護理操作程序

1、護理操作程序:口腔護理與護患溝通一體化操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)示例：黃國連護士給患者王林（男，56歲，）行口腔護理。1、 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑雙人核對無誤洗手帶執(zhí)行卡、手電筒到床旁核對患者（攜執(zhí)行單置床頭，核對床頭卡，先生您好！我是您的責(zé)任護士小黃，我需要核對一下您的信息，請問您叫什么名字？我再核對一下您的手腕帶。）評估患者（因為您幾天都沒有吃東西了，為了您的口腔衛(wèi)生，醫(yī)師給您開了口腔護理，口腔護理就是用消毒好的棉球代替牙刷對您的口腔進行清潔，這樣可以預(yù)防口腔感染，讓您更舒適。您能的配合我嗎？好的，您張開嘴巴我看一下，嗯，口腔黏膜完整，是有點口臭哦！您先休息一下，我準(zhǔn)備用物，馬上回來給。）返回護士站洗手戴口罩物

2、品準(zhǔn)備 治療車上層：治療盤、口護包、漱口液一瓶、漱口杯1個（內(nèi)盛少量溫開水，吸管1根）、無菌鑷、無菌沙塊、碘伏、棉簽、彎盤2個、治療巾1塊、必要時備開口器，壓舌板。治療車下層：醫(yī)療垃圾筒，生活垃圾筒?？谑鏊杏梦锞谟行趦?nèi)，性能完好 攜用物至床頭 再次核對取體位取體位鋪治療巾置彎盤于口角拆口護包（用無菌鑷看消毒指示卡，整理彎盤內(nèi)用物）倒水清點棉球（16個）夾取一個棉球濕潤口周漱口用手電筒壓舌板撐開頰部依次檢查口腔（口述口腔黏膜完整）洗牙雙外側(cè)（用壓舌板撐開頰部縱向擦洗）囑患者張嘴（依次擦洗上內(nèi)（縱向）、上咬合（螺旋）、下內(nèi)（縱向）、下咬合（螺旋）、頰部（弧形同法擦洗兩側(cè)）上顎（Z型）舌面（Z

3、型）舌下（c 型）漱口用沙塊擦口腔清點棉球（報數(shù)16個）用手電筒壓舌板撐開頰部依次檢查口腔（口述口腔黏膜完整）撤所有東西洗手整理床單位取舒適臥位（口腔護理給您做好了，您這樣躺著舒服嗎？）交待注意事項（請您多漱口，保持口腔清潔衛(wèi)生，床頭鈴在您枕邊有事您按鈴，我們也會來看您的！謝謝您的配合，）返回護士站所有用物按院感要求分類處理洗手下口罩記錄入院護理與護患溝通一體化操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)一般患者入院護理示例：黃國連護士給患者王林（男，56歲，高血壓）行入院護理。迎接患者收住院證（先生您好！這里是內(nèi)2科，我是護士小黃，請問您是來辦理入院手續(xù)的嗎？是您本人住院嗎？我核對一下您的信息，請問您叫什么名字？王先

4、生我馬上為您辦理手續(xù)。）秤體重量身高（需要我扶您嗎？）寫體重、身高（報數(shù)字1.7m，70公斤，您在這里先休息一下，我為您準(zhǔn)備一下病床馬上回來。）洗手物品準(zhǔn)備：治療車上層：血壓計、聽診器、消毒體溫計、指甲剪、治療碗1個（內(nèi)置1-2塊干沙塊）、彎盤1個，病歷，健康宣傳質(zhì)料、手腕帶1根、速干手消。治療車下層：醫(yī)療垃圾筒，生活垃圾筒?？谑鏊杏梦锞谟行趦?nèi)，性能完好攜用物至床頭把備用床改為暫空床洗手返回護士站帶患者至病房（同時介紹病區(qū)環(huán)境：王先生，病床已經(jīng)準(zhǔn)備好了，我?guī)?，您這邊走。順便給您介紹一下我們的病區(qū)環(huán)境：走廊的兩端和中間是我們的病區(qū)的安全出口；這是我們的護士站，隔壁是我的醫(yī)師辦公室，在隔

