起搏器植入術(shù)后病人的護理

1、心臟起搏器，就是一個人為的“司令部”，它能替代心臟的起搏點，使心臟有節(jié)律地跳動起來。心臟起搏器是由電池和電路組成的脈沖發(fā)生器，能定時發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過起搏電極導(dǎo)線傳輸?shù)叫姆炕蛐氖壹?，使局部的心肌?xì)胞受到刺激而興奮，興奮通過細(xì)胞間的傳導(dǎo)擴散傳布，導(dǎo)致整個心房和（或）心室的收縮。心臟的電信號使它跳動。人工心臟起膊器發(fā)出有規(guī)律的電脈沖，能使心臟保持跳動。 正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：竇房結(jié)、結(jié)間束及房間束、房室交界區(qū)、希氏束、左右束支和蒲肯耶纖維網(wǎng)。根據(jù)心臟起搏器系統(tǒng)的導(dǎo)線數(shù)量或植根據(jù)心臟起搏器系統(tǒng)的導(dǎo)線數(shù)量或植入部位，分為單腔、雙腔及三腔入部位，分為單腔、雙腔及三腔和四和四腔腔心臟起搏器。心臟

2、起搏器。按時間分為永久性和臨時起搏器按時間分為永久性和臨時起搏器按功能分為按功能分為VVI（心室）、（心室）、AAI（心（心房）、房）、DDD（右房和右室）、（右房和右室）、DDTA(雙房雙房+右室右室)，DDTV(雙室雙室+右右房房)， DDTA+DDTV（雙房和雙室）。常見適應(yīng)癥為癥狀性緩慢性心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征,二度或三度房室阻滯及束支阻滯；或一些患者平時心率慢，有惡性室性心律失常，或嚴(yán)重冠心病，這些癥狀必須使用藥物治療，而應(yīng)用藥物又會使心動過緩，或加重不適癥狀，就需要植入起搏器進(jìn)行治療。適應(yīng)癥：1，永久起搏器植入術(shù)前，反復(fù)發(fā)作阿斯綜合癥者的過渡治療。 2，已植入永久起搏器失靈

3、或需要更換起搏器的患者有起搏器依賴。 3，因急性或臨時性因素引起明顯的癥狀性心動過緩或傳導(dǎo)阻滯的患者，藥物治療無效。 4，急性心梗合并完全性傳導(dǎo)阻滯，心臟停搏，不穩(wěn)定的逸搏心律，心室率持續(xù)少于45次，藥物治療無效。當(dāng)今的起搏器可以滿足每個病人的特殊要求。我們所說的起搏器,實際上是指起搏系統(tǒng),它是由起搏器和起搏導(dǎo)線構(gòu)成。起搏器本身是一個脈搏發(fā)生器，它由微電子電路和緊湊型電池構(gòu)成?，F(xiàn)代的起搏器只有在自主的心臟節(jié)律缺失時才會發(fā)揮作用。因此，起搏器必須能夠識別自主激動。當(dāng)起搏器感知不到任何心臟自主跳動時，起搏器就會釋放一個電脈沖，心臟就會收縮一次。起搏器通過起搏導(dǎo)線與心臟相連。通過起搏導(dǎo)線，電脈沖被傳

4、送至心臟。起搏導(dǎo)線也可以感知心臟自主收縮，并將這個心臟的收縮信息傳回給起搏器。通過一根導(dǎo)線，只植入一個心腔的起搏器叫單腔起搏器，通過兩根導(dǎo)線植入兩個心腔的起搏器叫雙腔起搏器。根據(jù)治療需要，醫(yī)生可以幫助病人選擇單腔或雙腔起搏器。 起搏器植入術(shù)起搏器植入術(shù)醫(yī)生會在病人的鎖骨下進(jìn)行局部麻醉，然后將起搏導(dǎo)線小心地通過一條靜脈送入到心臟里。通常情況下，使用X線透視用來操控起搏導(dǎo)線測試完成后，才能將它與起搏器現(xiàn)連。起搏器被埋植在鎖骨下緊貼皮膚的一個小囊袋里，最后醫(yī)生用縫合線將傷口縫合。1、手術(shù)是在局麻下將起搏器埋入病人胸部皮下，在整個手術(shù)過程中病人的意識都是清楚的，有任何的疑問都可以向醫(yī)生和護士提出。植入

