應(yīng)用海藻酸鈉微球支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的臨床研究

1、應(yīng)用海藻酸鈉微球支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的臨床研究    【摘要】 目的 觀察不同栓塞劑與栓塞效果及并發(fā)癥的關(guān)系，探討海藻酸鈉微球(KMG)支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的臨床意義。方法 112例大咯血患者，行選擇性或超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞，單純明膠海綿栓塞69例，含KMG微球栓塞26例，明膠海綿及金屬?gòu)椈扇﹄p重栓塞17例。隨訪(fǎng)112個(gè)月，再次栓塞為復(fù)發(fā)病例。結(jié)果 即刻止血107例（95.5%），1年內(nèi)復(fù)發(fā)16例。明膠海綿組復(fù)發(fā)率15.0%；含KMG組復(fù)發(fā)率7.7%；彈簧栓子組復(fù)發(fā)率17.6%；總復(fù)發(fā)率為14.3%;3組間復(fù)發(fā)率差異無(wú)顯著性（P0.05），但并

2、發(fā)癥差異有顯著性(P0.05）。結(jié)論 合理的選用栓塞物質(zhì)可明顯降低咯血患者的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率，KMG微球支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血安全、高效，能有效地減少?gòu)?fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生。    【關(guān)鍵詞】 海藻酸鈉微球；支氣管動(dòng)脈栓塞；大咯血；放射學(xué)；治療    【Abstract】 Objective To observe healing effect and complication by different embolism materials，and to study bronchial embolization

3、 with KMG in the massive hempotysis.Methods 112 patients with massive hemoptysis(85 males，27 females) were performed selective bronchial arteries embolization or superselective bronchial arteries embolization.69 cases were embolized with simple Gelfoam，26 cases were embolized with KMG and Gelfoam，17

4、 cases were embolized with Gelfoam and platinum coils with Dacron fibres.All patients had been followed up for four to twelve months，with the second embolize if relapse.Results Immediate and complete control was achieved in 107 cases (95.5%)，hemoptysis decreased in 5 cases(4.5%).The effective rate w

5、as 100%，recurrence occurred in 16 cases (14.3%)，including 11 with simple Gelfoam，2 with KMG and Gelfoam，and 3 with Gelfoam particles and platinum coils with Dacron fibres.There exist significant difference in the complication of the three groups.Conclusion Reasonable choice of embolism agents are im

6、portant in reducing recurrence and complications，and bronchial artery embolization with KMG is the more safe and effective method for the treatment of hemoptysis.    【Key words】 KMG;bronchial artery embolization;massive hemoptysis;radiology ; therapeutic    咯血

7、為呼吸系統(tǒng)疾病中較為常見(jiàn)的臨床癥狀，其中大咯血占1.5%，需要及時(shí)治療，但常規(guī)內(nèi)科止血治療效果有限，外科治療又受諸多因素影響而不能及時(shí)實(shí)施，常對(duì)生命構(gòu)成威脅，是造成呼吸道疾病突然死亡的原因之一。自1974年法國(guó)學(xué)者Remy1首先應(yīng)用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）治療大咯血成功至今，BAE治療大咯血已取得滿(mǎn)意的效果，死亡率明顯下降，并得到臨床的認(rèn)可24。近年來(lái)介入栓塞治療大咯血所用的栓塞劑多種多樣24。海藻酸鈉微球（KMG）作為一種新型的栓塞材料，在介入領(lǐng)域有其廣泛的用途，本文采用選擇性或同軸微導(dǎo)管超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞技術(shù)，應(yīng)用明膠海綿、金屬?gòu)椈伤ㄗ蛹癒MG微球3種栓塞劑治療經(jīng)內(nèi)科止血無(wú)效的大咯血

8、患者112例，觀察不同栓塞物質(zhì)與栓塞效果及并發(fā)癥的關(guān)系，并評(píng)價(jià)應(yīng)用KMG微球行BAE的臨床意義。    1 資料與方法    1.1 一般資料 本文收集了自2003年1月2005年10月我院大咯血患者112例，共接受132次支氣管動(dòng)脈栓塞治療，其中男85例，女27例；年齡1784歲，平均42.5歲；咯血原因分別為：結(jié)核64例（15例合并曲霉菌感染），支擴(kuò)31例，矽肺3例，肺癌9例，肺膿腫2例，隱源性咯血3例；咯血量：2001000ml/d，平均270ml/d。所有患者均經(jīng)內(nèi)科止血治療17天無(wú)效而行介入手術(shù)。