5、壁是我們的主任辦公室，我們的醫(yī)務(wù)人員24小時值班，有需要幫忙的歡迎您隨時來找我們；這是我們的醫(yī)務(wù)人員一覽表，這是我們張俊主任，這是您的主治醫(yī)師李小勇，這是我們張華英護士長，我是您的責(zé)任護士小黃，）安置床位（王先生您的病床到了，是個單間，3號病房）安排患者坐位（王先生您先坐著休息一下，現(xiàn)在需要我協(xié)助您更換病號服嗎？哪我先放在您枕邊，需要幫忙時您說）。測量生命體征(詢問患者：王先生您這半小時內(nèi)喝過冷熱飲料，做個劇烈運動，洗過熱水澡嗎？安排患者取舒適臥位，檢查患者四肢活動度和腋下皮膚，用沙塊擦腋汗，置體溫計，量血壓，數(shù)脈搏呼吸，告知患者數(shù)據(jù)) 檢查患者全身皮膚和指甲修剪情況）洗手評估戴手腕帶健康宣教

6、（您的診斷是高血壓，這是一種常見病，不用太緊張要保持情緒樂觀，注意休息。飲食要清淡不能吃太油膩太咸的食物。血壓平穩(wěn)后可以進行適當(dāng)?shù)倪\動）介紹查房、治療、作息、探視時間（我們每天上午的8：0012:00是查房和治療時間，每周一8:0010:00是主任查房時間，請您這段時間不要擅自離開病房；每天中午1:002:00，晚上9:00以后是休息時間，請您關(guān)閉電視保持病房安靜；每天下午的3:005:00點是允許有2名家屬探視的，也允許留1名家屬陪護）介紹病房環(huán)境（您住院期間就住在這個3號病房，這是病房的設(shè)備帶，里面有氧氣和電源開關(guān)，為了您的安全，請不要在室內(nèi)吸煙、點明火，更不能私自使用電器；這是床頭鈴有什

7、么請按這個黃色的按鈕；這是床頭柜，請您把物品放在這里，貴重物品請您妥善保管好，特別是手機、錢包；這里有單獨衛(wèi)生間，24小時有冷熱水供應(yīng)請您在使用時要注意安全，不要滑倒和燙傷了；您在住院期間的開水我們的工作人員會送至床邊；食堂在這棟樓的1層有需要您可以隨時用餐；我們的工作需要得到您的配合；這是健康宣傳資料和入院須知放您床頭柜上，有時間的時候請您了解一下取舒適臥位（這樣躺著舒服嗎？）整理床單位（現(xiàn)在有什么需要幫忙的嗎？好的，我馬上通知醫(yī)生和護士長來看您，謝謝您的配合）；插床頭卡返回護士站按院感要求整理用物洗手一覽卡通知主治醫(yī)師和護士長建病歷記錄按醫(yī)囑給予各項治療及護理 氧氣筒給氧護理與護患溝通一體

8、化操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)示例：黃國連護士給患者王林（男，56歲，肺氣腫）行氧氣筒給氧。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑雙人核對無誤洗手核對患者（攜執(zhí)行單置床頭，核對床頭卡，先生您好！我是您的責(zé)任護士小黃，我需要核對一下您的信息，請問您叫什么名字？我再核對一下您的手腕帶。）評估患者（查房的時候您說有點氣緊，看患者的呼吸，口唇、甲床，是有點輕度紫紺，您不用緊張，待會根據(jù)醫(yī)囑我會給您輸氧，就是用一根細細的管子通過您的鼻腔把氧氣送入您的體內(nèi)，這樣可以讓您感覺更舒服，過程是沒有痛苦的，希望可以得到您的配合好嗎 ? 請問之前您的鼻子受過傷做過手術(shù)嗎？您吸一下氣，好鼻子都是通暢的，我準(zhǔn)備用物，馬上回來給您吸氧。）評估氧氣筒（查看滿牌、