5、起搏器后就可以和健康人一樣快樂的生活，所以告訴病人不用緊張恐懼，只需配合我們的治療。2、及時增減衣物避免著涼。3、保持切口部位皮膚清潔，做好皮膚準(zhǔn)備，以防止感染的發(fā)生。范圍包括雙側(cè)鎖骨上、下及腋窩、雙側(cè)腹股溝、會陰部。4、手術(shù)前4小時禁食、禁水。5、備好大小便器。6、摘掉首飾，貴重物品交交家屬保管，如有假牙，摘掉假牙。7、術(shù)前排空小便。起搏信號起搏信號n刺激信號又稱釘樣信號刺激信號又稱釘樣信號n脈寬：脈寬：0.4msn極向：直立極向：直立 / 倒置振幅：倒置振幅：n雙極脈沖低、單極脈沖高雙極脈沖低、單極脈沖高n導(dǎo)聯(lián)不同振幅不同導(dǎo)聯(lián)不同振幅不同閾值 穩(wěn)定、持續(xù)、有效起搏心房、心室的最低能量實際起

6、搏電壓 閾值23（倍）實際起搏電實際起搏電壓壓起搏閾電起搏閾電壓壓23倍倍 起搏器按時發(fā)出的起搏脈沖信號后應(yīng)跟隨相應(yīng)心腔激動波單腔：起搏脈沖后A波 或V波雙腔：起搏脈沖后分別跟隨相應(yīng)A波和V波單腔：心房 / 心室雙腔：右房 + 右室三腔：右房 + 左房 + 右室（雙房同步治療房顫）右房 + 右室 + 左室（雙室同步治療心衰）四腔： 雙房+雙室（同時治療房顫和心 衰）起搏電極起搏電極電極導(dǎo)線電極導(dǎo)線起搏器起搏器起搏器按一定周期、電壓發(fā)放脈沖使心臟除極，是起搏器最基本功能。心電圖根據(jù)記錄到的起搏脈沖可判斷起搏器是否適時的發(fā)放了起搏刺激，并根據(jù)起搏脈沖后有無相應(yīng)P波或QRS波群判斷起搏器刺激是否激動

7、。起搏功能異常表現(xiàn)為間歇或持續(xù)無效起搏或起搏頻率下降。起搏器的感知器通過電極導(dǎo)線的感知電極能夠檢測自主心電或非心電信號的功能。起搏器對自身起搏外信號進(jìn)行識別和認(rèn)知，感知功能是最基本和重要的功能之一，也是判斷起搏器功能狀態(tài)的重要指標(biāo)。一方面心房感知器感知后，觸發(fā)心室起搏，另一方面，感知器感知后對起搏器起搏功能產(chǎn)生抑制，感知不良就是指起搏器對自身P波或QRS波群不能感知，仍按自身的基礎(chǔ)起搏間期發(fā)生持續(xù)脈沖。判斷標(biāo)準(zhǔn)： 與S-S間期比較 正常： R-S = S-S 異常： R-S S-S R-S S-S 感知功能異常 解決辦法：判斷并調(diào)整感知靈敏度值R-SS-S450msR-S（R-S S-S）（R

8、-S=S-S）感知感知正常正常感知感知異常異常VVI- 右室心尖部 肌小梁固定（被動固定） AAI- 右心耳 梳狀肌固定（被動固定） 起搏信號后緊跟一個QRS波QRS波寬大畸形0.12s ，其形態(tài)取決于心室起搏的部位T波方向與QRS波主波相反正常起搏正常起搏正常感知正常感知R-S=S-S1）起搏信號后有心房起搏圖形（P波）2）房室傳導(dǎo)好時，起搏的P波后跟隨一個下傳QRS波雙腔起搏雙腔起搏心房感知、心室起搏心房感知、心室起搏DDTA 雙房+右室目的 使雙房電活動重新同步治療房顫方法 右心房-右心耳 左心房-冠狀竇(CS)DDTV 右房+雙室（右室+左室）目的 治療重癥心衰方法 右室-右室心尖部