9、0;   1.2 插管方式及栓塞材料選擇標(biāo)準(zhǔn)    1.2.1 插管方式的選擇標(biāo)準(zhǔn) （1）支氣管動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈共干者，嚴(yán)格地采用2.7F同軸微導(dǎo)管超選擇性病變血管分支插管栓塞；（2）未見(jiàn)明確危險(xiǎn)動(dòng)脈共干，病變血管位于遠(yuǎn)端，且病變血管范圍局限者，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)承受力，采用超選擇或選擇性病變血管插管栓塞；（3）未見(jiàn)明確危險(xiǎn)動(dòng)脈共干且病變血管范圍廣泛者，采用選擇性病變血管插管栓塞。    1.2.2 栓塞物質(zhì) （1）明膠海綿屬于中效栓塞劑，優(yōu)點(diǎn)在于安全無(wú)毒性、無(wú)抗原性、易得、能消毒

10、，可根據(jù)需要切割，摩擦系數(shù)低，有優(yōu)良的可壓縮性和遇水再膨脹性。閉塞血管時(shí)間為數(shù)天到數(shù)月5。（2）含纖維鉑金彈簧圈可用于永久性血管栓塞，優(yōu)點(diǎn)為定位準(zhǔn)確，可嵌入周?chē)鼙?，使血液凝固，兩端均有機(jī)化性血栓形成，并一直延伸到近側(cè)第一分支處，形成永久性栓塞6。（3）KMG微球血管栓塞劑分子量大，水合力強(qiáng)，溶入水形成粘膠體，在鈣離子作用下產(chǎn)生大分子鏈間交聯(lián)固化。在靶血管產(chǎn)生永久性的栓塞，效果達(dá)36個(gè)月。    1.2.3 栓塞材料的選擇標(biāo)準(zhǔn) （1）病變血管增生不明顯、未見(jiàn)明顯支氣管動(dòng)脈與肺循環(huán)間（B-P）分流者或經(jīng)濟(jì)能力低者選用單純明膠海綿栓塞；（2）病變以小血管病

11、變?yōu)橹髡?，如血管增生?yán)重（尤其是遠(yuǎn)端血管）、B-P分流等，選用KMG微球栓塞；（3）病變范圍廣泛伴小血管病變明顯、主干擴(kuò)張中度以下者采用KMG微球及明膠海綿雙重栓塞；（4）病變血管主干擴(kuò)張明顯或存在動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤者采用明膠海綿及金屬?gòu)椈扇﹄p重栓塞。    1.3 介入治療方法 采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，以45F cobra導(dǎo)管行雙側(cè)支氣管動(dòng)脈造影，以及鄰近肋間動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈造影（造影劑為北京北陸藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的非離子型造影劑碘海醇）觀察造影情況，確定出血血管，了解是否多支供血，分析其行程、管徑及與周?chē)苡绕涫羌顾鑴?dòng)脈的關(guān)

12、系;結(jié)合病情的需要和患者的經(jīng)濟(jì)能力，選定不同的插管方式和栓塞材料，根據(jù)栓塞材料的特性和大小，對(duì)病變血管進(jìn)行緩慢、間隔注入栓塞物質(zhì)逐級(jí)栓塞。術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血1015min，外加彈力繃帶加壓包扎，患者平臥、穿刺肢體制動(dòng)24h，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3天。    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)結(jié)果的組間比較采用R×C表，2檢驗(yàn)，P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。    2 結(jié)果    2.1 造影結(jié)果 112例患者中造影顯示活動(dòng)性出血66例（58.9%），46例不能顯示活動(dòng)性出血（

13、41.1%），但存在提示與出血密切相關(guān)的間接征象?；顒?dòng)性出血征象：造影劑血管外滲，肺野內(nèi)呈現(xiàn)斑片狀、片狀、云霧狀造影劑影，部分可見(jiàn)造影劑從血管滲入肺間質(zhì)甚至進(jìn)入支氣管而顯示支氣管樹(shù)。提示出血的間接征象：（1）支氣管動(dòng)脈血管增生，小分支擴(kuò)張，分布紊亂呈網(wǎng)簇狀；（2）支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張迂曲；（3）支氣管動(dòng)脈增粗或動(dòng)脈瘤形成；（4）B-P分流；（5）支氣管動(dòng)脈發(fā)育畸形。    2.2 治療效果 本文112例大咯血患者，共接受132次支氣管動(dòng)脈栓塞治療，栓塞靶血管331支，其中支氣管動(dòng)脈259支，肋間動(dòng)脈60支，胸廓內(nèi)動(dòng)脈12支。選擇性栓塞110次，超選擇性栓塞22