9、口述床旁備有有氧氧氣筒）評估環(huán)境（周圍環(huán)境安全，適合用氧）返回護士站洗手戴口罩物品準(zhǔn)備 治療車上層：治療盤、扳手、氧氣表、濕化瓶（內(nèi)盛1/2或2/3蒸餾水）、輸氧管1根、彎盤1個、治療碗1個（內(nèi)放沙塊2塊、沙塊包裹通氣管1根、）四防牌、試水杯（內(nèi)盛溫開水）、執(zhí)行單、筆。治療車下層：醫(yī)療垃圾筒，生活垃圾筒，預(yù)處理筒。口述所有用物均在有效期內(nèi)，性能完好 攜用物至床頭 再次核對取體位清潔鼻腔吹塵（王先生我吹一下塵聲音有點響，您不用緊張）裝表（關(guān)小，開大，聽有沒有漏氣后關(guān)?。┻B接輸氧管調(diào)流量（核對輸氧牌上）試水再次核對（王林王先生現(xiàn)在給您吸氧了）戴氧管（王先生感覺有氣體進去嗎？這樣松緊可以嗎？）洗手記

10、錄掛輸氧牌、掛四防牌取舒適臥位整理床單位 交待注意事項（王先生氧氣給您輸好了，給您交待幾個注意事項，請您在翻身的時候不要牽拉和反折了管子，氧流量根據(jù)您的病區(qū)和醫(yī)囑調(diào)好了，請您不要擅自調(diào)節(jié)，氧氣是易燃易爆物品，請您不要往開關(guān)上摸油，不能搬動氧氣瓶，當(dāng)然更不能在室內(nèi)吸煙點名火和使用電器希望您理解好嗎？謝謝您的配合，床頭鈴在您枕邊有事您按鈴，我們也會來看您的）返回護士站所有用物按院感要求分類處理洗手下口罩記錄口述患者呼吸順暢，口唇，甲床紅潤，按醫(yī)囑停氧轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑雙人核對無誤洗手戴口罩物品準(zhǔn)備核對患者（告知患者停氧）下氧管（解松系帶，取沙塊擦鼻腔，分離氧管丟在醫(yī)療垃圾筒里，關(guān)小，關(guān)大，放余氧同時下輸氧卡

11、、四防牌，關(guān)?。┫卤恚窕俊⑼夤軄G入預(yù)處理筒）蓋帽翻滿牌洗手記錄取舒適臥位整理床單位交待注意事項（王先生氧氣停好了，您好好休息，床頭鈴在您枕邊有需要幫忙的地方您隨時呼叫，我們也經(jīng)常會來巡視您的，謝謝您的配合）返回護士站所有用物按院感要求分類處理洗手下口罩記錄口述操作完畢重病人翻身操作流程示例：2床患者李麗（女，75歲，有手腕帶，診斷：腦梗塞）1、 著裝整齊2、 查閱病歷（患者為兩小時翻身一次的病人，現(xiàn)在翻身時間已經(jīng)到了）3、 評估患者：洗手查對床號、姓名。（了解病情、意識、配合能力、評估皮膚、管路情況）4、 護患溝通： 護士：介紹自己，關(guān)心地：“奶奶，您好！我是您的責(zé)任護士小胡。” 護士：

12、反向核對：“請問您叫什么名字？”患者：“我叫李麗?！弊o士：“我看一下您的 手腕帶。”查看手腕帶床號、姓名。 護士：了解病情：“李奶奶，您平躺已有2個小時了，是不是有些不舒服了？”患者：“是 的，很不舒服?！?護士：解釋目的方法：“為了讓您感覺舒服些，避免局部長期受壓，預(yù)防壓瘡，我準(zhǔn)備協(xié) 助您翻身，您不要緊張，請您配合我，好嗎？” 患者：“好的?！?護士：評估皮膚損傷部位、管路情況：“我檢查一下您的皮膚和管道好嗎？”患者：“好 的?！?護士：檢查有無輸氧管、導(dǎo)尿管、輸液管等管道，檢查皮膚：肩胛部、骶尾部，踝部。 護士：評估后：“皮膚完整無破損，有輸氧管（或留置尿管、輸液管等），奶奶，您休息一下，

