顳下頜關(guān)節(jié)灌洗術(shù)治療不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的臨床研究

1、    顳下頜關(guān)節(jié)灌洗術(shù)治療不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的臨床研究        【摘要】目的評價顳下頜關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù)治療不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的臨床療效。方法38例因不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位引起張口受限的患者行關(guān)節(jié)上腔灌洗治療，分析治療前后不同時期患者的疼痛值、下頜運動度變化，通過關(guān)節(jié)造影判定治療前后關(guān)節(jié)盤位置的變化。結(jié)果治療后不同時期的下頜運動度均較治療前有顯著增加（P<0.001），特別在治療后1個月內(nèi)增加明顯，疼痛亦有顯著緩解（P<0.01）。關(guān)節(jié)造影顯示僅有2例患者的

2、關(guān)節(jié)盤部分復(fù)位。結(jié)論顳下頜關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù)能有效改善不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者的張口度，緩解疼痛，對病程短于6個月的患者療效尤為理想，該方法操作簡單，有臨床推廣應(yīng)用價值?！娟P(guān)鍵詞】顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù) Arthrocentesis and lavage of TMJ for the treatment of anterior disc displacement without reductionHAN Zhengxue，HA Qi，YANG Chi.*Department of Stomatology，Nanjing Railway Medical College Affi

3、liated Hospital，Nanjing 210009【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of the TMJ arthrocentesis and lavage as a treatment for anterior disc displacement without reduction of the TMJ. Methods 38 patients with limited mouth opening caused by anterior disc displacement without reduction we

4、re treated by using TMJ arthrocentesis and lavage. Clinical data including pain and mandibular motion were collected and then analyzed. Arthrography was used to evaluate disc position. ResultsThe mandibular motion had increased significantly (P<0.001) at different period of time, especially withi

5、n 1 month. Jaw pain had also significantly improved (P<0.01).Arthrography revealed that most of the TMJs studied had persistent anterior disc displacement with only 2 patients demonstrating a “reduced disc”. ConclusionArthrocentesis and lavage is effective in reducing pain and increasing mandibul

6、ar motion in patients with anterior disc displacement without reduction, especially in patients the duration of symptoms being less then 6 months. It is recommended as a simple alternative to more invasive TMJ procedures .【Key words】Temporomandibular jointAnterior disc displacement without reduction

7、 Arthrocentesis and lavage自1975年Ohnishi首次報道顳下頜關(guān)節(jié)鏡用于治療關(guān)節(jié)病以來，該方法已成為治療某些關(guān)節(jié)病的重要手段，在臨床上廣泛應(yīng)用。Nitzan等1根據(jù)關(guān)節(jié)鏡灌洗的原理，在90年代初提出關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù)，并取得滿意療效。本研究應(yīng)用關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù)治療不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位，通過觀察治療前后疼痛及張口度的變化，對其臨床療效進(jìn)行評價，并采用關(guān)節(jié)造影判定治療前后關(guān)節(jié)盤位置的變化。材料與方法1.一般資料：收集1995年8月至1996年8月上海第二醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院顳下頜關(guān)節(jié)門診因顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂引起張口受限的患者38側(cè)關(guān)節(jié)。男性34例，女性4例。年齡1760歲（平

8、均35歲）。病程2周12個月（平均2.94個月）。該組患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)無明顯自發(fā)性疼痛，且經(jīng)藥物及其他非手術(shù)治療無效。治療前均攝關(guān)節(jié)平片（許勒位），其中33例行關(guān)節(jié)上腔造影檢查，均診斷為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位。2.臨床特點：臨床表現(xiàn)為張口受限，張口度小于30mm，張口型偏向患側(cè)，大張口疼痛，患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)有輕微壓痛。31例患者在出現(xiàn)張口受限前有關(guān)節(jié)彈響及絞鎖史，彈響持續(xù)時間長短不一?；颊邿o外傷史，無精神因素影響，有單側(cè)咀嚼習(xí)慣者27例。前牙深覆?3例。3.顳下頜關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù)操作步驟：消毒患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)皮膚，分別標(biāo)記出關(guān)節(jié)窩及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，1%利多卡因局部浸潤麻醉并向關(guān)節(jié)上腔內(nèi)注入12ml，用2個12號針頭從關(guān)節(jié)

