住院病案首頁必填項目列表

1、住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標（2016年版）一、住院病案首頁填報完整率定義：住院病案首頁填報完整率是指首頁必填項目完整報的病案份數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。住院病案首頁項目填報完整率是指 n份病案首頁填報的必填項目之和占n份病案首頁全部必填項目總數(shù)的比例。計算公式:病案首頁填報完整率首頁必填項目完整填報的病案份數(shù)檢查出院病案總數(shù)X100%病案首頁項目填報完整率n份病案首頁填報的必填項目之和R00%n份病案首頁全部必填項目總數(shù)意義：反映醫(yī)療機構填報住院病案首頁的總體情況，是 衡量住院病案首頁數(shù)據(jù)質量的基礎指標，是應用首頁數(shù)據(jù)客 評價醫(yī)院服務能力和醫(yī)療質量的工作基礎二、主要診斷選擇正確率定義

2、：主要診斷選擇正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù) 比例計算公式:主要診斷選擇正確率X100%病案首頁主要診斷選擇正確的病案數(shù)檢查出院病案總數(shù)意義：主要診斷是病種質量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù) 礎，也是應用 DRGs這一評價工具對醫(yī)院進行績效評估的重要依據(jù)。主要診斷選擇正確率是評估診療措施適宜性的重要指標，反映醫(yī)療機構及其醫(yī)師的臨床能力及診治水平。三、主要手術及操作選擇正確率定義：主要手術及操作選擇正確的病案數(shù)占同期有手術及操作的出院病案總數(shù)的比例。計算公式:主要手術及操作選擇正確率主要手術及操作選擇正確的病案數(shù)乂|00%.檢查有手術及操作的出院病案總數(shù)意義：主要手術及操作信息是病種質量管理、臨床路徑

3、管要依理的數(shù)據(jù)基礎，也是對醫(yī)院進行技術能力及績效評價的重 據(jù)。四、其他診斷填寫完整正確率定義：其他診斷填寫完整正確的病案數(shù)占同期出院病案 數(shù)的比例。計算公式:其他診斷填寫完整正確率=其他診斷填寫完整正確的病案數(shù) X100%檢查出院病案總數(shù)意義：其他診斷（包括并發(fā)癥和合并癥）體現(xiàn)患者疾病 危重及復雜程度，是保障診斷相關分組（DRGs ）客觀準確重要數(shù)據(jù)。其他診斷填寫完整正確率能夠更客觀地反映醫(yī)療機構及其醫(yī)師的臨床能力及診治水平。五、主要診斷編碼正確率定義：主要診斷編碼正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。計算公式:主要診斷編碼正確率=主要診斷編碼正確的病案數(shù)X100%檢查出院病案總數(shù)意義：主要診

4、斷編碼正確率是反映醫(yī)療機構病案編碼質量的重要指標，對正確統(tǒng)計醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、支撐DRGs分組和醫(yī)療機構績效評估均具有重要意義。六、其他診斷編碼正確率定義：其他診斷編碼正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù) 比例。計算公式:其他診斷編碼正確率=其他診斷編碼正確的病案數(shù)X100% 檢查出院病案總數(shù)意義：其他診斷編碼正確率是反映醫(yī)療機構病案編碼質的重要指標，對正確統(tǒng)計醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、支撐DRGs分組和醫(yī)療機構績效評估均具有重要意義。七、手術及操作編碼正確率定義：手術及操作編碼正確的病案數(shù)占同期有手術及操 記錄的出院病案總數(shù)的比例。計算公式:工亠化屮"心m 論十手術及操作編碼正確的病案數(shù)X100

5、%手術及操作編碼正確率=檢查有手術及操作記錄的出院病案總數(shù)意義：手術及操作編碼正確率是反映醫(yī)療機構病案編碼具有量的重要指標，對重要病種質量評價、臨床路徑質量分析重要意義。編碼員應當根據(jù)國際疾病分類規(guī)則對臨床實施的手術操作準確編寫ICD-9-CM-3手術操作代碼八、病案首頁數(shù)據(jù)質量優(yōu)秀率定義：病案首頁數(shù)據(jù)質量優(yōu)秀的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。計算公式病案首頁數(shù)據(jù)質量優(yōu)秀率病案首頁數(shù)據(jù)質量優(yōu)秀的病案數(shù)檢查出院病案總數(shù)X100%意義：病案首頁數(shù)據(jù)質量優(yōu)秀率是全面反映病案首頁數(shù)填報質量的主要指標。醫(yī)療機構應當對住院病案首頁數(shù)據(jù)進行全面管理，使首頁內容填報全面、準確。九、醫(yī)療費用信息準確率定義：醫(yī)療