13、我回去準(zhǔn)備用物馬上回來。”“患者置單間，室溫適宜?！?、 護士洗手酌情帶口罩6、 準(zhǔn)備用物：“所有用物準(zhǔn)備齊全，性能完好?！?治療車上層：翻身枕2個，一次性床刷套，翻身卡、方盤1個、速于手消毒液、需要時備小夾子（夾閉管道用）（無床欄者病床需備2個活動床欄） 治療車下層：生活垃圾桶一個7、 攜用物至患者床旁：查對床號、姓名護士：“奶奶，剛才我們已經(jīng)見過面了，我需要再 次核對一下您的信息，請問您叫什么名字？”患者：“李麗?！弊o士：“我看一下您的手腕帶?！辈榭词滞髱Т蔡?、姓名。護士解釋：“現(xiàn)在準(zhǔn)備給您翻身，翻身時我動作會輕些，請放心。” 8、 翻身準(zhǔn)備：移開床旁桌、床尾凳，打起對側(cè)護欄評估病床處于固

14、定狀態(tài) 妥善固定各 種管道：輸氧管、輸液管等（或夾閉留置尿管放在對側(cè) ）將蓋被折疊至床尾護士：“奶奶，請您把雙手交叉放在胸腹部。”協(xié)助患者仰臥雙手放于胸腹部。護士：“奶奶， 請您把腿曲起來?！眳f(xié)助患者屈膝。 9、翻身：護士：“奶奶，請向我這邊移?！睂⒒颊呒?、腰、臀部移向護士側(cè)的床緣將雙下肢移近床邊并屈膝。一手托肩，一手扶膝，護士：“奶奶，翻身了?！陛p輕將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使患者背向護士，雙膝呈自然彎曲狀胸前抱枕、雙膝墊枕（上面的腿彎曲，下面的腿伸直）蓋被（一側(cè)）檢查背部、骶尾部等皮膚情況，護士：“奶奶， 我檢查一下您背部的皮膚情況。” 護士：“皮膚完整無破損，無壓紅 整理衣服掃床（掃床后用方盤裝床

15、上碎屑等） 蓋被，護士：“奶奶，您這樣躺舒服嗎。”患者： “舒服。”10、翻身后：整理床單位打起床欄床旁桌、床尾凳歸位轉(zhuǎn)至對側(cè)松開尿管夾子固定尿管（需要時）速于手消毒液消毒雙手填寫翻身卡掛于床尾交代注意事項：“李奶奶，體位已經(jīng)給您擺好了，您感覺舒服嗎?！被颊撸骸笆娣??！弊o士：“如果有什么不適請按床頭鈴，床頭鈴就放在您的枕邊，我們也會定時來給您翻身的，謝謝您的配合?！?0、按院感要求整理用物，分類處理洗手下口罩做好交接班。心肺復(fù)蘇的操作流程查閱醫(yī)囑 洗手 檢查用物（檢查簡易呼吸器面罩是否有漏氣） 攜用物到床旁 核對床頭卡（如1床、李明） 判斷患者意識（拍打患者雙肩，湊近耳旁大聲呼喚：“喂，李明，

16、你怎么啦？） 高聲呼救（快來人吶，1床李明需要搶救） 看時間（口述：現(xiàn)在時間是幾時幾分） 判斷循環(huán)（觸摸頸動脈搏動，即從喉結(jié)處旁開2指處觸摸，判斷頸動脈搏動6秒，口述或心中默念1001至1006）去枕、松被 移開床旁桌 插按壓板 解開衣服、松褲腰帶 心臟按壓30下（按壓部位：兩乳頭連線的中點；按壓手法：兩手重疊，手掌根緊貼胸皮膚，十指交叉相扣，一手手指翹起；按壓時，肩、肘、腕成一直線，利用上身的重力垂直向下按。）看口腔（無假牙）將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)清理口腔分泌物及異物（用紗塊纏手指深入口腔清理）開放氣道（壓頭抬頦，保持頭后仰，使下頜、耳廓的連線與地面垂直）復(fù)蘇囊呼吸2次（復(fù)蘇囊面罩罩住患者的口鼻，

