公路監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請表交通運輸部

1、公路水運工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請表 申請企業(yè)名稱 （公章） 申請資質(zhì)等級 原有資質(zhì)等級 聯(lián)系人 手機 申請日期： 年 月 日企業(yè)法定代表人聲明 本人 （法定代表人）聲明：本企業(yè)此次填報的公路水運工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的。資質(zhì)申請?zhí)峁┑牟牧先缬刑摷?，本企業(yè)愿接受交通主管部門依據(jù)有關法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法定代表人（簽名）： （公 章） 年 月 日監(jiān)理企業(yè)概況表企 業(yè) 名 稱（公章）企 業(yè) 地 址信用評價等級（評價年度，全國省，等級）企業(yè)類型法定代表人注冊資金行政主管部門信用代碼企業(yè)人員概況持部證人數(shù)/簽約3年以上勞動合同且繳納“三險”人數(shù)中級職稱以上人數(shù)/簽約3年

2、以上勞動合同且繳納“三險”人數(shù)工程系列高工人數(shù)/簽約3年以上勞動合同且繳納“三險”人數(shù)經(jīng)濟師和會計師人數(shù)/簽約3年以上勞動合同且繳納“三險”人數(shù)公路專項資質(zhì)持部證人數(shù)持部證（隧道）專業(yè)人數(shù)/簽有3年以上勞動合同人數(shù)持部證（機電）專業(yè)人數(shù)/簽有3年以上勞動合同人數(shù)試驗檢測機構(gòu)等級主要負責人情況企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責人和技術負責人姓 名性別職務職稱職稱專業(yè)監(jiān)理證書編號 監(jiān)理證書專業(yè)填寫說明：1.“行政主管部門”如沒有，填寫“無”。2.“工程系列高工人數(shù)/簽約3年以上勞動合同且繳納“三險”人數(shù)”，如高工40人，簽約3年且繳納三險的39人，填寫40/30。其他項類同。3. “試驗檢測機構(gòu)等級”：如監(jiān)

3、理企業(yè)有控股或參股試驗檢測機構(gòu)，填寫評定等級；如無檢測機構(gòu)，填寫“無”。企業(yè)負責人/技術負責人情況表姓名性別出生年月照片身份證號從事公路或水運工程建設年限學歷職稱職務監(jiān)理工程師證書 （編號和專業(yè)）首次獲?。耗壳坝行В汗ぷ骱啔v何年何月在何單位擔任何職務監(jiān)理工作業(yè)績填寫內(nèi)容包括：何時在何項目（項目名稱、監(jiān)理合同段、建設規(guī)模）擔任何職務或在何崗位本人簽字：年 月 日注：企業(yè)負責人包括法人代表、經(jīng)理、副經(jīng)理，技術負責人，包括總工、副總工。符合條件的企業(yè)負責人和技術負責人填寫。具有個人業(yè)績的監(jiān)理工程師情況表姓名性別出生年月照片身份證號從事公路或水運工程建設年限學歷職稱職務監(jiān)理工程師證書 （編號和專業(yè)）首

4、次獲取：目前有效：工作簡歷何年何月在何單位擔任何職務監(jiān)理工作業(yè)績填寫內(nèi)容包括：何時在何項目（項目名稱、監(jiān)理合同段、建設規(guī)模）擔任何職務或在何崗位本人簽字：年 月 日注：1、此表由監(jiān)理企業(yè)中具有公路工程一類、二類、三類監(jiān)理工程業(yè)績的人員填寫，專項監(jiān)理資質(zhì)企業(yè)類推。 持部證監(jiān)理工程師一覽表序號姓名性別出生日期（年-月-日）勞動合同起始日期現(xiàn)勞動合同年限技術職稱（專業(yè)）監(jiān)理工程師證書編號（專業(yè)）在本企業(yè)工作年限人事關系類別社會保險繳納情況(有/無)填寫說明： 1. 請按系統(tǒng)內(nèi)顯示的崗位登記順序排序。2. 職稱（專業(yè)）：填寫職稱證書批準的專業(yè)。 3. 人事關系類別指：任命文件（法人）、勞動合同或聘用合