6、費用信息準確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)據(jù)質量的比例計算公式:醫(yī)療費用信息準確率醫(yī)療費用信息準確的病案數(shù)so。檢查出院病案總數(shù)意義：醫(yī)療費用信息準確率是醫(yī)療費用分析的重要指標，用于評價醫(yī)院是否啟用標準收費字典庫及按照收費分類要求進行信息系統(tǒng)改造，并對照接口標準準確上傳住院醫(yī)療費 用信息。十、病案首頁數(shù)據(jù)上傳率定義：上傳首頁數(shù)據(jù)的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比計算公式:病案首頁信息上傳率=上傳首頁數(shù)據(jù)的病案數(shù)同期出院病案總數(shù)X100%意義：病案首頁數(shù)據(jù)上傳率是反映醫(yī)療機構首頁數(shù)據(jù)導出及信息上傳的完整性，是利用首頁數(shù)據(jù)客觀評價醫(yī)院服務 能力和醫(yī)療質量的工作基礎。附件：1.住院病案首頁必填項目列表2.住

7、院病案首頁數(shù)據(jù)質量評分標準附件1住院病案首頁必填項目列表序號項目信息分類序號項目信息分類1醫(yī)療機住院信3ABO診療信構息9血型息2組織機構代碼診療信4Rh血診療信息/1、，、0型息/1、，、3第次住院住院信息41（主要手術）名稱診療信息4入院途住院信4（主要手術）級別診療信T徑息2息5入院時住院信4（主要手術）切口愈合等診療信間息3級息6入院科住院信4（主要手術）麻醉方式診療信別息4息7（入院）病房息院信4（入院前）顱腦損傷時間診療信息5息8轉科科住院信4（入院后）顱腦損傷時間診療信別息6息9出院時住院信4（重癥監(jiān)護室）名稱診療信間息7息1出院科住院信4（重癥監(jiān)護室）進入時間診療信0別息8息1

8、（出院）病房住院信4（重癥監(jiān)護室）轉出時間診療信1息9息1實際住院天數(shù)息院信5醫(yī)療付費方式患者信2息息1科主任息院信病案號患者信3息1自14主任（副主任）醫(yī)師息院信息52姓名患者信患1主治醫(yī)息院信5性別患者信5師息3患1住院醫(yī)息院信5出生日患者信6師息期患1責任護息院信,/刃a 年齡息者信7士息5患1編碼員息院信5國籍息者信8息患1（主要手術）日期息院信出生地（省、市、縣）息者信9息7患2（主要手術）術者住院信5籍貫患者信0息患21（主要手術）1助住院信息9民族患者信患2（主要手術）U助息院信6身份證息者信2自號自2（主要手術）麻醉醫(yī)師息院信職業(yè)息者信3息1患2離院方息院信6婚姻息者信-4-式

9、息2 厶患/LL1、2是否有31天內再次入院計劃住院信6現(xiàn)住址（省、市、縣、街道患者信5息3息-日常生活能力評定量表得2分住院信6現(xiàn)住址電話患者信6（入院息4息日常生活能力評定量表得2分住院信6現(xiàn)住址郵編患者信7（出院息5息2門急診診斷診療信6戶口地址（省、市、縣、街道患者信8息) 一息29門急診診斷編碼診療信息戶口地址郵編患者信息3（主要出院診斷）名稱診療信6工作單位及地址患者信0自8息3（主要出院診斷）入院病診療信6工作單位電話患者信11f情息9息3（主要出院診斷）療效診療信7工作單位郵編患者信2息3（主要出院診斷）編碼診療信聯(lián)系人姓名患者信3息13損傷中毒的外部原因診療信7聯(lián)系人關系患者

10、信4自2自3損傷中毒的外部原因編碼診療信7聯(lián)系人地址患者信5息3息病理號（有一次住院多個標本3診療信7聯(lián)系人電話患者信的可能6息4息3病理診診療信7住院總費用費用信7斷息5息13有無藥物過敏診療信kJ7自付費患用信-8-自丿 111、6-1-用自丿 111、注：必填欄不能為空項，沒有可填寫內容時填寫附件2住院病案首頁數(shù)據(jù)質量評分標準醫(yī)院名稱患者姓名病案號檢杳項項項目評分項分值減目患者基本信 息（18分）2新生兒入院體重4分新生兒出生體重4類1病案號2類C類4性別1出生日期1年齡1醫(yī)療付費方式1D類20健康卡號、患者姓名、出生地、籍貫、民族、身份 證號、職業(yè)、婚姻狀況、現(xiàn)住址、電話號碼、郵編、

11、戶口地址及郵編、工作單位及地址、單位電話及郵 編、聯(lián)系人姓名、關系、地址、電話號碼。0.5分/項，減至4分為止住院過程 信息（26 分）類1離院方式4類B類5入院時間2出院時間2實際住院天數(shù)2出院科別2是否有31天內再住院計劃2C類3入院途徑1入院科別1轉科科別1診療信息（50分）丿JA類6出院主要診斷4主要診斷編碼4其他診斷1分/項，減至4分為止其他診斷編碼1分/項，減至4分為止主要手術或操作名稱4主要手術或操作編碼4B類8入院病情2病理診斷2病理診斷編碼2切口愈合等級2顱腦損傷患者昏迷時間2其他手術或操作名稱0.5分/項，減其他手術或操作編碼0至分分為減手術及操作日期至2分為C類3門（急）診診斷1門（急）診診斷疾病編碼1麻醉方式1D