17、用“EC”手法按住面罩）連做5個循環(huán) 評估經(jīng)頸動脈搏動10秒（觸摸頸動脈搏動時，面部感覺患者的氣流、眼睛看患者的胸廓起伏）評估復(fù)蘇效果：看瞳孔（口述瞳孔由大變?。⒖纯诖?、甲床及四肢末梢（口述口唇甲床紅潤、四肢末端溫暖）口述復(fù)蘇成功，看時間 口述：給予進一步生命支持 撤按壓板移回床旁桌 給患者睡枕頭、整理衣服 整理床單位 將用物推回 口述：所有用物按院感要求分類處理 洗手 記錄電除顫操作流程核對醫(yī)囑（兩人核對，口述患者處于心電監(jiān)護狀態(tài)，無心臟起搏器）洗手 檢查用物（用物齊全，除顫儀已沖好電，處于完好備用狀態(tài)） 攜用物到床旁 核對床頭卡 查看心電監(jiān)護儀，確認(rèn)室顫（口述：患者出現(xiàn)室顫） 看時間 呼

18、救（快來人吶，1床患者需立即除顫，請把除顫儀推過來。） 檢查口腔（口述：無假牙） 評估頸部及四肢（口述：全身無金屬飾品） 評估胸前區(qū)皮膚（口述：胸前皮膚完整無破損、無體毛） 口述：除顫儀已推至床旁 開機 取下電極板，涂導(dǎo)電糊（涂導(dǎo)電糊為“C”型）確認(rèn)電復(fù)律狀態(tài)為非同步方式 選擇除顫能量（單相波360J或雙相波200J） 充電 放電極板（胸骨右緣二三肋間，左腋中線四五肋間，電極板與皮膚緊密接觸） 口述充電完畢 再次確認(rèn)室顫（再次觀察心電示波，報告仍為室顫）環(huán)顧病人四周，確定周圍人員無直接或間接與患者接觸；（操作者身體后退一小步，不能與患者接觸）?？谑觯赫埮匀穗x開，給予非同步單相波360J或雙相波

19、200J電除顫一次 雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫 暫停3秒 查看心電監(jiān)護，口述：除顫成功，患者恢復(fù)竇性心律 看時間 用紗塊擦干凈皮膚（口述：皮膚無灼傷） 取舒適臥位，整理患者衣服，整理床單位 口述：給予持續(xù)心電監(jiān)護、嚴(yán)密觀察病情變化 關(guān)機， 擦干凈電極板并歸位 推回用物 口述：所有用物按院感要求分類處理 洗手 記錄胃腸減壓術(shù)用物準(zhǔn)備：治療盤、治療腕內(nèi)盛生理鹽水或涼開水、治療巾、胃管、注射器、紗布、石蠟油、棉簽、血管鉗、手套、彎盤、胃腸減壓器、別針、聽診器、標(biāo)示、筆、手消毒劑。手電筒、無菌持物鉗操作程序：著裝整齊轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、經(jīng)兩人核對洗手評估（帶手電筒）“大叔，您好！我是您的責(zé)任護士小張，請問

20、您叫什么名字，我看一下您的手腕帶，大叔，根據(jù)您的病情醫(yī)生開了胃腸減壓術(shù)，要從鼻孔插一根胃管到胃內(nèi)，插好后接上負(fù)壓器，吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹痛和腹脹癥狀，插管時可能會有點不舒服，只要您配合就會很順利，不要緊張，現(xiàn)在跟我練習(xí)一下深呼吸和吞咽動作，好嗎？請問您的鼻腔以前有過不舒服嗎？現(xiàn)在讓我檢查下您的鼻腔，您的鼻部沒什么問題，我去準(zhǔn)備用物，請稍等，”（口述病房環(huán)境安全、溫濕度適宜）。洗手、戴口罩準(zhǔn)備、檢查用物（口述用物準(zhǔn)備齊全，均在有效期范圍內(nèi)）攜用物至床旁核對-床頭卡“大叔，您好，請問您是3床的王三嗎？”查看手腕帶，”大叔，我現(xiàn)在給您插胃管進行胃腸減壓，請您配合一下?！比∈孢m體位(坐位或