9、左室-冠狀竇目的 同時治療房顫和心衰 方法 DDTA-雙房同步 DDTV-雙室同步心律失常 可發(fā)生于安置起搏器的任何時期，特別在早期。由于電極移位、心內(nèi)膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。電極移位及導(dǎo)線斷裂 多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，24小時內(nèi)尤易發(fā)生?？捎捎谟倚氖疫^大、電極在心腔內(nèi)張力過大或突然活動牽拉及體位改變。移位后可表現(xiàn)為起搏失效。感染及皮膚壞死 為常見的并發(fā)癥，局部感染可因埋藏囊腔積血、炎癥感染或膿腫形成 。起搏系統(tǒng)故障 起搏線路不良、電池不足、連接故障、絕緣損害、電極移位等均可引起起搏失效或心律失常。人工心臟起搏器綜合癥見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減

10、少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動、頭脹、頭昏等癥狀。肢體功能障礙 由于術(shù)后患者對起搏器不習(xí)慣，或是切口處疼痛的原因，使患者過度約束肢體活動，長此以往，引起肢體肌肉廢用性萎縮，關(guān)節(jié)韌帶粘連，影響正常的肢體功能。1、術(shù)后心電監(jiān)測48小時，以觀察記錄心律、心率的變化，了解起搏器的工作情況。2、術(shù)后切口處沙袋壓迫12小時，患肢制動24小時（體位限于平臥位或略左側(cè)臥位），臥床休息72小時，（可取半臥位），防止電極移位。3、術(shù)側(cè)上肢不宜過度活動，一般術(shù)后三天患側(cè)上臂緊貼胸壁，只可做前臂活動，72小時后鼓勵可下床在病室內(nèi)輕度活動，上臂稍外展，一周內(nèi)可做上肢及肩關(guān)節(jié)的適當(dāng)活動，幅度不宜過大，勿用

11、力咳嗽，如咳嗽應(yīng)用手按壓傷口，以防止因震動而致電極脫落。一周后鍛煉上肢及肩關(guān)節(jié)的活動，一個月后可使上肢越過頭摸到對側(cè)耳垂。4、術(shù)后切口每天換藥一次，應(yīng)注意有無切口滲血滲液，周圍皮膚的顏色，切口有無壓痛及波動感，如有不適及時告訴醫(yī)生。5、術(shù)后應(yīng)進(jìn)食高維生素、高蛋白、粗纖維、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以增加身體的抵抗力。6、測量體溫，預(yù)防感冒。7、如切口愈合良好，術(shù)后第7天拆線，第10天可將傷口敷料揭掉，2周以后可以洗澡，洗澡時不要揉搓起搏器部位的皮膚。注意觀察傷口情況，注意有無出血、滲血，觀察皮下囊袋內(nèi)有無出血，防止發(fā)生血腫。在臥床期間，幫助患者翻身，防止褥瘡發(fā)生，避免右側(cè)臥位，防止起搏器電極脫位

12、協(xié)助患者活動術(shù)側(cè)肢體，防止肩關(guān)節(jié)僵硬，肢體末端水腫。但應(yīng)避免患肢上舉或外展動作。囑患者每小時深呼吸1次，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。協(xié)助患者健側(cè)肢體每日活動3次，防止血栓形成。由于臥床時間較長，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚受壓情況、床單位應(yīng)保持干燥、無渣。觀察有無滲血、感染以及足背動脈搏動、足部皮溫情況，應(yīng)保持局部敷料清潔干燥，嚴(yán)格的無菌環(huán)境和無菌操作是預(yù)防感染的重要因素，如有敷料滲濕、脫落應(yīng)及時更換，交接班時嚴(yán)格按照床頭交接的制度執(zhí)行。仔細(xì)觀察心臟起搏器的各種參數(shù)，觀察心電圖變化，床旁備除顫器。結(jié)合患者的自覺癥狀，觀察起搏器安置后的工作狀況。如果（1）有起搏信號但其后無心電信號，提示心內(nèi)膜水腫，有導(dǎo)致起搏閾值升高

13、的可能。（2）起搏信號時有時無或完全消失，提示電極固定不良、移位。（3）若出現(xiàn)固定頻率起搏，而未按所需設(shè)定，考慮為起搏器感知不良。（4）若出現(xiàn)起搏頻率奔放，是由于電子元件失效或電池耗竭，線路不穩(wěn)，使脈沖頻率突然增速而引起加速型心動過速，如引發(fā)室顫可致患者死亡。（5）人工心臟起搏器綜合征：由于血流動力學(xué)和電生理異常所引起的一組綜合征?；颊邥霈F(xiàn)血壓下降、脈搏減低、心悸、頭暈、頭脹痛、血管搏動。一旦發(fā)生上述問題，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時進(jìn)行調(diào)整或重新安裝。1、飲食指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)：多進(jìn)食富含營養(yǎng)的水果、蔬菜以防止便秘。禁止吸煙和飲酒，勿進(jìn)食過飽。2、體力活動要適量體力活動要適量:應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則,不可

