升主動脈瘤升主動脈夾層動脈瘤

1、升主動脈瘤/升主動脈夾層動脈瘤臨床路徑（2011年版）一、升主動脈瘤/升主動脈夾層動脈瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為升主動脈瘤/升主動脈夾層動脈瘤（ICD-）行升主動脈人工血管置換術(shù)（ICD-9-CM-3:38.4402）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：可有乏力、胸悶、胸痛等癥狀，也可無明顯癥狀。2.體征：多無明顯的陽性體征。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、CT或MRI等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。升主動脈人工血管置換術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住

2、院日通常18天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-升主動脈瘤/升主動脈夾層動脈瘤疾病編碼。 2.升主動脈瘤樣擴張，直徑大于5cm。3.主動脈竇部正常，主動脈弓部正常，主動脈瓣無明顯病變。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（評估）5天工作日。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、CT或MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動脈影像

3、學(xué)檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險因素及年齡50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、腹部及外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院5個工作日。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：人工血管、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情

4、況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13天。1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、CT或MRI。3.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。4.根據(jù)病情需要進行強心、利尿等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)檢查無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。5.胸部X線平片、超聲心動圖、CT或MRI證實人工血管通暢，無相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：心功能不全、出血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟

5、器功能不全等造成住院日延長和費用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。3.人工血管的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的人工血管，導(dǎo)致住院費用存在差異。4.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費用增加。二、升主動脈瘤/升主動脈夾層動脈瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為升主動脈瘤/升主動脈夾層動脈瘤（ICD-10:I71.0-I71.2）行升主動脈人工血管置換術(shù)（ICD-9-CM-3:38.4402）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年

6、 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 18天 時間住院第1-2天住院第2-3天（完成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第2-4天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查、化驗單 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前化驗檢查 完成必要的相關(guān)科室會診 調(diào)整心臟及重要臟器功能 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估，決定手術(shù)方案 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者和/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時） 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點醫(yī)

7、囑長期醫(yī)囑： 心外科二級護理常規(guī) 飲食 術(shù)前調(diào)整心功能臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 血型、凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖 CT或MRI 根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動脈造影長期醫(yī)囑： 患者基礎(chǔ)用藥 既往用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求開檢查和化驗單 對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 準(zhǔn)備明日在全麻體外循環(huán)下行升主動脈人工血管置換術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 術(shù)中特殊用藥 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備 入院護理評估 防止皮膚壓瘡護理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和

8、生活護理 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12 無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天（手術(shù)日）住院第4-6天（術(shù)后第1日）住院第5-7天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 根據(jù)病情變化及時完成病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥 觀察

9、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 特級護理常規(guī) 飲食 留置引流管并計引流量 生命體征/血液動力學(xué)監(jiān)測 強心、利尿藥 抗菌藥物 呼吸機輔助呼吸 保留尿管并記錄尿量 胃粘膜保護劑 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在全麻體外循環(huán)下行升主動脈人工血管置換術(shù) 血管活性藥 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、床旁胸部X線平片、血氣分析 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 特級或一級護理，余同前臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時） 換藥 止痛等對癥處理 補液 血管活性藥 強心、利尿藥

10、長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時） 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 止痛等對癥處理主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護理 防止皮膚壓瘡處理 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護理 防止皮膚壓瘡處理 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6-8天（術(shù)后第3日）住院第7-17天（術(shù)后第4日至出院前）住院第9-18天（術(shù)后第7-13日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥或拆線（必要時） 調(diào)整各重要臟器功能 指導(dǎo)抗凝治療 預(yù)防感染 上級醫(yī)師查房，評估患者是否達到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項，如：心功能調(diào)整等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物等長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換