9、標(biāo)記處刺入關(guān)節(jié)上腔，用乳酸鈉林格液200ml在10分鐘內(nèi)灌洗完畢，灌洗液通過2個穿刺針頭在關(guān)節(jié)上腔內(nèi)流動，灌洗出的液體流進(jìn)透明容器內(nèi)，以便觀察。在灌洗過程中，可間斷阻斷流出針頭56次，這樣可在關(guān)節(jié)上腔形成一定的壓力，此壓力以患者能忍受為宜。疼痛值5的患者灌洗完畢時在關(guān)節(jié)上腔注入0.5ml醋酸氫化可的松。本組僅有2例經(jīng)過2次灌洗治療，其余均為1次。4.療效評價：（1）客觀標(biāo)準(zhǔn)：最大張口度為最大張口時上、下頜中切牙切端間的距離；健側(cè)側(cè)向運動度為下頜向健側(cè)運動時，上、下頜中線間的最大距離；關(guān)節(jié)盤的位置是用常規(guī)關(guān)節(jié)上腔造影的方法，評價治療前與治療1個月后關(guān)節(jié)盤位置的變化；對灌洗出的組織進(jìn)行常規(guī)病理切片

10、，對灌洗液沉淀離心后涂片，HE染色，光鏡觀察。（2）主觀標(biāo)準(zhǔn)：疼痛的數(shù)據(jù)化測定值（visual analog scale,VAS），患者在010cm的標(biāo)尺上自我評價疼痛的程度，0表示無疼痛；10表示劇烈疼痛且不能忍受。5.隨訪：經(jīng)顳下頜關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù)治療后，對1個月內(nèi)、13個月、36個月、69個月、9個月以上的患者進(jìn)行隨訪，觀察最大張口度和健側(cè)側(cè)向運動度的變化。同時請患者自我評估3天、7天、1、3、6、9個月及9個月后的疼痛值。用配對t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，檢驗治療前后最大張口度、疼痛值差異有無顯著性；用相關(guān)與回歸分析治療后張口度的變化與健側(cè)側(cè)向運動度的變化有無相關(guān)關(guān)系。結(jié)果1.治療后張口度與健

11、側(cè)側(cè)向運動度的改變（表1，1）。治療后張口度小于35mm者6例，其中2例在治療6個月后張口度無明顯改善而行開放性手術(shù)治療。治療前與治療后各時期統(tǒng)計學(xué)處理結(jié)果（表2）。治療后張口度的改善與健側(cè)側(cè)向運動度的改善有非常顯著的線性相關(guān)關(guān)系（r=0.9975，P<0.01）。1治療前后下頜運動度的變化2.治療前后疼痛的數(shù)據(jù)化測定值（VAS）的變化：治療前疼痛值為4.0，治療后3、7天，1、3、6、9、9個月的疼痛值分別為2.5、1.7、1、0.5、0.3、0.25及0.3。治療后，疼痛無明顯緩解3例，其張口度均小于35mm。表1治療后張口度與健側(cè)側(cè)向運動度的改變時間例數(shù)張口度(mm，±s

12、)健側(cè)側(cè)向運動度(mm，±s)治療前38治療后1個月381個月383個月386個月369個月35 表2治療前后各時期統(tǒng)計學(xué)處理結(jié)果時間最大張口度(t值)健側(cè)側(cè)向運動度(t值)治療后1個月1個月3個月6個月9個月3.治療后有27例患者行關(guān)節(jié)上腔造影檢查，僅有2例關(guān)節(jié)盤位置較治療前有部分改善。4.灌洗過程中，1例的關(guān)節(jié)腔中沖出組織碎屑，病理檢查證實為脫落的滑膜組織（2），對部分灌洗液經(jīng)沉淀離心后涂片檢查，見無結(jié)構(gòu)的絮狀物（3）。 2光鏡下見滑膜組織細(xì)胞有部分組織變性(HE×120)3光鏡下見血細(xì)胞和無結(jié)構(gòu)的絮狀物(HE×60)討論顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂的主要臨床表現(xiàn)是疼痛

