急性上消化道出血

1、急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指食管、胃、十二指腸、膽管和胰管腸、膽管和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性非靜脈曲張性出血出血和和靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血兩類。兩類。臨床工作中大多數(shù)（）急性上消化道出血是非靜脈曲張臨床工作中大多數(shù)（）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，其中最常見的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍（性出血，其中最常見的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍（）、胃十二指腸糜爛（）、糜爛性食管炎（）、胃十二指腸糜爛（）、糜爛性食管

2、炎（）、賁門黏膜撕裂（）、動靜脈畸形移植動靜脈內(nèi)瘺）、賁門黏膜撕裂（）、動靜脈畸形移植動靜脈內(nèi)瘺（）（），其他原因有病變、上消化（）（），其他原因有病變、上消化道惡性腫瘤等道惡性腫瘤等 。1一般性急性上消化道出血2危險(xiǎn)性急性上消化道出血急性上消化道出血的分類 1急性消化性潰瘍出血2食管胃底靜脈曲張出血（）3惡性腫瘤出血合并凝血功能障礙的出血常見病因 慢性肝病出血45急性上消化道出血診治流程1大量嘔血與黑便2失血性周圍循壞衰竭癥狀3氮質(zhì)血癥發(fā)熱臨床表現(xiàn) 血象變化45一般性急性上消化道出血出血量少，生命體征平穩(wěn)，預(yù)后良好。其治療原則是密出血量少，生命體征平穩(wěn)，預(yù)后良好。其治療原則是密切觀察病情變化

3、，給予抑酸、止血等對癥處理，擇期進(jìn)切觀察病情變化，給予抑酸、止血等對癥處理，擇期進(jìn)行病因診斷和治療行病因診斷和治療危險(xiǎn)性急性上消化道出血在內(nèi)上消化道大量出血致血流動力學(xué)紊亂、器官功能障礙。在內(nèi)上消化道大量出血致血流動力學(xué)紊亂、器官功能障礙。這類危險(xiǎn)性出血臨床占有的比例為。這類危險(xiǎn)性出血臨床占有的比例為。臨床上常見的危險(xiǎn)性上消化道出血多為累及較大血管的出血，包括嚴(yán)重的臨床上常見的危險(xiǎn)性上消化道出血多為累及較大血管的出血，包括嚴(yán)重的消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血（）和侵蝕大血管消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血（）和侵蝕大血管的惡性腫瘤出血，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病出血后對低血紅蛋白耐受差的患

4、者。此外，的惡性腫瘤出血，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病出血后對低血紅蛋白耐受差的患者。此外，還見于并發(fā)慢性肝病及抗凝藥物應(yīng)用等其他原因所致凝血功能障礙的患者。還見于并發(fā)慢性肝病及抗凝藥物應(yīng)用等其他原因所致凝血功能障礙的患者。凝血功能障礙（）是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡凝血功能障礙（）是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。1緊急評估2意識判斷3氣道評估呼吸評估急診臨床處置 血流動力學(xué)狀態(tài)45緊急處置對緊急評估中發(fā)現(xiàn)意識障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)采取對緊急評估中發(fā)現(xiàn)意識障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)采取“”，即：吸氧，即：吸氧（，）、監(jiān)護(hù)（，）和建立靜脈通路（，）、監(jiān)護(hù)（

5、，）和建立靜脈通路（，）的處理，）的處理 。心電圖、血壓、血氧飽。心電圖、血壓、血氧飽 和度持續(xù)監(jiān)測可以幫助判斷患和度持續(xù)監(jiān)測可以幫助判斷患者的循環(huán)狀況。對嚴(yán)重出血的患者，應(yīng)當(dāng)開放兩條甚至兩條以上的通暢的者的循環(huán)狀況。對嚴(yán)重出血的患者，應(yīng)當(dāng)開放兩條甚至兩條以上的通暢的靜脈通路靜脈通路，必，必要時(shí)采用中心靜脈穿剌置管，并積極配血，開始液體復(fù)蘇。意識障礙、排尿困難及所有要時(shí)采用中心靜脈穿剌置管，并積極配血，開始液體復(fù)蘇。意識障礙、排尿困難及所有休克患者均需留置尿管，記錄每小時(shí)尿量。所有急性上消化道大出血患者均需絕對臥床，休克患者均需留置尿管，記錄每小時(shí)尿量。所有急性上消化道大出血患者均需絕對臥床，

