血氣分析的臨床應(yīng)用

1、.1血氣分析的臨床應(yīng)用血氣分析的臨床應(yīng)用山東省立醫(yī)院山東省立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科王王 鵬鵬.2 一、血氣分析指標一、血氣分析指標 二、酸堿平衡調(diào)節(jié)二、酸堿平衡調(diào)節(jié) 三、血氣分析臨床應(yīng)用三、血氣分析臨床應(yīng)用.3血氣分析的目的血氣分析的目的v判斷呼吸功能判斷呼吸功能v判斷酸堿平衡判斷酸堿平衡.4血氣分析常用指標血氣分析常用指標pHpH H+ H+PaCO2 PaCO2 動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓 PaO2 PaO2 動脈血氧分壓動脈血氧分壓 HCO3 HCO3 碳酸氫根碳酸氫根BEBE 堿剩余堿剩余SaO2SaO2 動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度.5PHv概念概念 動脈血中動脈血中H

2、+ 濃度的負對數(shù)濃度的負對數(shù)v正常值正常值 7.357.45 平均值平均值7.4。 HCO3- 方程式：pH = pKa + log H2CO3 v 正常值以外，表明失代償正常值以外，表明失代償v .6動脈血氧分壓動脈血氧分壓(PaO(PaO2 2) )v概念概念 動脈血中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力動脈血中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力v正常范圍正常范圍 95-100mmHg 95-100mmHg 即即(100-0.33(100-0.33* *年齡）年齡）5mmHg5mmHgv低于同年齡人正常值下線為低氧血癥低于同年齡人正常值下線為低氧血癥v低于低于8.0kPa(60mmHg) 8.0kPa(60

3、mmHg) 為呼吸衰竭（為呼吸衰竭（1kPa=7.5mmHg1kPa=7.5mmHg）.7動脈血二氧化碳分壓（動脈血二氧化碳分壓（PaCOPaCO2 2）v概念概念 動脈血中物理溶解動脈血中物理溶解COCO2 2分子所產(chǎn)生的壓力分子所產(chǎn)生的壓力v正常值正常值353545mmHg 45mmHg 平均平均40mmHg (4.6740mmHg (4.676.0kPa)6.0kPa)vP Pa aCOCO2 2 代表肺泡通氣功能代表肺泡通氣功能當當P Pa aCOCO2 2 45mmHg 45mmHg為肺泡通氣不足，為呼吸性酸中毒，為肺泡通氣不足，為呼吸性酸中毒， 50mmHg 50mmHg 為為型呼

4、衰；型呼衰；當當PaCOPaCO2 2 35mmHgSB ; 呼堿時呼堿時ABSB。v正常值正常值 22-27mmol/LHCO3 27mmol/L, 代謝性堿中毒代謝性堿中毒.11堿剩余堿剩余BEv定義定義 在標準條件下，血紅蛋白充分氧合，溫度在標準條件下，血紅蛋白充分氧合，溫度38，PaCO2 40mmHg時將時將1L全血用酸或堿滴定至全血用酸或堿滴定至pH=7.40時，須酸或堿的量（時，須酸或堿的量（mmol/L）。）。v正常值正常值 -3+3mmol/Lv意義意義 不受呼吸的影響，反應(yīng)代謝方面的改變不受呼吸的影響，反應(yīng)代謝方面的改變.12酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)v 化學(xué)緩沖系統(tǒng)化學(xué)緩沖

5、系統(tǒng) v 細胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換細胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換 v 肺腎的生理調(diào)節(jié)機制肺腎的生理調(diào)節(jié)機制.13緩沖系統(tǒng)：v碳酸氫鹽緩沖系（碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3 / H2CO 3 ）v磷酸鹽緩沖系磷酸鹽緩沖系 (Na2HPO4 / NaH2PO4)v血漿蛋白緩沖系血漿蛋白緩沖系v血紅蛋白緩沖系血紅蛋白緩沖系v其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)：其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)： 緩沖能力大，占全血緩沖總量緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿緩沖量，血漿緩沖量35%；通過通過CO2與肺、通過與肺、通過HCO3與腎相關(guān)聯(lián)；與腎相關(guān)聯(lián)；NaHCO3 / H2CO3的比值決定的比值決定pH值。值。.14細胞內(nèi)外

6、液電解質(zhì)交換細胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換：v 酸中毒：細胞外液酸中毒：細胞外液2Na+1H+進入細胞內(nèi)，細胞進入細胞內(nèi)，細胞 的的3k+進入細胞外。進入細胞外。v 堿中毒、低血鉀或高血鉀原理相同。堿中毒、低血鉀或高血鉀原理相同。v 呼酸時還出現(xiàn)一種變化，紅細胞內(nèi)產(chǎn)生呼酸時還出現(xiàn)一種變化，紅細胞內(nèi)產(chǎn)生H2CO3增增多，解離的多，解離的HCO3與細胞外液與細胞外液Cl進行交換，緩解進行交換，緩解細胞外酸中毒。細胞外酸中毒。.15肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程v 當固定酸和非固定酸增加時，當固定酸和非固定酸增加時，NaHCO3，腦脊液，腦脊液的的H+增加，呼吸中樞興奮，