14、次。單純明膠海綿栓塞69例，KMG栓塞3例，KMG及明膠海綿雙重栓塞23例，明膠海綿及金屬?gòu)椈扇﹄p重栓塞17例。107例栓塞后即刻止血（95.5%），4例于612h內(nèi)完全止血（3.6%），1例栓塞后仍有少量咯血（0.9%）。栓塞止血總有效率100%，成功率100%。分別隨訪(fǎng)112個(gè)月，單純明膠海綿組（）、含KMG組（）及明膠海綿及金屬?gòu)椈扇M()的復(fù)發(fā)情況見(jiàn)表1。在隨訪(fǎng)中有4例死亡，均為肺癌患者，其中組2例，、組各1例。 表1 3組的復(fù)發(fā)情況比較 （例） 注：3組復(fù)發(fā)情況比較：1個(gè)月2=1.26，P0.05；16個(gè)月2=0.59，P0.05；612個(gè)月2=0.47，P0.05；1年內(nèi)3組總的復(fù)

15、發(fā)情況比較：2=1.26，P0page_break.05    2.3 術(shù)后并發(fā)癥 BAE術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有胸痛、胸悶和低熱等，較為少見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥有脊髓損傷、支氣管黏膜壞死及異位栓塞等，嚴(yán)重者可引起橫斷性截癱或其他臟器的壞死。本文對(duì)112例應(yīng)用3組不同栓塞劑行BAE術(shù)后的并發(fā)癥結(jié)果進(jìn)行組間比較（見(jiàn)表2）。 表2 3組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （例） 注：3組并發(fā)癥發(fā)生率比較：胸痛2=15.02，P0.01；胸悶2=7.63，P0.05；低熱2=7.11，P0.05；一過(guò)性脊髓損傷2=0.00，P0.05；異位栓塞2=0.00，P0.05。3組并發(fā)癥總發(fā)生率

16、2=7.11，P0.05    3 討論    3.1 BAE治療大咯血患者的價(jià)值 呼吸系統(tǒng)疾病9%15%可引起咯血7，其中大咯血占1.5%，其死亡率高達(dá)60%80%8?？┭?0%以上來(lái)自支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈9，少數(shù)也有來(lái)源于肺動(dòng)脈。大咯血多指24h咯血量在200300ml以上10。其診斷容易但內(nèi)科止血效果差，外科手術(shù)又受諸多條件限制且多數(shù)大咯血患者不能耐受外科手術(shù)。近年來(lái)隨著放射介入學(xué)的發(fā)展，BAE已成為控制大咯血的安全有效的治療方法5。    文獻(xiàn)報(bào)道BAE即刻止血有效率

17、可達(dá)95%左右1113。本文112例大咯血患者，共栓塞靶血管331支；栓塞止血總有效率100%，成功率100%。隨訪(fǎng)112個(gè)月，復(fù)發(fā)16例，復(fù)發(fā)率14.3%，顯示了良好的療效。    3.2 栓塞物質(zhì)的選擇與復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較 文獻(xiàn)報(bào)道BAE治療大咯血中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率達(dá)16%27%14，其原因與栓塞物質(zhì)的吸收再通及病變區(qū)域的側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)13。而B(niǎo)AE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅與術(shù)式的選擇及栓塞注射速度有關(guān)，栓塞物質(zhì)的應(yīng)用也是其中的一個(gè)重要因素；近年來(lái)隨著超選擇插管栓塞技術(shù)的成熟，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)一步地下降15，栓塞物質(zhì)作為引起并發(fā)癥的一個(gè)重要因素也正

18、逐步得到重視4。因此根據(jù)病變血管的特征、栓塞物質(zhì)的特性，選用合適的栓塞物質(zhì)及術(shù)式并充分栓塞病變區(qū)域的血管是避免復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生的主要措施。    本研究采用全面造影，根據(jù)病變血管特征，選擇合適的栓塞劑及術(shù)式，在X線(xiàn)透視監(jiān)測(cè)下緩慢、間隔注入栓塞劑，對(duì)病變血管進(jìn)行末梢和主干栓塞，保證了病變區(qū)域血管的充分栓塞，減少了側(cè)支循環(huán)形成的可能。    通過(guò)比較112例大咯血患者隨訪(fǎng)112個(gè)月中3組不同栓塞物質(zhì)組的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況（見(jiàn)表1、表2），即明膠海綿組（）復(fù)發(fā)率15.9%，69例中30例發(fā)生并發(fā)癥（43.5%）；含K

