小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑

1、小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑（2009年版）一、小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為小腦扁桃體下疝畸形（ICD-10：Q07.0）行枕下中線入路減壓術(shù)（ICD-9-CM-3:01.24）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（1）病情通常進(jìn)展緩慢，多呈進(jìn)行性加重，臨床癥狀可與畸形程度不一致；（2）神經(jīng)根癥狀：枕項(xiàng)部疼痛，上肢麻木，肌萎縮，言語(yǔ)不清，吞咽困難等；（3）上頸髓及延髓癥狀：如四肢乏力或癱瘓，感覺(jué)障礙，椎體束

2、征陽(yáng)性等；（4）小腦癥狀：常見為眼球癥狀，小腦性共濟(jì)失調(diào)等；（5）如合并腦積水，可有顱內(nèi)壓增高癥狀，通常合并脊髓空洞。2.輔助檢查：（1）枕頸部MRI檢查：顯示小腦扁桃體下降至枕大孔水平以下；（2）頭顱CT或MRI可顯示合并腦積水；（3）頸部、胸部MRI了解是否合并脊髓空洞；（4）顱頸交界區(qū)X線片、CT和MRI是否合并顱底畸形。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.明確診斷為小腦扁桃體下疝畸形，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或病情進(jìn)展者需手術(shù)治療，手術(shù)首

3、選枕下減壓術(shù)。2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬詳細(xì)交待病情。3.對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)因腦積水導(dǎo)致的嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高征象，必要時(shí)予急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q07.0小腦扁桃體下疝畸形疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）4 天。1.所必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型，尿常規(guī)；（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒

4、）；（5）胸部X光片、心電圖；（6）頸椎MRI，頭顱CT；（7）肌電圖、體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行心、肺功能檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。2.預(yù)防性用抗菌藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。3.如置管引流，手術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物3-5天。（八）手術(shù)日為入院第5天。1.麻醉方式：全麻。2.手術(shù)方式：枕下中線入路減壓術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：顱骨和脊柱固定材料。4.術(shù)中用藥：激素。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血、尿常規(guī)，肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，凝血功能，頸椎MRI，頭顱CT，肌電圖、體感及

5、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。2.術(shù)后用藥：激素，視病情應(yīng)用脫水藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，飲食恢復(fù)，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常，體溫正常。2.復(fù)查頭顱CT及MRI顯示枕下減壓滿意。3.切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)后繼發(fā)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。2.術(shù)后切口感染、滲液和神經(jīng)功能障礙等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。二、小腦扁桃體下疝畸形臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為小腦扁桃體下疝畸形（ICD-10：Q07.0）行枕下中線入路枕下減壓術(shù)（ICD-9-CM-3:01.24）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：

6、 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：15天日期住院第1日（術(shù)前4天）住院第2日（術(shù)前3天）住院第3日（術(shù)前2天）住院第4日（術(shù)前1天）主要診療工作 病史采集，體格檢查，完成病歷書寫 預(yù)約影像學(xué)、電生理檢查 向患者家屬交待手術(shù)可能達(dá)到的效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)患者病情及術(shù)前檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 完善術(shù)前準(zhǔn)備 匯總輔助檢查結(jié)果 術(shù)者查房，根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，明確診斷 根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果制定治療方案 術(shù)前討論,決定術(shù)式、麻醉方式 根據(jù)頭顱CT結(jié)果決定是否需要先行VP分流術(shù) 向患者家屬交待術(shù)前討論結(jié)果，簽署知情同意書重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

7、 一級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型，尿常規(guī) 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；凝血功能；感染性疾病篩查 心電圖，胸部X光片 頸椎MRI，胸椎MRI 進(jìn)行頭顱CT及頸椎三維CT檢查 肌電圖 體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 必要時(shí)查肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲩L(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 完善術(shù)前準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前禁食水 通知家屬 備皮剃頭 麻醉科訪視 抗菌藥物皮試 根據(jù)病情備血主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 完成入院宣教 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 術(shù)前準(zhǔn)

8、備病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5日（手術(shù)當(dāng)日）住院第6日（術(shù)后第1天）住院第7日（術(shù)后第2天）住院第8日（術(shù)后第3天）主要診療工作 手術(shù)室內(nèi)核對(duì)患者姓名、年齡、住院號(hào)、CT號(hào)及MRI片號(hào)無(wú)誤 全麻下行枕下中線入路枕下骨減壓硬腦膜減張縫合術(shù)；合并寰樞椎脫位者，在此術(shù)式基礎(chǔ)上再行髂骨植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù) 脊髓空洞明顯，小腦扁桃體下疝不明顯者，行空洞腹腔分流術(shù) 術(shù)后帶氣管插管回ICU病房監(jiān)護(hù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后記錄 醫(yī)患溝通 完成病程記錄 患者拔除氣管插管后從ICU返回病房 頸托固定頭頸部，避免劇烈活動(dòng)

9、 切口換藥，復(fù)查血常規(guī)及血生化 完成病程記錄 觀察肢體活動(dòng) 完成病程記錄 預(yù)約術(shù)后影像學(xué)檢查 預(yù)約術(shù)后電生理檢查 觀察切口情況 飲食改為普食 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能+電解質(zhì)重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 禁食水 多參數(shù)心電監(jiān)護(hù) 吸氧 輸液 術(shù)中應(yīng)用抗菌素 頸托固定長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 半流食 頸托固定 如置管引流，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 血常規(guī) 肝腎功能+電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 半流食長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 頸椎MRI 肌電圖、體感、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 頭顱CT 血常規(guī)、肝腎功能+電解質(zhì)主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察

10、患者的肢體活動(dòng) 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察肢體活動(dòng) 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察肢體活動(dòng) 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察肢體活動(dòng)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9日（術(shù)后第4天）住院第10日（術(shù)后第5天）住院第11日（術(shù)后第6天）住院第12日（術(shù)后第7天）主要診療工作 囑患者戴頸托在床上坐起鍛煉 囑患者戴頸托坐在床邊功能鍛煉 囑患者戴頸托下地活動(dòng) 完成病程記錄，記錄

11、神經(jīng)系統(tǒng)查體結(jié)果 囑患者戴頸托下地活動(dòng) 觀察切口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、血生化長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況 觀察患者一般狀況 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況 觀察患者一般狀況 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況 觀察患者一般狀況 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第13日（術(shù)后第8天）住院第14日（術(shù)后第9天）住院第15日（術(shù)后第10天）主要診療工作 切口拆線 神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)比手術(shù)前后癥狀、體征變化 匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果 評(píng)估手術(shù)效果 確定患