7、呼吸加深加快，增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排排出增加，使出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在比值仍在20/1, pH值保值保持在正常范圍。持在正常范圍。v 肺調(diào)節(jié)到達完全代償所需時間約肺調(diào)節(jié)到達完全代償所需時間約36h。 .16v酸中毒酸中毒H+濃度濃度或或PaCO2 興奮周圍和中興奮周圍和中樞化學(xué)感受器樞化學(xué)感受器 肺通氣肺通氣v堿中毒堿中毒 H+濃度濃度 或或PaCO2 抑制化學(xué)感抑制化學(xué)感受器受器 肺通氣肺通氣.17腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程：v呼酸時呼酸時H2CO3,腎臟通過下列途徑代償，使腎臟通過下列途徑代償，使NaHC

8、O3,確保確保NaHCO3 / H2CO3比值仍在比值仍在20/1, pH值在正常范圍。值在正常范圍。 泌泌H+排酸排酸 泌氨中和酸泌氨中和酸 HCO3 重吸收重吸收v 腎調(diào)節(jié)到達完全代償所需時間腎調(diào)節(jié)到達完全代償所需時間35d。.18 結(jié)果分析及治療原則結(jié)果分析及治療原則.19血氣分析報告血氣分析報告.20酸堿失衡的判斷步驟v判斷血氣分析結(jié)果是否可靠。判斷血氣分析結(jié)果是否可靠。v判斷原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化。判斷原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化。v判斷是單純性還是混合性酸堿失衡判斷是單純性還是混合性酸堿失衡有無代償？有無代償？完全代償，還是部分代償？完全代償，還是部分代償？v結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷結(jié)

9、合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷.21判斷血氣分析的結(jié)果是否可信vHenderson-Hasselbalch公式公式 H+=24* PaCO2/HCO3- v將將pH值換算成值換算成H+由于由于pH是是H+的負對數(shù)，兩者呈負相關(guān)，當?shù)呢搶?shù)，兩者呈負相關(guān)，當pH在在范圍范圍內(nèi)，兩者近似于直線關(guān)系，即內(nèi)，兩者近似于直線關(guān)系，即pH每升降單位每升降單位H+則降增則降增1nmol/L如較正常升高，則如較正常升高，則H+應(yīng)較正常應(yīng)較正常40nmmol/L降低降低8nmol/L，即即H+應(yīng)為應(yīng)為32nmmol/L。 v將將H+、HCO3-、 PaCO2代入代入Henderson-Hasselbalch公式，若等

10、式成立則說明血氣分析檢公式，若等式成立則說明血氣分析檢查結(jié)果正確可信。查結(jié)果正確可信。.22表 H+和PH換算法PH值值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 實際實際H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20估計估計H+ 1.25 0.8 “0.8/1.25”法法 153 122 98 78 63 50 40 32 26 20有限的關(guān)系有限的關(guān)系 70 60 50 40 30HH+ +=24=24 PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3- - .23結(jié)果可靠性分析結(jié)果可靠性分析v24* PaCO2/H

11、CO3- v H+=30v等式成立等式成立結(jié)果可靠結(jié)果可靠.24v看看pH ：原發(fā)失衡決定：原發(fā)失衡決定pH值偏向值偏向v pH正常：可能確實正常或代償性改變。正常：可能確實正?；虼鷥斝愿淖?。v pH 7.4， 提示原發(fā)失衡可能為堿中毒提示原發(fā)失衡可能為堿中毒v pH 7.45，失代償性堿中毒，失代償性堿中毒v pH代償變化代償變化vHCO3- 、PaCO2任何一方的原發(fā)性變化所產(chǎn)任何一方的原發(fā)性變化所產(chǎn)生的另一方繼發(fā)性代償，其原發(fā)性因素變化生的另一方繼發(fā)性代償，其原發(fā)性因素變化程度必大于繼發(fā)性代償因素的程度。程度必大于繼發(fā)性代償因素的程度。v根據(jù)原發(fā)失衡的變化根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律可

12、得出如代償變化規(guī)律可得出如下推論：下推論：v推論推論3：原發(fā)失衡的變化決定：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向偏向.29例1：血氣 pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mmol/L。請判斷原發(fā)失衡因素v分析：分析：PaCO240 mmHg（30mmHg）提示）提示可能為呼吸性堿中毒；而可能為呼吸性堿中毒；而HCO3- 24 mmol/L（15 mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)根據(jù)原發(fā)失衡的變化原發(fā)失衡的變化代償變化代償變化規(guī)律所決定的規(guī)律所決定的原發(fā)失衡變化決定原發(fā)失衡變化決定pH偏向偏向的推論，的推論，pH7.4（7.32偏酸），故代謝性酸

13、中毒是原發(fā)失衡，偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而而PaCO2的降低為繼發(fā)性代償。的降低為繼發(fā)性代償。.30例2：血氣 pH 7.45， PaCO2 48mmHg，HCO3- 32mmol/L。請判斷原發(fā)失衡因素v分析：分析：PaCO240 mmHg（48mmHg）提示可能為）提示可能為呼吸性酸中毒；而呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（32mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化原發(fā)失衡的變化代償變化代償變化規(guī)律所決定的規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定原發(fā)失衡的變化決定pH偏向偏向推論，推論，pH7.4（7.45偏堿），故代謝性堿中毒是