13、、彈響或雜音及下頜運動異常，患者的主訴是疼痛和張口受限。通過藥物、局部封閉使疼痛得到緩解，患者一般不接受手術(shù)治療。本研究采用顳下頜關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù)治療不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位，通過觀察治療前后張口度及疼痛兩項主要指標(biāo)，評價其臨床療效。評價疼痛采用目前國際上通用的疼痛的數(shù)據(jù)化測定值方法使疼痛數(shù)據(jù)化，便于統(tǒng)計學(xué)處理。從38例治療結(jié)果中可見，治療后84%（32/38）患者的張口度達(dá)正常水平（35mm）。1可見，灌洗治療后1個月內(nèi)患者的張口度和側(cè)向運動度顯著增加，19個月張口度和側(cè)向運動度增加緩慢，說明患側(cè)關(guān)節(jié)的滑動度增加。在治療后張口度小于35mm的6例中，有4例的病程超過6個月，而治療成功的32例中病程

14、小于6個月者28例。因此，為保證治療成功在選擇病例時要注意患者的病程。關(guān)節(jié)上腔造影檢查結(jié)果表明，僅2例關(guān)節(jié)盤的位置較治療前得到部分復(fù)位，臨床癥狀的改善與關(guān)節(jié)盤位置的改善不符合。在不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位引起張口受限的機理中，有學(xué)者認(rèn)為前移位的關(guān)節(jié)盤機械阻擋了髁突運動而引起張口受限2，3，有的學(xué)者認(rèn)為4，5由于盤吸效應(yīng)，使關(guān)節(jié)盤處于粘滯狀態(tài)，限制了關(guān)節(jié)盤的滑動，引起張口受限，這種狀態(tài)可通過改變關(guān)節(jié)腔的壓力及關(guān)節(jié)液的粘稠度得到改善。治療中我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)關(guān)節(jié)上腔注入麻藥后，關(guān)節(jié)上腔的壓力及關(guān)節(jié)液的粘稠度得到改善，疼痛減輕，患者的張口度增加不明顯?？梢婈P(guān)節(jié)腔的壓力及關(guān)節(jié)液的粘稠度不是引起張口受限的主要因素。我

15、們認(rèn)為，關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù)的主要作用為以下幾方面：首先，灌洗可松解關(guān)節(jié)上腔內(nèi)細(xì)小的粘連。關(guān)節(jié)盤前移位早期，關(guān)節(jié)上腔內(nèi)的粘連主要發(fā)生在關(guān)節(jié)腔前隱窩，通過灌洗液在關(guān)節(jié)上腔的快速流動及操作過程中的間斷加壓，使細(xì)小的粘連斷裂，通過對灌洗液的檢查，我們發(fā)現(xiàn)有無結(jié)構(gòu)的細(xì)小絲狀物。粘連的解除和關(guān)節(jié)腔的間斷擴張使關(guān)節(jié)上腔的體積增大，關(guān)節(jié)盤的活動度增加，這可能是早期患者療效滿意的主要原因。隨著病程的發(fā)展，關(guān)節(jié)上腔的粘連增多，單純的灌洗不易松解，這可能是療效不滿意的主要原因。關(guān)節(jié)腔的粘連可能是引起張口受限的主要原因。其次，用12號針頭灌洗關(guān)節(jié)上腔內(nèi)細(xì)小的游離體可被沖出，消除了關(guān)節(jié)盤滑動的障礙，從而使關(guān)節(jié)盤的活動度增加

16、。灌洗治療配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入激素可減輕疼痛。疼痛減輕張口度進(jìn)一步增大。因此，雖然大多數(shù)的關(guān)節(jié)盤位置未恢復(fù)，但通過灌洗治療可使關(guān)節(jié)盤的活動度增加，從而使張口度和側(cè)向運動度增加。目前，在我國關(guān)節(jié)鏡的普及率較低，該治療方法操作簡單，可重復(fù)進(jìn)行，有臨床推廣應(yīng)用價值。作者單位：200011上海第二醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院（韓正學(xué)現(xiàn)在南京鐵道醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，210009）參考文獻(xiàn)1Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Temporomandibular joint arthrocentesis: a simplified treatment for severe, limi

17、ted mouth opening. J Oral Maxillofac Surg, 1991,49:1163-1167.2Dowick MF,Katzberg RW,Helms CA. Internal derangements of the temporomandibular joint: fact or fiction? J Prosthet Dent, 1983,49:415-418.3Farrar WB,McCarty WL.Inferior joint space arthrography and characteristics of condylar paths in internal derangements of the TMJ. J Prosthet Dent,1979,41:548-555.4Nitzan DW, Dolwick MF.An alternative explanation for the genesis of closed-lock symptoms in the internal derangeme