5、同。 4. 在資質(zhì)申請證明材料中附監(jiān)理工程師身份證（正反面）、畢業(yè)證、技術職稱證、監(jiān)理工程師資格證、社會保險、勞動合同。其他中級職稱以上人員一覽表序號姓名性別出生日期（年-月-日）勞動合同起始日期（年-月-日）現(xiàn)勞動合同年限技術職稱（專業(yè)）在本企業(yè)工作年限人事關系類別社會保險繳納情況(有/無)填寫說明： 1. 此表是填寫除持部證人員以外的其他中級職稱以上的人員信息。2. 請按姓氏拼音排序，將經(jīng)濟師和會計師放在最后。 3. 人事關系類別指：任命文件（法人）、勞動合同或聘用合同。 4. 在資質(zhì)復查證明材料中附中級職稱以上人員的身份證（正反面）、技術職稱證書、勞動合同、保險證明。 企業(yè)試驗檢測設備一

6、覽表（示例）序號設備名稱規(guī)格型號數(shù)量生產(chǎn)廠家及年月證明材料頁碼一、土工試驗（篩分、密度、含水量、塑液限、擊實）1234二、石灰試驗（有效鈣鎂含量）注：機電工程專項資質(zhì)按“公路水運工程監(jiān)理企業(yè)基本試驗檢測能力或儀器設備配備標準”填寫。公路水運工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請企業(yè)業(yè)績匯總表企業(yè)名稱：*公司 （蓋公章）序號項目名稱項目等級項目建設情況（竣工/交工）監(jiān)理合同段監(jiān)理業(yè)務等級項目所在省份建設規(guī)模項目總投資（萬元）合同建安費（萬元）監(jiān)理服務費（萬元）監(jiān)理開始日期監(jiān)理結(jié)束日期證明材料頁碼1某某隧道（某某高速公路） 特長隧道竣工 C合同 一類 河南左洞3015m，右洞3010m600000260000350

7、02010/9/12012/12/1 P.702某某大橋（某某高速公路）大橋竣工A合同二類河北全長150m大橋，5*30m預應力先簡支后連續(xù)箱梁300030003002008/7/12009/8/1 P.813某某一級公路工程一級公路竣工路面五合同二類湖南路面35km350035003002010/10/12011/9/1 P.92填寫說明：1.企業(yè)業(yè)績填寫已竣(交)工且完成業(yè)績登記的公路工程監(jiān)理項目。2.項目名稱。特大橋、特殊獨立大橋、特長隧道需明確橋梁或隧道的具體名稱，且備注所屬公路工程項目的名稱。3.項目等級。如高速公路、一級路等。4.監(jiān)理合同段建設規(guī)模。公路工程需明確長度，分部工程，如

8、公路工程路基、路面等，主要構(gòu)造物；特大橋、特殊獨立大橋需明確橋型、結(jié)構(gòu)形式、總長及單跨跨徑；特長隧道工程需明確名稱、左、右洞單洞長度。5.監(jiān)理業(yè)務工程等級。應根據(jù)項目等級、分部工程類別，按照監(jiān)理業(yè)務等級劃分原則進行填寫。6.本表內(nèi)容較多，請用A3紙打印2份，一份裝訂在證明材料中，另一份加蓋單位公章后單獨上報。公路工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請個人業(yè)績匯總表企業(yè)名稱：*公司 （蓋公章） 序號姓名項目名稱項目等級項目建設情況（竣工/交工）監(jiān)理合同段監(jiān)理業(yè)務工程等級項目所在省份監(jiān)理崗位監(jiān)理開始日期監(jiān)理結(jié)束日期證明材料頁碼1張某某某某特大橋（某某高速公路）特大橋竣工C合同（橋長4319m，73×25預

9、應力砼現(xiàn)澆連續(xù)箱梁+預應力砼小箱梁，簡支結(jié)構(gòu)）一類湖南橋梁監(jiān)理工程師2012/7/12013/7/2p.232王某某某某隧道（某某高速公路）特長隧道竣工B合同（左洞1500m，右洞3480m）一類江西隧道監(jiān)理工程師2013/3/12014/7/2p.283李某某某某高速公路工程高速公路交工路基2合同（15km)一類河北道路監(jiān)理工程師2015/5/12016/7/3p.35填表說明：1.個人業(yè)績填寫已完工、交工或竣工的公路工程監(jiān)理項目。2.項目等級。需明確公路等級、橋梁和隧道分類（高速公路/一級公路/二級公路/三級公路/四級公路/特大橋/大橋/中橋/小橋/特長隧道/長隧道/中隧道/短隧道）。3.項目建設情況。根據(jù)項目建設情況填寫竣工/交工/完工。4.監(jiān)理合同段。需明確到分部工程，如路基、路面、橋梁上（下）部