21、半臥位、無法坐起取右側(cè)臥位、頭頸部自然伸直)“大叔，等下插管時會有點不舒服，我會動作輕點，不要緊張?！?檢查、清潔鼻腔備膠布、掛聽診器定位洗手開包戴手套鋪巾、置彎盤檢查胃管測量長度潤滑胃管核對“大叔，我現(xiàn)在要給您插胃管了，在插的過程可能會有點不舒服，不要緊張，插到咽喉部叫您做吞咽動作時，請您配合一下，這樣插起來會更順暢些?！辈骞?插至15cm時囑做吞咽動作看口腔證實胃管在胃內(nèi)“王三大叔，胃管給您插好了，您放松點，我來幫您檢查一下?！标P(guān)閉胃管脫手套膠布固定接負(fù)壓器、調(diào)整別針固定貼標(biāo)示取紗布擦口鼻、撤彎盤及治療巾貼標(biāo)示觀察引流量洗手整理床單位交代注意事項“王三大叔，胃腸減壓給您做好了，請注意保持引

22、流通暢， 減壓期間您不能吃任何東西，注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，床頭鈴在您的枕邊，有什么需要可已按鈴，我們也會經(jīng)常來看您，謝謝您的配合?！保谑鏊杏梦锇丛焊幸筮M行分類處理），洗手，下口罩記錄。經(jīng)口/鼻腔吸痰用物準(zhǔn)備：負(fù)壓吸引裝置一套、無菌鹽水罐2個、吸痰管數(shù)根、無菌紗布、無菌持物鉗、無菌手套、一次性在治療巾、別針、試管。、筆、手消毒劑、必要時備壓舌板、開口器、舌鉗、聽診器。操作程序：著裝整齊轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、經(jīng)兩人核對洗手評估<帶手電筒、聽診器>，“大叔，您好！我是你的責(zé)任護士小張，請問您叫什么名字，我看一下您的手腕帶，王大叔您感覺喉部有痰，咳不出來是嗎？根據(jù)您的病情，醫(yī)生開了醫(yī)囑給您

23、吸痰，吸痰是要插一根細細的管子到喉部，會有點不舒服，請您配合。請您張開嘴巴，讓我檢查下您的口腔，嗯，很好，沒有破損和假牙，您先休息一下，我去準(zhǔn)備用物，檢查吸引器性能，口述床旁備有吸引器，性能良好”洗手、戴口罩備物、檢查用物攜用物至床旁核對床頭卡“大叔，您好，請問您是3床的王三嗎？”查看手腕帶“王大叔，我現(xiàn)在來幫您把痰吸出來，您會感覺透氣更順暢，請你配合好嗎?！甭犜\肺部綁試管接鏈接管、開開關(guān)、調(diào)壓、關(guān)閉開關(guān)、插入試管、別針固定取舒適體位、鋪治療巾放2水罐與床頭桌戴手套接吸痰管開開關(guān)試吸水再次核對“王三大叔，現(xiàn)在開始吸痰了，請把嘴張開”吸痰“王大叔感覺還有痰嗎？需要再吸嗎” 觀察痰液分離吸痰管吸水

24、關(guān)閉開關(guān)連接管插入試管取紗布擦口鼻聽診、用壓舌板及手電筒看口腔“口腔無破損”撤治療巾、連接管、試管、吸水罐洗手取體舒適位、整理床單位交代注意事項，“大叔，痰已好了，平時多喝水，我們會經(jīng)常來看您，床頭鈴在您的枕邊有什么不適可以按鈴，我們會及時給您處理。謝謝您的配合?！笨谑鑫M行終末處理，用物按院感要求進行分類處理洗手、下口罩記錄鼻 飼用物準(zhǔn)備：治療盤、治療腕、彎盤、壓舌板、胃管、20-50ml注射器、紗布、治療巾、液體石蠟、棉簽、膠布、別針、聽診器、杯子盛溫開水、量杯盛鼻飼液適量（38-40）、手套、水溫計、手電筒、筆、手消毒劑、無菌持物鉗、必要時備止血鉗、夾子或橡皮圈。操作程序：著裝整齊轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、經(jīng)兩人核對洗手評估（帶手電筒）“大叔，