公路監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)表交通運(yùn)輸部

1、公路水運(yùn)工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)表 申請(qǐng)企業(yè)名稱 （公章） 申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí) 原有資質(zhì)等級(jí) 聯(lián)系人 手機(jī) 申請(qǐng)日期： 年 月 日企業(yè)法定代表人聲明 本人 （法定代表人）聲明：本企業(yè)此次填報(bào)的公路水運(yùn)工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的。資質(zhì)申請(qǐng)?zhí)峁┑牟牧先缬刑摷?，本企業(yè)愿接受交通主管部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法定代表人（簽名）： （公 章） 年 月 日監(jiān)理企業(yè)概況表企 業(yè) 名 稱（公章）企 業(yè) 地 址信用評(píng)價(jià)等級(jí)（評(píng)價(jià)年度，全國(guó)省，等級(jí)）企業(yè)類型法定代表人注冊(cè)資金行政主管部門信用代碼企業(yè)人員概況持部證人數(shù)/簽約3年以上勞動(dòng)合同且繳納“三險(xiǎn)”人數(shù)中級(jí)職稱以上人數(shù)/簽約3年

2、以上勞動(dòng)合同且繳納“三險(xiǎn)”人數(shù)工程系列高工人數(shù)/簽約3年以上勞動(dòng)合同且繳納“三險(xiǎn)”人數(shù)經(jīng)濟(jì)師和會(huì)計(jì)師人數(shù)/簽約3年以上勞動(dòng)合同且繳納“三險(xiǎn)”人數(shù)公路專項(xiàng)資質(zhì)持部證人數(shù)持部證（隧道）專業(yè)人數(shù)/簽有3年以上勞動(dòng)合同人數(shù)持部證（機(jī)電）專業(yè)人數(shù)/簽有3年以上勞動(dòng)合同人數(shù)試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)主要負(fù)責(zé)人情況企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人姓 名性別職務(wù)職稱職稱專業(yè)監(jiān)理證書編號(hào) 監(jiān)理證書專業(yè)填寫說(shuō)明：1.“行政主管部門”如沒有，填寫“無(wú)”。2.“工程系列高工人數(shù)/簽約3年以上勞動(dòng)合同且繳納“三險(xiǎn)”人數(shù)”，如高工40人，簽約3年且繳納三險(xiǎn)的39人，填寫40/30。其他項(xiàng)類同。3. “試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)”：如監(jiān)

3、理企業(yè)有控股或參股試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，填寫評(píng)定等級(jí)；如無(wú)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，填寫“無(wú)”。企業(yè)負(fù)責(zé)人/技術(shù)負(fù)責(zé)人情況表姓名性別出生年月照片身份證號(hào)從事公路或水運(yùn)工程建設(shè)年限學(xué)歷職稱職務(wù)監(jiān)理工程師證書 （編號(hào)和專業(yè)）首次獲?。耗壳坝行В汗ぷ骱?jiǎn)歷何年何月在何單位擔(dān)任何職務(wù)監(jiān)理工作業(yè)績(jī)填寫內(nèi)容包括：何時(shí)在何項(xiàng)目（項(xiàng)目名稱、監(jiān)理合同段、建設(shè)規(guī)模）擔(dān)任何職務(wù)或在何崗位本人簽字：年 月 日注：企業(yè)負(fù)責(zé)人包括法人代表、經(jīng)理、副經(jīng)理，技術(shù)負(fù)責(zé)人，包括總工、副總工。符合條件的企業(yè)負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人填寫。具有個(gè)人業(yè)績(jī)的監(jiān)理工程師情況表姓名性別出生年月照片身份證號(hào)從事公路或水運(yùn)工程建設(shè)年限學(xué)歷職稱職務(wù)監(jiān)理工程師證書 （編號(hào)和專業(yè)）首

4、次獲?。耗壳坝行В汗ぷ骱?jiǎn)歷何年何月在何單位擔(dān)任何職務(wù)監(jiān)理工作業(yè)績(jī)填寫內(nèi)容包括：何時(shí)在何項(xiàng)目（項(xiàng)目名稱、監(jiān)理合同段、建設(shè)規(guī)模）擔(dān)任何職務(wù)或在何崗位本人簽字：年 月 日注：1、此表由監(jiān)理企業(yè)中具有公路工程一類、二類、三類監(jiān)理工程業(yè)績(jī)的人員填寫，專項(xiàng)監(jiān)理資質(zhì)企業(yè)類推。 持部證監(jiān)理工程師一覽表序號(hào)姓名性別出生日期（年-月-日）勞動(dòng)合同起始日期現(xiàn)勞動(dòng)合同年限技術(shù)職稱（專業(yè)）監(jiān)理工程師證書編號(hào)（專業(yè)）在本企業(yè)工作年限人事關(guān)系類別社會(huì)保險(xiǎn)繳納情況(有/無(wú))填寫說(shuō)明： 1. 請(qǐng)按系統(tǒng)內(nèi)顯示的崗位登記順序排序。2. 職稱（專業(yè)）：填寫職稱證書批準(zhǔn)的專業(yè)。 3. 人事關(guān)系類別指：任命文件（法人）、勞動(dòng)合同或聘用合