14、原偏堿），故代謝性堿中毒是原發(fā)失衡，而發(fā)失衡，而PaCO2的升高為繼發(fā)性代償。的升高為繼發(fā)性代償。.31例3：血氣 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。請判斷原發(fā)失衡因素v分析：分析：PaCO240 mmHg（29mmHg）提示可能為）提示可能為呼吸性堿中毒；而呼吸性堿中毒；而HCO3- 24 mmol/L（19mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律代償變化規(guī)律所決定的所決定的原發(fā)失衡的變化決定原發(fā)失衡的變化決定pH偏向偏向推論，推論，pH7.4（7.42偏堿），故呼吸堿中毒是原發(fā)偏堿

15、），故呼吸堿中毒是原發(fā)失衡，而失衡，而HCO3-的降低為繼發(fā)性代償。的降低為繼發(fā)性代償。 .32例4：血氣 pH 7.35， PaCO2 60mmHg，HCO3- 32mMol/L。請判斷原發(fā)失衡因素v分析：分析：PaCO240 mmHg（60mmHg）提示可能為）提示可能為呼吸性酸中毒；而呼吸性酸中毒；而HCO3- 24 mmol/L（32mmol/L）提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)提示可能為代謝性堿中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化原發(fā)失衡的變化代償變化代償變化規(guī)律所決定的規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定原發(fā)失衡的變化決定pH偏向偏向推論，推論，pH7.4（7.35偏堿），故呼吸性酸中毒是原偏堿），故呼

16、吸性酸中毒是原發(fā)失衡，而發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。的升高為繼發(fā)性代償。.33代償公式單純性酸堿紊亂代償預(yù)計公式代償公式單純性酸堿紊亂代償預(yù)計公式 原發(fā)失衡原發(fā)失衡 原發(fā)改變原發(fā)改變 代償反應(yīng)代償反應(yīng) 預(yù)計代償公式預(yù)計代償公式 代償時限代償時限 代償極限代償極限呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3 急性急性HCO3=PaCO2* 數(shù)數(shù)min 30mmol/L 慢性慢性HCO3=PaCO2 * 0.43 35d 45mmol/L 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 PaCO2 HCO3 急性急性HCO3=PaCO2 * 數(shù)數(shù)min 18mmol/L 慢性慢性HCO3=PaCO2 *

17、0.52.5 35d 12-15mmol/L 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*1.5+82 1224h 10mmHg PaCO2= HCO32 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*0.75 1224h 55mmHg .34 例1.膿毒癥并發(fā)感染性休克患者的血氣指標為：膿毒癥并發(fā)感染性休克患者的血氣指標為：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 16mmHg, HCO3-10mmol/L。v原發(fā)因素為代謝性酸中毒原發(fā)因素為代謝性酸中毒v預(yù)計預(yù)計PaCO2= HCO3-*1.5+82=232v實測實測PaCO

18、2 55mmHg vPaCO2= HCO3*0.75 =15.45v預(yù)計預(yù)計PaCO2=55.45實測實測PaCO2 v 診斷：代堿合并呼酸診斷：代堿合并呼酸.36 例3.過度換氣過度換氣8天者，不能進食，每日輸葡萄糖和鹽天者，不能進食，每日輸葡萄糖和鹽水，血氣為：水，血氣為：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。v 原發(fā)因素：呼吸性堿中毒原發(fā)因素：呼吸性堿中毒 v按慢性按慢性 HCO3=PaCO2v預(yù)計預(yù)計HCO3=（11.5-16.5）mmHg v 預(yù)計預(yù)計HCO34mmol/L死亡率死亡率80%.38氧合指數(shù)氧合指數(shù)PaO2/FiO2 *100%正常值

19、為正常值為400-500反映機體的氧合情況反映機體的氧合情況急性肺損傷急性肺損傷v200 PaO2/FiO2 300急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征vPaO2/FiO2 200.39治療原則治療原則.40呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒v凡因呼吸功能障礙致肺泡換氣減少，凡因呼吸功能障礙致肺泡換氣減少，PCO2增增高，血中高，血中H2CO3濃度上升，濃度上升，PH下降均可發(fā)生下降均可發(fā)生呼吸中樞麻痹或受抑制引起換氣不足呼吸中樞麻痹或受抑制引起換氣不足呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹急性氣管、支氣管阻塞急性氣管、支氣管阻塞急性廣泛性肺組織病變急性廣泛性肺組織病變急性胸膜病變急性胸膜病變慢性肺病、支氣管病、胸廓病變慢性肺病、支氣管病、胸廓病變.41呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒v處理原則處理原則 保持氣道通暢保持氣道通暢v 原發(fā)病的治療原發(fā)病的治療(解痙、平喘、抗炎、化痰、補液解痙、平喘、抗炎、化痰、補液)v 吸痰、插管吸痰、插管 改善肺泡通氣改善肺泡