14、操之過急,盡量避免到公共場所。術(shù)后1-3個月要避免劇烈活動，可適當(dāng)從事日常工作和家務(wù)活動，也可選擇適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、慢跑、練氣功、太極拳、種花、養(yǎng)鳥等低強度活動為宜。避免從高處往下跳和劇烈甩手等動作。囑患者術(shù)側(cè)肢體要避免大幅度活動，以避免脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線發(fā)生移位。3-6個月后，體質(zhì)好的中青年可恢復(fù)工作，老年患者如不合并其他嚴(yán)重的心臟病，活動量以不出現(xiàn)氣促、胸悶、胸痛和下肢浮腫為度，改善了心臟的泵血功能，使心臟供血得到改善，可適當(dāng)從事日常工作和家務(wù)活動，體育鍛煉要量力而行。3、日常生活指導(dǎo)：日常生活指導(dǎo)：（1）衣服不可穿的過緊，避免對傷口或心臟起搏器造成壓迫。（2）電器設(shè)備和電磁環(huán)境對起搏

15、器的影響某些電器設(shè)備和電磁環(huán)境可影響起搏器的正常工作。起搏器一旦受到電磁信號的干擾，會暫時不起搏或起搏頻率加快，嚴(yán)重時會導(dǎo)致頭暈，甚至?xí)炟?。生活中所遇到的大部分的家用電器不會影響起搏器，但要保證電器具有良好接地，漏電的電器會對身體和起搏器造成傷害。只有少部分的電器設(shè)備和場所需要注意和避開。通常情況下，如果您在使用或靠近某些電器設(shè)備時，感覺脈搏異常（如間歇、過緩或過快）甚至頭暈，應(yīng)立即停止使用該設(shè)備或離開該場所，起搏器即可恢復(fù)正常，癥狀也應(yīng)立即緩解。如果上述措施不能使癥狀緩解，通常不是上述原因造成的，應(yīng)到醫(yī)院檢查。4、保持良好的生活規(guī)律，保持良好的生活規(guī)律，合理安排生活，心情要開朗、樂觀、保持情

16、緒穩(wěn)定、少生氣、戒煙酒，進(jìn)食不宜過飽，保證充足的睡眠。安裝起搏器半年內(nèi)要特別注意睡姿，應(yīng)選擇仰臥位，嚴(yán)禁后側(cè)臥位，以免電極脫位。5、術(shù)后教會患者自測脈搏，術(shù)后教會患者自測脈搏，觸摸脈搏可以間接地檢查起搏器的功能，末期探測可及早發(fā)現(xiàn)電池剩余能量。應(yīng)每天清晨醒來或靜坐15min。連續(xù)一周以上，每日脈搏比以前慢了7次或以上，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。6、術(shù)后定期復(fù)查術(shù)后定期復(fù)查：出院前要測試一下起搏器，無異常即可出院。手術(shù)后一個月左右到醫(yī)院復(fù)查，以后每隔3個月左右復(fù)查一次。手術(shù)第12個月以后，醫(yī)生會根據(jù)病人的情況每隔6個月或12個月復(fù)查一次。起搏器每年測試1-2次即可，過度頻繁的檢查會增加起搏器的電池消耗。待接近起搏器年限時，要縮短隨訪時間，若患者自覺胸悶、心悸、頭暈、黑蒙、自測脈搏緩慢或出現(xiàn)呼吸困難、雙下肢腫脹，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。7、起搏器的使用年限和更換：起搏器的使用年限和更換：起搏器是電池驅(qū)動的設(shè)備，故使用年限是有限的。其使用年限的長短，取決于起搏器的種類、型號、病人的個體差異以及醫(yī)生設(shè)定的程序等多種因素。通常情況下，起搏器的使用年限為6-10年，不低于起搏器識別卡上的擔(dān)保年限而且可能會大大超出該年限。起搏器的電池不會突然耗竭,其開始表現(xiàn)電量不足到完全耗竭,至少要有3-6