5、同。 4. 在資質(zhì)申請(qǐng)證明材料中附監(jiān)理工程師身份證（正反面）、畢業(yè)證、技術(shù)職稱證、監(jiān)理工程師資格證、社會(huì)保險(xiǎn)、勞動(dòng)合同。其他中級(jí)職稱以上人員一覽表序號(hào)姓名性別出生日期（年-月-日）勞動(dòng)合同起始日期（年-月-日）現(xiàn)勞動(dòng)合同年限技術(shù)職稱（專業(yè)）在本企業(yè)工作年限人事關(guān)系類別社會(huì)保險(xiǎn)繳納情況(有/無(wú))填寫說(shuō)明： 1. 此表是填寫除持部證人員以外的其他中級(jí)職稱以上的人員信息。2. 請(qǐng)按姓氏拼音排序，將經(jīng)濟(jì)師和會(huì)計(jì)師放在最后。 3. 人事關(guān)系類別指：任命文件（法人）、勞動(dòng)合同或聘用合同。 4. 在資質(zhì)復(fù)查證明材料中附中級(jí)職稱以上人員的身份證（正反面）、技術(shù)職稱證書、勞動(dòng)合同、保險(xiǎn)證明。 企業(yè)試驗(yàn)檢測(cè)設(shè)備一

6、覽表（示例）序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠家及年月證明材料頁(yè)碼一、土工試驗(yàn)（篩分、密度、含水量、塑液限、擊實(shí)）1234二、石灰試驗(yàn)（有效鈣鎂含量）注：機(jī)電工程專項(xiàng)資質(zhì)按“公路水運(yùn)工程監(jiān)理企業(yè)基本試驗(yàn)檢測(cè)能力或儀器設(shè)備配備標(biāo)準(zhǔn)”填寫。公路水運(yùn)工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)企業(yè)業(yè)績(jī)匯總表企業(yè)名稱：*公司 （蓋公章）序號(hào)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目等級(jí)項(xiàng)目建設(shè)情況（竣工/交工）監(jiān)理合同段監(jiān)理業(yè)務(wù)等級(jí)項(xiàng)目所在省份建設(shè)規(guī)模項(xiàng)目總投資（萬(wàn)元）合同建安費(fèi)（萬(wàn)元）監(jiān)理服務(wù)費(fèi)（萬(wàn)元）監(jiān)理開始日期監(jiān)理結(jié)束日期證明材料頁(yè)碼1某某隧道（某某高速公路） 特長(zhǎng)隧道竣工 C合同 一類 河南左洞3015m，右洞3010m600000260000350

7、02010/9/12012/12/1 P.702某某大橋（某某高速公路）大橋竣工A合同二類河北全長(zhǎng)150m大橋，5*30m預(yù)應(yīng)力先簡(jiǎn)支后連續(xù)箱梁300030003002008/7/12009/8/1 P.813某某一級(jí)公路工程一級(jí)公路竣工路面五合同二類湖南路面35km350035003002010/10/12011/9/1 P.92填寫說(shuō)明：1.企業(yè)業(yè)績(jī)填寫已竣(交)工且完成業(yè)績(jī)登記的公路工程監(jiān)理項(xiàng)目。2.項(xiàng)目名稱。特大橋、特殊獨(dú)立大橋、特長(zhǎng)隧道需明確橋梁或隧道的具體名稱，且備注所屬公路工程項(xiàng)目的名稱。3.項(xiàng)目等級(jí)。如高速公路、一級(jí)路等。4.監(jiān)理合同段建設(shè)規(guī)模。公路工程需明確長(zhǎng)度，分部工程，如

8、公路工程路基、路面等，主要構(gòu)造物；特大橋、特殊獨(dú)立大橋需明確橋型、結(jié)構(gòu)形式、總長(zhǎng)及單跨跨徑；特長(zhǎng)隧道工程需明確名稱、左、右洞單洞長(zhǎng)度。5.監(jiān)理業(yè)務(wù)工程等級(jí)。應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目等級(jí)、分部工程類別，按照監(jiān)理業(yè)務(wù)等級(jí)劃分原則進(jìn)行填寫。6.本表內(nèi)容較多，請(qǐng)用A3紙打印2份，一份裝訂在證明材料中，另一份加蓋單位公章后單獨(dú)上報(bào)。公路工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)個(gè)人業(yè)績(jī)匯總表企業(yè)名稱：*公司 （蓋公章） 序號(hào)姓名項(xiàng)目名稱項(xiàng)目等級(jí)項(xiàng)目建設(shè)情況（竣工/交工）監(jiān)理合同段監(jiān)理業(yè)務(wù)工程等級(jí)項(xiàng)目所在省份監(jiān)理崗位監(jiān)理開始日期監(jiān)理結(jié)束日期證明材料頁(yè)碼1張某某某某特大橋（某某高速公路）特大橋竣工C合同（橋長(zhǎng)4319m，73×25預(yù)

9、應(yīng)力砼現(xiàn)澆連續(xù)箱梁+預(yù)應(yīng)力砼小箱梁，簡(jiǎn)支結(jié)構(gòu)）一類湖南橋梁監(jiān)理工程師2012/7/12013/7/2p.232王某某某某隧道（某某高速公路）特長(zhǎng)隧道竣工B合同（左洞1500m，右洞3480m）一類江西隧道監(jiān)理工程師2013/3/12014/7/2p.283李某某某某高速公路工程高速公路交工路基2合同（15km)一類河北道路監(jiān)理工程師2015/5/12016/7/3p.35填表說(shuō)明：1.個(gè)人業(yè)績(jī)填寫已完工、交工或竣工的公路工程監(jiān)理項(xiàng)目。2.項(xiàng)目等級(jí)。需明確公路等級(jí)、橋梁和隧道分類（高速公路/一級(jí)公路/二級(jí)公路/三級(jí)公路/四級(jí)公路/特大橋/大橋/中橋/小橋/特長(zhǎng)隧道/長(zhǎng)隧道/中隧道/短隧道）。3.項(xiàng)目建設(shè)情況。根據(jù)項(xiàng)目建設(shè)情況填寫竣工/交工/完工。4.監(jiān)理合同段。需明確到分部工程，如路基、路面、橋梁上（下）部