6、意識障礙的患者要將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸。意識清楚、能夠配合的患者可留置胃意識障礙的患者要將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸。意識清楚、能夠配合的患者可留置胃管并沖洗，對判斷活動性出血有幫助，但對肝硬化、及配合度差的患者下胃管管并沖洗，對判斷活動性出血有幫助，但對肝硬化、及配合度差的患者下胃管時(shí)應(yīng)慎重，避免操作加重出血時(shí)應(yīng)慎重，避免操作加重出血。的治的治 療療 ：限制性液體復(fù)蘇策略；血紅蛋白：限制性液體復(fù)蘇策略；血紅蛋白 是輸注濃縮紅細(xì)是輸注濃縮紅細(xì)胞的閾值，但要結(jié)合患者的合并癥、年齡、血流動力學(xué)情況和出血情況；患胞的閾值，但要結(jié)合患者的合并癥、年齡、血流動力學(xué)情況和出血情況；患者應(yīng)用血管活性藥物，

7、推薦使用抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑、受體拮抗劑）、生長抑者應(yīng)用血管活性藥物，推薦使用抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑、受體拮抗劑）、生長抑素聯(lián)合治療；入院后盡早進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡（內(nèi)）檢查；對治療失敗的素聯(lián)合治療；入院后盡早進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡（內(nèi)）檢查；對治療失敗的高?；颊撸煽紤]盡早行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)（）或使用自膨高?；颊?，可考慮盡早行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)（）或使用自膨式支架；預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物式支架；預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物1容量復(fù)蘇2輸血3限制性液體復(fù)蘇血容量充足的判定及輸血目標(biāo)緊急處置 血管活性藥物的使用451病史2全面查體3實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查病情嚴(yán)重程度的評估二次評估 是否存

8、在活動性出血的評估451急診對上消化道出血的診治要點(diǎn)2基礎(chǔ)治療3藥物治療三腔二囊管壓迫止血急診臨床治療 急診內(nèi)鏡止血治療45介入治療外科手術(shù)治療67藥物治療 抑酸藥物：臨床常用質(zhì)子泵抑制劑和 受體拮抗劑抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)的值 止凝血治療：對凝血功能障礙患者，目前的治療觀點(diǎn) ：輸注新鮮冰凍血漿；首先給予氨甲環(huán)酸補(bǔ)充纖維蛋白原；血栓彈力圖監(jiān)測引導(dǎo)下的成分輸血。 生長抑素及其類似物：生長抑素是由多個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一。 抗菌藥物：肝硬化急性靜脈曲張破裂出

9、血者活動性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率。 血管升壓素及其類似物：包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素等。靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，它可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等）。1再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評估2器官功能障礙評估3轉(zhuǎn)?？撇》恐委熢l(fā)病或隨訪三次評估 1心 血 管 功 能 障 礙 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 收 縮 壓 ； 平 均 動 脈 壓 （ ） ； 發(fā) 生 休 克 、 室 性 心 動 過 速 或 室 性 纖 顫 等 。 符 合 以

10、 上 三 項(xiàng) 中 的 一 項(xiàng) 即 可 診 斷 心 律 失 常 、心 肌 梗 死 。2呼吸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 氧合指數(shù)（）即可診斷3中 樞 神 經(jīng) 功 能 障 礙 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 意 識 出 現(xiàn) 淡 漠 或 躁 動 、 嗜 睡 、 淺 昏 迷 、 深 昏 迷 ； 格 拉 斯 哥 昏迷 評 分 （ ） 分 。 具 備 上 述 兩 項(xiàng) 中 的 一 項(xiàng) 即 可 診 斷凝 血 系 統(tǒng) 功 能 障 礙 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 血 小 板 計(jì) 數(shù) （ ） ； 凝 血 時(shí) 間（ ） 、 活 化 部 分 凝 血 酶 原 時(shí) 間 （ ） 、 凝 血 酶 時(shí) 間 （ ） 延 長 或 縮 短 ， 試 驗(yàn)陽 性 。 具 備 上 述 兩 項(xiàng) 中 的 一 項(xiàng) 即 可 診 斷器官功能障礙評估 -多器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)肝 臟 系 統(tǒng) 功 能 障 礙 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 總 膽 紅 素 （ ） ； 血 白 蛋 白 （ ） 。 具 備 上 述 兩 項(xiàng) 中 的 一 項(xiàng) 即 可 診 斷45腎 臟 系 統(tǒng) 功 能 障 礙 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 血 肌 酐