fā)生慢性GVHD，慢性GVHD發(fā)生率為21%。對照組可評價的9例中有3例發(fā)生慢性GVHD，發(fā)生率為33%。3骨髓移植后受者外周血T淋巴細胞亞群的變化試驗組受者平均輸入單個核細胞為(7.7±2.4)×108/kg,對照組為(3.1±1.5)×108/kg,CD34+細胞為(7.9±2.9)×106/kg；對照組為(2.7&

7、#177;1.1)×106/kg,兩組比較，P<0.01，雖然試驗組輸入的單個核細胞比對照組多，但淋巴細胞所占百分率少，輸入的CD3+細胞數(shù)無明顯變化(P>0.05)，CD4+細胞數(shù)減少，CD8+細胞數(shù)明顯增加(表1，P<0.01)。表1受者骨髓移植后外周血T淋巴細胞亞群變化(×106組別例數(shù)CD3細胞CD4細胞CD8細胞研究組24對照組13P值     4經(jīng)G-CSF動員后供者骨髓T淋巴細胞及其亞群的變化測定G-CSF動員前后7名供者骨髓淋巴細胞所占成分率，結果見表2，淋巴細胞百分率減少,中性粒細胞百分率增加,CD

8、34+細胞百分率增加(P<0.01),T淋巴細胞亞群中CD3+細胞百分率無明顯變化(P>0.05),CD4+細胞百分率減少,CD8+細胞百分率明顯增加(P<0.01)。 討論我們使用G-CSF動員供者骨髓后采髓，輸入的淋巴細胞數(shù)量與對照組比較，差異無顯著性，但在GVHD預防方案類似情況下，無嚴重GVHD發(fā)生。這可能與G-CSF動員改變T細胞功能有關。在小鼠不相合的骨髓移植實驗研究中發(fā)現(xiàn)，提前給供髓鼠使用G-CSF，可調整T細胞功能，如白細胞介素4產生增加，白細胞介素2和干擾素下降，從而減少急性GVHD的發(fā)生。CD4抗原與CD8抗原均是調節(jié)GVHD發(fā)生的重要細胞成分，有人采用去

9、除CD4細胞，使用低劑量CD8細胞促進移植成活，對降低和(或)減輕GVHD的發(fā)生取得一定療效。本組供者經(jīng)G-CSF處理后CD4細胞減少，CD8細胞增加(P<0.01)，推測這對減輕急性GVHD發(fā)生起一定作用。供者經(jīng)G-CSF預處理后的骨髓移植隨訪發(fā)現(xiàn)實際復發(fā)率和慢性GVHD發(fā)生率無明顯增加，該方法對提高異基因骨髓移植治療療效有重要意義。組別人數(shù)淋巴細胞(%)CD34細胞(%)CD3細胞(%)CD4細胞(%)CD8細胞(%)G-CSF處理前7G-CSF處理后79.3±1.5 P值     作者單位：紀樹荃(100036北京，空軍總醫(yī)院血液科

10、)陳惠仁(100036北京，空軍總醫(yī)院血液科)王恒湘(100036北京，空軍總醫(yī)院血液科)馬九才(100036北京，空軍總醫(yī)院血液科)肖名華(100036北京，空軍總醫(yī)院血液科)潘世平(100036北京，空軍總醫(yī)院血液科)周琳麗(100036北京，空軍總醫(yī)院血液科)李玉云(100036北京，空軍總醫(yī)院血液科)劉靜(100036北京，空軍總醫(yī)院血液科)參考文獻1，Gratwob A,Hermans J,Apperley W,et al.Acute graft-host disease:grade and outcome in patients with chronic myelogenous leukemia.Blood,1995,86:813-818.2，Pan L,Demonte J Jr, Jalonen CK,et al.Pretreatment of donor mice with granulocyte colony-stimulating factor pol