19、MG組（）復(fù)發(fā)率7.7%，26例中4例發(fā)生并發(fā)癥（15.4%）；彈簧栓子組()復(fù)發(fā)率17.6%，17例中8例發(fā)生并發(fā)癥（47.1%）。結(jié)果顯示：、組復(fù)發(fā)率均低于文獻(xiàn)報(bào)道，組復(fù)發(fā)率與文獻(xiàn)報(bào)道相符，但3組復(fù)發(fā)情況經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P0.05，差異無(wú)顯著性。3組并發(fā)癥的差異經(jīng)卡方檢驗(yàn)顯示：常見(jiàn)并發(fā)癥P0.05，差異有顯著性；KMG組發(fā)生率明顯低于其他兩組嚴(yán)重并發(fā)癥，P0.05，差異無(wú)顯著性。此外組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于、組。其原因筆者認(rèn)為可能有：（1）與樣本例數(shù)、隨訪(fǎng)時(shí)間有關(guān)；（2）由于采用嚴(yán)格的插管術(shù)式和栓塞材料的選擇標(biāo)準(zhǔn)，雖降低了樣本選擇偏倚，但本文病例多為結(jié)核、支擴(kuò)患者，其基礎(chǔ)病變發(fā)病的特點(diǎn)及

20、隨后內(nèi)科治療的情況，可能影響復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的結(jié)果，而且高危人群、復(fù)雜病變選擇相對(duì)安全的超選擇性雙重栓塞，從而使復(fù)發(fā)率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率也極大地降低；（3）可能與術(shù)中的操作手法有關(guān)；而且本文栓塞肋間動(dòng)脈60支（全部應(yīng)用明膠海綿栓塞），靶血管的反應(yīng)可能給并發(fā)癥組間比較帶來(lái)混雜偏倚；（4）栓塞物質(zhì)的特性、組合方案及其對(duì)病變區(qū)域血管充分栓塞的作用也至關(guān)重要。    總之，本研究結(jié)果說(shuō)明：根據(jù)病變血管的特征及栓塞物質(zhì)特性，選擇合適的栓塞物質(zhì)組合，從不同水平對(duì)病變血管進(jìn)行逐級(jí)栓塞止血效果好，并對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)率及并發(fā)癥有重要的意義。   &#

21、160;3.3 應(yīng)用海藻酸鈉微球栓塞的意義 KMG在介入領(lǐng)域有廣泛的用途，如可用于實(shí)體性腫瘤、動(dòng)脈出血及術(shù)前的栓塞治療等方面。具有良好的生物相容性，無(wú)毒、無(wú)抗原性，注射容易，不破碎，栓塞作用持久，栓塞后不引起化學(xué)免疫作用。在靶血管產(chǎn)生栓塞效果達(dá)36個(gè)月后，微球逐漸以分子脫鏈形式降解消失為無(wú)毒、不參加機(jī)體代謝的多糖（甘露糖和古羅糖）隨尿排出。    在本文應(yīng)用KMG行BAE治療大咯血的臨床對(duì)照研究中，KMG栓塞組的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于明膠海綿組和彈簧栓子組復(fù)發(fā)率，且常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其在胸痛方面（P0.01），進(jìn)一步地說(shuō)明K

22、MG栓塞后栓塞反應(yīng)輕微，尤其是在栓塞部位的痛疼方面，為減免并發(fā)癥的發(fā)生提供了又一良好途徑。KMG栓塞可以根據(jù)病變血管的粗細(xì)合理地選擇微球的直徑；尤其在小動(dòng)脈病變的栓塞中，可充分地栓塞病變血管的毛細(xì)血管床或前小動(dòng)脈，取得良好的栓塞效果，克服了中樞性栓塞劑栓塞后易在短期內(nèi)形成側(cè)支循環(huán)的缺點(diǎn)；在近端加用明膠海綿栓塞，保證了對(duì)病變區(qū)域的充分栓塞，進(jìn)一步地降低了復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)然，這同時(shí)也提高了患者治療費(fèi)用，但是總的性?xún)r(jià)比具有明顯的優(yōu)越性?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Remy J，Arnaud A，F(xiàn)ardou H，et al. Treatment of hemoptysis by embolizati

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